我國省間基層醫療衛生機構醫護資源分布特征研究

【摘要】 背景 醫護人員是基層醫療重要的服務提供者，在保障民眾健康、疾病預防、慢性病管理等方面發揮著重要作用。目前醫護資源的研究主要集中在數量、結構等方面，少有針對醫護資源的空間分布特征研究。目的 分析全國基層醫療衛生機構醫護人力資源空間發展趨勢，為優化醫護資源空間配置、提升基層醫療服務水平提供參考。方法 本研究數據來源于2013—2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018—2022年《中國衛生健康統計年鑒》及國家統計局各省年度數據和中華人民共和國民政部統計數據。于2023年2—6月，采用衛生密度指數（HRDI）綜合反映2012—2021年我國基層醫護人員的人口與地理分布，運用空間自相關分析，計算全局Moran's I指數對2012—2021年我國基層醫護資源的空間分布特征進行分析，計算局部Getis's G指數對2012—2021年我國基層醫護資源配置熱點進行分析。結果 我國各區域基層每千人口執業（助理）醫師數和護士數量均有增加，醫護比仍較低。執業（助理）醫師數和護士的HRDI高值均在東部地區，而西部地區的HRDI值較低。執業（助理）醫師數全局Moran's I指數在2016年由負值轉為正值。護士Moran's I指數始終處于負值，但整體趨勢逐漸接近于0。新疆維吾爾自治區、西藏自治區等西部地區HRDI低且為資源分布冷點。結論 基層醫療衛生機構醫護資源配置逐年增加，但各省份間配置差異明顯。醫師之間的空間相關性逐漸增強，護士在空間分布上更加分散。建議加強基層醫師和護士隊伍儲備，提高醫護的配比和協作；醫護資源規劃應兼顧人口與地理配置，推廣互聯網醫療改善醫療服務可及性；加大中西部資源投入，推進醫聯體建設，提升基層服務能力。

【關鍵詞】 衛生資源；基層醫療衛生機構；醫護資源；衛生密度指數；空間自相關

【中圖分類號】 R 19 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/i.issn.1007-9572.2024.0089

The Characteristics of the Distribution of Healthcare Resources in Primary Healthcare Institutions between Provinces in China

QIU Linping1，2，SONG Guoqiang1，2*，LIU Meng1，2，JIANG Chenglei1，2，SUN Xianhong1，2

1.School of Health Management，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

2.Hospital Management Institute，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

*Corresponding author：SONG Guoqiang，Professor；E-mail：songguoqiomg@ahmu.edu.cn

【Abstract】 Background Health care workers are vital service providers in primary healthcare，playing a crucial role in safeguarding public health，disease prevention，and chronic disease management. At present，research on healthcare resources mainly focuses on the quantity and structure，and there are few studies on the spatial distribution characteristics of healthcare resources. Objectives To analyze the spatial development trend of healthcare human resources in primary healthcare institutions nationwide，and to provide reference for optimizing the spatial allocation of healthcare resources and upgrading the level of primary healthcare services. Methods The data for this study were obtained during 2013-2017 China Health and Family Planning Statistical Yearbook，the 2018-2022 China Health and Wellness Statistical Yearbook，and the annual data of the National Bureau of Statistics（NBS）by province and the Ministry of Civil Affairs of China. From February to June 2023，the health density index（HRDI）was used to comprehensively reflect the demographic and geographic distribution of primary health care in China from 2012 to 2021，spatial autocorrelation analysis was applied to calculate the global Moran's I index to characterize the spatial distribution of primary health care resources in China from 2012 to 2021 analysis，and calculate the local Getis's G index to analyze the hotspots of primary care resource allocation in China from 2012 to 2021. Results The number of practicing physicians and nurses per 1 000 population at the grassroots level has increased in all regions of China，and the ratio of healthcare to nursing is still low. The high HRDI values for the number of practicing（assistant）physicians and nurses were in the eastern region，while the western region had lower HRDI values. The global Moran's I index for the number of practicing（assistant）physicians turned from negative to positive in 2016. The Moran's I index for nurses was always negative，but the overall trend was gradually approaching 0. Western regions such as Xinjiang and Xizang have low health density indices and are cold spots for resource distribution. Conclusion The allocation of medical and nursing resources to primary health care organizations has been increasing year by year，but there are obvious differences in allocation between provinces. The spatial correlation between physicians has gradually increased，and nurses have become more dispersed in their spatial distribution. It is recommended that the reserve of primary care physicians and nurses be strengthened，and that the ratio and collaboration between physicians and nurses be improved；that the planning of health care resources take into account both demographic and geographic configurations，and that Internet-based health care be promoted to improve the accessibility of health care services；and that the investment of resources in central and western China be increased，and that the construction of health care organizations be pushed forward in order to enhance the capacity of grass-roots-level services.

