跨省異地就醫(yī)結(jié)算中的問題及建議

【摘要】隨著跨省異地就醫(yī)規(guī)模快速擴大，醫(yī)保基金監(jiān)管的風險和責任也越來越大。本文結(jié)合跨省異地就醫(yī)的現(xiàn)狀，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題，提出了改革的建議，為實現(xiàn)醫(yī)保基金的平穩(wěn)持續(xù)運行增值保值提供參考。

【關(guān)鍵詞】跨省異地就醫(yī)；結(jié)算；建議

隨著我國經(jīng)濟建設(shè)與城鎮(zhèn)化建設(shè)的快速發(fā)展，人口流動趨于常態(tài)化，導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)規(guī)模快速擴大，為參保人提供便利，保障參保人利益的同時，也給結(jié)算和監(jiān)管工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，分析探討跨省異地就醫(yī)現(xiàn)狀及結(jié)算中工作存在的問題，以及針對問題的意見建議，對規(guī)范跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，促進業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展意義重大。

一、跨省異地就醫(yī)概述及現(xiàn)狀

1.概述

跨省異地就醫(yī)是指全省參加基本醫(yī)療保險人員在省外地區(qū)的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。主要是指跨省異地就醫(yī)流出。

2.現(xiàn)狀

近年來全國跨省異地就醫(yī)規(guī)模快速擴大，千萬患者從中獲益。跨省異地就醫(yī)的特點有：就醫(yī)地主要為大城市和三級醫(yī)院；就醫(yī)人群以中老年人為主；次均費用高于本地；違規(guī)行為與本地基本一致，項目范圍存在差異；零星報銷存在手續(xù)復(fù)雜，結(jié)算周期長。隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體量不斷增長，基金監(jiān)管的風險和責任也越來越大。目前，各地醫(yī)保部門積極響應(yīng)國家跨省異地就醫(yī)監(jiān)管要求，及時調(diào)整工作思路，將跨省異地就醫(yī)納入本地醫(yī)保監(jiān)管范圍，取得一定成效。但從跨省異地就醫(yī)結(jié)算全鏈條、全方位分析，現(xiàn)階段跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作仍存在一些問題，規(guī)范跨省異地就醫(yī)相關(guān)工作非常緊迫。

二、跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的問題

1.醫(yī)保政策宣傳不足

醫(yī)保政策專業(yè)性與群眾理解通俗性存在矛盾，當前醫(yī)保政策宣傳以書面解讀為主，專業(yè)術(shù)語多，讓老百姓一聽就懂的“大白話”偏少，群眾不理解、聽不懂，或是不認可、記不住，導(dǎo)致大部分參保群眾難以直接理解。醫(yī)保部門成立時間不長，工作任務(wù)繁重，編制、人手有限，有較高輿論宣傳素養(yǎng)的專業(yè)人才匱乏，宣傳力量薄弱，信息發(fā)布與應(yīng)急處理機制尚不健全，這也在相當程度上制約了醫(yī)保宣傳工作的深入推進。

2.結(jié)算平臺不夠完善

跨省異地就醫(yī)結(jié)算流程長，涉及結(jié)算主體較多，每一筆結(jié)算都涉及參保地和就醫(yī)地的多次交互，任何一個網(wǎng)絡(luò)卡頓等異常故障都將無法正常結(jié)算。醫(yī)保信息平臺中海量、多樣的數(shù)據(jù)是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的核心資源，但目前我們數(shù)據(jù)基礎(chǔ)情況并不理想。標準化和信息化建設(shè)還有待加強，標準化和信息化建設(shè)是醫(yī)療保障的一項基礎(chǔ)工作，既要發(fā)揮信息化在醫(yī)保中的引領(lǐng)和支撐作用，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段打擊民之所惡、回應(yīng)民之所盼；又要高度重視醫(yī)保標準化工作，為信息化建設(shè)打開新局面，向“全國一盤棋”方向邁進。

3.門診慢性病直接結(jié)算率低

跨省流出異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算率較低，超過15%結(jié)算人次仍依靠零星報銷結(jié)算。目前僅有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異等5種門診慢特病開通跨省直接結(jié)算。開通跨省直接結(jié)算的慢病種類較少，導(dǎo)致門診慢特病零星報銷結(jié)算率相對較高。

4.零星報銷經(jīng)辦手續(xù)多、墊付費用高

跨省異地就醫(yī)未直接結(jié)算的，參保人需要墊付異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，回參保地零星報銷醫(yī)療費用。對于參保人來說，零星報銷的經(jīng)辦手續(xù)多，且跨省異地就醫(yī)普遍墊付費用較高，這給參保人帶來一定的麻煩。事關(guān)參保群眾切身利益，應(yīng)堅持便民利民、高效便捷、公開透明，規(guī)范統(tǒng)一手工報銷辦理層級、流程和時限，持續(xù)優(yōu)化提升服務(wù)水平，實現(xiàn)參保人員辦理手工報銷即來即轉(zhuǎn)、快審快辦，同時提高業(yè)務(wù)審核時限，提升參保人零星報銷體驗感。

5.跨省異地就醫(yī)的監(jiān)管難度較大

目前，異地就醫(yī)沒有統(tǒng)一的針對參保地、參保患者、異地醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)、監(jiān)管和制約機制，監(jiān)管難度大。一是制度不全“有盲區(qū)”。數(shù)據(jù)壁壘依然存在；跨區(qū)域聯(lián)合執(zhí)法制度缺失；懲處力度不夠大。二是動力不足“不想管”。就醫(yī)地“事不關(guān)己”；社會監(jiān)督意愿不強。三是能力不夠“管不了”。參保地“鞭長莫及”；執(zhí)法力量“捉襟見肘”。四是取證困難“不易管”。過度醫(yī)療難以界定；聯(lián)合騙保手段隱蔽難監(jiān)管。

