西維來司他鈉對(duì)老年輕度阻塞性通氣功能障礙患者胸腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

摘 要 目的：探討西維來司他鈉對(duì)老年輕度阻塞性通氣功能障礙患者胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法：選取擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年患者180例，隨機(jī)分成西維來司他鈉組（S組）和烏司他丁組（U組），每組90例。S組靜脈泵注西維來司他鈉，U組靜脈泵注烏司他丁。比較兩組至出院前的術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生情況，麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0）、切皮時(shí)（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)后24 h（T3）及72 h（T4）時(shí)的肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aDO2）、肺泡氧合指數(shù)（OI）和呼吸指數(shù)（RI）；術(shù)前和術(shù)后2 d時(shí)的第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%）和FEV1/FVC；術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、麻醉后恢復(fù)室（PACU）入住時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果：S組PACU停留時(shí)間短于U組；低氧血癥、新出現(xiàn)肺部啰音和支氣管痙攣發(fā)生率均低于U組；T1～4時(shí)，PA-aDO2和RI水平低于U組，OI水平高于U組；FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平高于U組（P<0.05）。結(jié)論：西維來司他鈉對(duì)老年輕度肺功能障礙患者行胸腔鏡手術(shù)時(shí)具有一定的肺保護(hù)作用，可降低PPCs的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 西維來司他鈉 肺臟 術(shù)后肺部并發(fā)癥 胸外科手術(shù) 老年患者

中圖分類號(hào)：R979.9； R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）11-0061-06

引用本文 李新寧， 鐘巍. 西維來司他鈉對(duì)老年輕度阻塞性通氣功能障礙患者胸腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（11）： 61-66.

基金項(xiàng)目：2020年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（LHGJ20200216）

Protective effect of sivelestat sodium on pulmonary complications after thoracoscopic surgery in elderly patients with mild obstructive ventilatory dysfunction

LI Xinning， ZHONG Wei

[Department of Anesthesiology， He’nan Chest Hospital （Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University）， Zhengzhou 450008， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the protective effect of sivelestat sodium on pulmonary complications after thoracoscopic surgery in elderly patients with mild obstructive ventilation dysfunction. Methods： One hundred and eighty elderly patients who underwent elective thoracoscopic radical resection of lung cancer were randomly divided into a sivelestat sodium group （group S） and a ulinastatin group （group U） with 90 cases each. Group S and U were intravenously pumped with sivelestat sodium and ulinastatin， respectively. The occurrence of postoperative pulmonary complications （PPCs） before discharge， the alveolar-arterial oxygen partial pressure difference （PA-aDO2）， alveolar oxygenation index （OI） and respiratory index （RI） at 10 min before anesthesia induction （T0）， skin incision time （T1）， immediate time after surgery （T2）， postoperative 24 hours （T3） and 72 hours （T4）， and forced expiratory volume in one second as a percentage of predicted value （FEV1%）， forced vital capacity as a percentage of predicted value （FVC%） and FEV1/FVC before operation and on postoperative 2 d； and the time for postoperative endotracheal tube extubation and stay at post-anesthesia care unit （PACU） and postoperative hospital stay were compared between two groups. Results： The PACU stay was shorter， the incidence of hypoxemia， new pulmonary rales and bronchospasm and the levels of PA-aDO2 and RI at T1-4 were lower， and the levels of OI at T1-4， FEV1%， FVC%， and FEV1/FVC were higher in the group S than the group U （P<0.05）. Conclusion： Sivelestat sodium has a certain lung protection effect on elderly patients with mild pulmonary dysfunction during thoracoscopic surgery and can reduce the occurrence of PPCs.

KEY WORDS sivelestat sodium； lung； postoperatve pulmonary complications； thoracic surgery； elderly patients