三、異地就醫(yī)管理的對策和建議

1.加強跨省異地就醫(yī)政策宣傳

為推動異地就醫(yī)直接結(jié)算工作落實落地，進一步提高參保居民對異地就醫(yī)政策和辦理流程的知曉度，解決參保人員異地就醫(yī)的后顧之憂，減少參保人員“跑腿次數(shù)”，應(yīng)開展全方位、多層次、多形式的主題宣傳活動，與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦開展聯(lián)合宣傳活動，攜手共筑醫(yī)保跨省異地就醫(yī)政策宣傳網(wǎng)，形成深厚的宣傳氛圍，最大程度讓群眾知曉異地就醫(yī)政策，最大限度減少參保人就醫(yī)費用墊支、跑腿的負擔，真正實現(xiàn)異地就診有“醫(yī)”靠。

2.加快信息化建設(shè)

習近平總書記指出，“大數(shù)據(jù)在保障和改善民生方面大有作為”“要深入推進信息惠民，著力解決優(yōu)質(zhì)民生服務(wù)供給不足、分布不均、可及性不夠等問題”，國家醫(yī)保局黃華波副局長在全國醫(yī)保信息化標準化工作培訓班上提出“加快信息化標準化創(chuàng)新應(yīng)用，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”。省醫(yī)保局黨組高度重視信息化標準化工作，蔡曉季局長在全省醫(yī)保信息化標準化工作通報上作出批示，要求我們“緊盯全省醫(yī)保信息系統(tǒng)在開發(fā)、建設(shè)、運用中的短板弱項，進一步加大工作力度，打通信息壁壘，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，拓展應(yīng)用場景，提升運用質(zhì)效，為醫(yī)保工作提供高質(zhì)量信息化支持”，加強參保地的醫(yī)保機構(gòu)和就醫(yī)地的醫(yī)療機構(gòu)之間便捷的實現(xiàn)信息共享，使各個地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加健全，提升結(jié)算效率。

3.進一步加強跨省異地就醫(yī)門診慢特病管理

由于各省門診慢特病病種目錄、疾病診斷標準、報銷范圍不同，導(dǎo)致參保人除了高血壓、糖尿病等5個門診慢特病外，在跨省異地就醫(yī)時無法便捷地享受其他慢特病的直接結(jié)算。建議在國家層面進行細化：一是在5個門診慢特病跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，視情擴大門診慢特病直接結(jié)算病種范圍，以更高標準推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，切實提升群眾對異地就醫(yī)服務(wù)的獲得感和滿意度。二是對門診慢特病病種名稱、對應(yīng)的疾病和編碼、報銷范圍進行統(tǒng)一規(guī)范。三是全面落實醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，規(guī)定就醫(yī)地須準確上傳疾病診斷和費用明細，同時要求參保地做好門診慢特病待遇配置，打通異地就醫(yī)結(jié)算“最后一公里”。

4.推動癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)

從我省參保人跨省流出住院前十大病種數(shù)來看，腫瘤類疾病占據(jù)病種數(shù)最多。因此可針對我省群眾看病負擔較重，跨省就診人次較多的腫瘤類的疾病，通過建設(shè)分中心、分支機構(gòu)等方式，建設(shè)癌癥區(qū)域醫(yī)療中心，提升省內(nèi)相應(yīng)重大疾病的醫(yī)療服務(wù)保障水平。盡可能減少看病群眾跨省異地就醫(yī)的情況，從而進一步為參保人就醫(yī)提供便利，逐步做到“大病不出省”，切實減輕參保人就醫(yī)購藥負擔。

5.加強就醫(yī)地管理

目前跨省異地就醫(yī)采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的管理模式，參保地醫(yī)保部門與就醫(yī)地醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)之間缺乏統(tǒng)籌聯(lián)動和有效監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門在日常檢查、專項監(jiān)管等工作中也容易存在一定的空白，同時，對于檢查中追回的醫(yī)保基金全部返回到參保地，對就醫(yī)地而言，開展異地就醫(yī)監(jiān)管需要增加監(jiān)管成本同時又缺乏異地就醫(yī)監(jiān)管激勵機制，從而導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)就醫(yī)地監(jiān)管可能存在動力不足。建議在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和醫(yī)保基金監(jiān)管等方面提供與本地參保人相同的經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理。同時，建立健全就醫(yī)地考核及激勵機制，激發(fā)監(jiān)管動力，對就醫(yī)地進行跨省異地就醫(yī)監(jiān)管而增加的監(jiān)管成本予以一定的補償。

四、結(jié)束語

綜上，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建成和全面上線運行，異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性顯著增強，參保群眾足不出戶在手機上就可以自助辦理跨省異地就醫(yī)等高頻業(yè)務(wù)。在跨省異地就醫(yī)帶來便利的同時，也會存在不少問題，給監(jiān)管帶來不小的挑戰(zhàn)。

········參考文獻·····················

[1]劉宏艷.醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)問題及對策解析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2021（21）：77-78.

[2]何靖冉.異地就醫(yī)下醫(yī)保基金監(jiān)管困境及應(yīng)對策略的質(zhì)性研究[J].中國醫(yī)院管理，2024（4）：23-28.

（作者單位：江西省醫(yī)療保障監(jiān)測中心）