隨著人口老齡化的不斷加劇，越來越多的合并輕度肺功能障礙老年患者接受了胸腔鏡手術(shù)。老年患者的胸壁肌肉中肌纖維成分顯著減少，肌肉收縮力明顯下降；肺部細(xì)小氣道壁彈性降低，導(dǎo)致管腔萎縮，形成肺氣腫，從而引起肺功能發(fā)生障礙；術(shù)中單肺通氣（onelung ventilation， OLV）打破了生理性呼吸功能，易引發(fā)低氧血癥，更易加劇肺組織損傷；手術(shù)本身會(huì)引起炎癥、疼痛和膈肌功能障礙[1]。且此類患者術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperatve pulmonary complications， PPCs）很常見，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、圍手術(shù)期死亡率和長(zhǎng)期生存率降低。據(jù)報(bào)道，胸外科手術(shù)患者PPCs發(fā)生率為30%～50%[2]。因此，老年患者伴有輕度肺功能障礙時(shí)需要在圍術(shù)期重視肺保護(hù)。西維來司他鈉是一種選擇性中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，可抑制全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）后的急性肺損傷（acute lung injury， ALI）[3]。據(jù)報(bào)道，西維來司他鈉還可顯著改善感染性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）患者的氧合，降低機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）住院時(shí)長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用[4]。本研究探討西維來司他鈉對(duì)老年輕度阻塞性通氣功能障礙患者胸腔鏡手術(shù)時(shí)PPCs的影響，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年11月于本院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年患者180例。隨機(jī)數(shù)字表生成的隨機(jī)分配序列（1∶1）分為西維來司他鈉組（S組）和烏司他丁組（U組），各90例。U組和S組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、性別比例、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）和吸煙史、飲酒史、術(shù)前血?dú)夥治鼋Y(jié)果、術(shù)前肺功能、基礎(chǔ)SpO2、腫瘤類型、病灶位置及大小、TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡66～80歲；②BMI為19.0～24.9 kg/m2；③ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④術(shù)前肺功能檢查提示有輕度阻塞性通氣功能障礙[FEV1百分比（FEV1%）<80%，F(xiàn)EV1/FVC<預(yù)計(jì)值的50%～70%]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高度房室傳導(dǎo)阻滯者；②近期有急性感染史者；③近期使用糖皮質(zhì)激素治療史者；④肝腎功能明顯異常者；⑤對(duì)西維來司他鈉過敏者；⑥糖尿病、甲亢未得到有效控制者；⑦患免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑧有心臟手術(shù)史者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后入住ICU；②術(shù)后再次手術(shù)或再次氣管內(nèi)插管。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2），靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜。麻醉前穿刺橈動(dòng)脈并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，待腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index， BIS）降至40左右時(shí)靜脈推注羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，行可視下雙腔支氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度為50%～80%，雙肺通氣時(shí)潮氣量為8 mL/kg，OLV時(shí)潮氣量為6 mL/kg，呼吸頻率為10～15次/min，呼氣末正壓通氣為5 cmH2O，吸呼比=1∶2，術(shù)中將呼氣末二氧化碳分壓保持在26～32 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）和羅庫溴銨0.3～0.6 mg/（kg·h）。術(shù)中維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止泵入羅庫溴銨。術(shù)畢時(shí)靜脈推注舒更葡糖鈉注射液2 mg/kg。氣管導(dǎo)管拔除后送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesia care unit， PACU）。術(shù)后給予經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛。

1.3.2 藥物干預(yù)

S組患者于麻醉前10 min經(jīng)靜脈以0.2 mg/（kg·h）的速率泵注西維來司他鈉注射液直至術(shù)畢。U組患者于麻醉前10 min以20 000 U/kg的劑量經(jīng)靜脈泵注烏司他丁直至術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PPCs發(fā)生情況

PPCs定義現(xiàn)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括高碳酸血癥、低氧血癥、呼吸道感染、新出現(xiàn)肺部啰音、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎等。利用PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估：①持續(xù)發(fā)熱>24 h（體溫≥38 ℃），或白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count， WBC）≥11×109/L；②有下列癥狀之一：持續(xù)性呼吸急促>24 h（呼吸頻率≥25次/min），或咳嗽伴痰量增多且有顏色變化，心源性因素除外；③新發(fā)的肺部體征（肺部啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音），或持續(xù)性低氧血癥>24 h（SpO2≤92%），心源性因素除外；④胸片示新發(fā)的浸潤(rùn)、實(shí)變或肺不張，或痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)陽性致病菌。若存在上述條件①+②+③或①+④、或②+④、或③+④的情況時(shí)，均診斷為PPCs。另外，術(shù)后24 h內(nèi)未拔除氣管導(dǎo)管（心源性因素除外），或呼吸內(nèi)科醫(yī)生確診的肺不張、肺炎等均診斷為PPCs。

1.4.2 肺換氣功能和彌散功能的測(cè)定

1.4.3 圍術(shù)期肺功能的測(cè)定

測(cè)定患者術(shù)前和術(shù)后2 d時(shí)的FEV1、FVC和FEV1/ FVC。分別計(jì)算實(shí)測(cè)數(shù)值和預(yù)測(cè)數(shù)值的比值，即FEV1%和FVC百分比（FVC%）。每項(xiàng)重復(fù)測(cè)定3次，取其最大值為最終數(shù)值。輕度阻塞性通氣功能障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：FEV1%<80%，F(xiàn)EV1/FVC<預(yù)計(jì)值的50%～70%。

1.4.4 臨床預(yù)后指標(biāo)

記錄患者術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、PACU入住時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期一般情況比較

兩組間OLV時(shí)間、雙肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉總時(shí)間、失血量及液體入量比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；S組PACU停留時(shí)間短于U組（表2， P<0.05）。

2.2 PPCs發(fā)生率比較

術(shù)后至出院前，S組低氧血癥、新出現(xiàn)肺部啰音和支氣管痙攣發(fā)生率均低于U組（表3，P<0.05）。

2.3 不同時(shí)點(diǎn)PA-aDO2、RI和OI比較

與T0時(shí)比較，T1～4時(shí)兩組PA-aDO2和RI水平升高，T1時(shí)兩組OI水平升高，T2～4時(shí)兩組OI水平降低（P<0.05）。T1～4時(shí)，S組PA-aDO2和RI水平低于U組，OI水平高于U組（表4，P<0.05）。

2.4 圍術(shù)期肺功能比較

術(shù)后2 d，兩組FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平均低于術(shù)前，且S組FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平高于U組（表5，P<0.05）。

3 討論

肺癌根治術(shù)中，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列的異常改變，如肺內(nèi)分流加重、低氧血癥及組織缺氧等[8]。這些情況進(jìn)一步觸發(fā)各種細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)全身炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)肺臟的損害[9]。因此，術(shù)前合并有輕度阻塞性通氣功能障礙的老年患者行肺癌根治術(shù)時(shí)易發(fā)生PPCs。

烏司他丁是一種常用的蛋白酶抑制劑，可產(chǎn)生較好的肺保護(hù)作用[10]。與西維來司他鈉相比，烏司他丁的藥理作用機(jī)制不同，故可用作對(duì)照組來評(píng)估西維來司他鈉的療效和安全性。因此，為了保證術(shù)前合并有輕度阻塞性通氣功能障礙患者圍術(shù)期的安全，設(shè)置烏司他丁為陽性對(duì)照藥物。西維來司他鈉是一種選擇性的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，可減少肺中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肺氧化應(yīng)激，最終恢復(fù)肺屏障功能[11]，故具有肺保護(hù)作用。

PA-aDO2是反映早期肺換氣功能的指標(biāo)，其值升高提示肺內(nèi)分流或彌散功能異常[12]；RI是評(píng)估肺彌散功能的指標(biāo)，其值越高，提示肺彌散功能越差，ALI越嚴(yán)重[13]；OI是反映肺氧合功能的主要指標(biāo)，其值<300 mmHg時(shí)則提示發(fā)生ALI[14]。本研究結(jié)果顯示，S組PA-aDO2和RI水平低于U組，OI水平高于U組，表明西維來司他鈉在此類手術(shù)患者中發(fā)揮了肺保護(hù)的作用。FEV1/FVC可反映同時(shí)存在的氣道阻塞性障礙，且與氣道阻塞的嚴(yán)重程度直接相關(guān)[15]。在本研究結(jié)果中，術(shù)后2 d，U組FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平均較術(shù)前升高，提示西維來司他鈉可改善患者術(shù)后的肺功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，西維來司他鈉可縮短輕度阻塞性通氣功能障礙老年患者胸腔鏡手術(shù)后的PACU停留時(shí)間，有益于患者術(shù)后早期康復(fù)。此外，在受試患者中未觀察到藥物相關(guān)不良反應(yīng)，表明西維來司他鈉也適用于老年人群。兩組其余PPCs發(fā)生率均無顯著差異，這可能與樣本量小、療效終點(diǎn)短等有關(guān)，需要進(jìn)行更大樣本量、多中心研究去驗(yàn)證。

本研究存在一定的不足。第一，本研究為單中心研究；第二，樣本量小；第三，臨床實(shí)踐中可能還有其他因素未在本研究中進(jìn)行分析，這些因素也可能影響輕度阻塞性通氣功能障礙老年患肺癌根治術(shù)時(shí)的肺功能，尚待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

綜上，西維來司他鈉對(duì)行胸腔鏡手術(shù)的輕度肺功能障礙老年患者具有一定的肺保護(hù)作用，可以降低PPCs發(fā)生。

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