【Key words】 Health resources；Primary health institution；Healthcare resources；Health density index；Spatial autocorrelation

基層醫療衛生機構在保障人民群眾健康需求和構建全面健康服務體系中發揮著重要作用。醫護人員是基層醫療團隊的重要服務提供者，在提供全方位醫療服務和健康教育方面發揮著重要作用。醫護人力資源是衛生系統中的重要組成部分，其配置的合理性和科學性對衛生服務的整體質量有直接影響［1］。目前，學者們主要通過泰爾指數、基尼系數對醫護資源的配置公平性進行分析［2］，對醫護資源地域分布特征的研究相對較少。地理信息系統是一種呈現區域之間在空間布局上差異的工具，可反映不同區域空間分布特征［3］。鑒于此，本研究基于地理信息系統，從空間角度對全國省間基層醫療衛生機構醫護人力資源分布進行分析，了解全國基層醫療衛生機構醫護人員的時空態勢，為未來合理調整醫護資源空間配置、提升基層醫療服務水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究執業（助理）醫師與注冊護士數據來自國家衛生健康委官方網站，具體來源為2013—2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》［4-8］與2018—2022年《中國衛生健康統計年鑒》［9-13］。2012—2021年常住人口數據來源于國家統計局各省年度數據，全國地圖數據和各省份地理面積來源于中華人民共和國民政部，矢量地圖審圖號為GS（2022）1873號，底圖未做任何處理。于2023年2—6月，為分析我國醫護資源的區域差異，參照《中國統計年鑒》標準，將全國劃分為東、中、西部三大區域［14］。根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》與《中國衛生健康統計年鑒》的指標解釋，基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）。下文基層醫療衛生機構執業（助理）醫師與注冊護士簡稱為基層醫護。為確保數據的可獲得性與準確性，僅對31個省（直轄市、自治區）進行統計分析，不涉及港澳臺地區。

1.2 研究方法

1.2.1 衛生資源密度指數（health resource density index，HRDI）：HRDI是一種基于人口與地理分布，評估特定區域衛生資源分布及可及性的指標，反映衛生資源的人口與地理分布，計算公式為：

HRDI=

式（1）

1.2.2 全局空間自相關：全局空間自相關可用于分析地理要素屬性值在整個區域的空間特征［15］，可用來反映我國醫護人力資源整體空間關系與聚集情況。本研究以全局Moran's I指數作為衡量空間相關性的指標，計算公式為

Moran's I指數=（n/wij）×［wij（x i -x-）

（x i - x-）］/（x i -x-）2 式（2）

上述式中，n代表區域內的空間單元數（省份數）；xi和xj分別表示省份i和省份j的人均衛生人力數；wij是表示各省（直轄市、自治區）之間的空間關系的權重矩陣。全局Moran's I指數的取值范圍為-1～1，其中正值表示正相關性（聚集），負值表示負相關性（離散），而接近于零則表示無空間相關性［16］。

1.2.3 局部Getis's G指數：局部Getis's G指數可以反映研究區域內高值區與低值區的聚集，即揭示區域內的冷點與熱點，可以用于確定醫師數量或護士數量是否在某些地區呈現出聚集或離散的特征，評估區的局部空間自相關性。局部Getis's G指數的取值范圍為-1～1，正值表示正向聚集，負值表示負向聚集，而接近于0則表示不存在聚集現象，其計算公式為：

局部Getis's G指數=（wijxj - x-j=wij）/

式（3）

2 結果

2.1 我國基層醫療衛生機構醫護資源配置情況

2012—2021年，我國各區域基層醫療衛生機構每千人口醫師數和護士數均有增加。其中，東部地區醫師數和護士數增加最為顯著，醫師數由0.41增加到0.84，護士數由0.37增加到0.75，而中部地區和西部地區的增加幅度相對較小。比較我國各區域基層醫療衛生機構每千人口醫護資源配置差異，結果表明，東部地區的基層醫療衛生機構每千人口醫師數和護士數始終高于中部和西部地區。這表明東部地區在基層醫療衛生醫護資源方面相對較為充足，而中部和西部地區基層醫療衛生機構的醫護資源相對不足。

醫護比即醫師與護士的比值，是衡量衛生人力資源配置結構合理性的重要指標之一［17］。2012—2021年，我國東部、中部和西部地區的基層醫療衛生機構的醫護比逐年增加。截至2021年底，我國東部、中部和西部地區的基層醫療衛生機構的醫護比分別為1∶0.69、1∶0.67和1∶0.81，與《“十四五”衛生健康人才發展規劃》中提出的指標仍相距較遠，即到2025年社區衛生服務機構醫護比達到1∶1.2，鄉鎮衛生院醫護比達到1∶1.0（表1）。

2.2 我國基層醫療衛生機構醫護人員HRDI情況

結果顯示，2021年我國基層醫療衛生機構執業（助理）醫師的HRDI值位于前三位的省（直轄市、自治區）分別是上海市、北京市、天津市，HRDI值最低的3個省（直轄市、自治區）分別是西藏自治區、青海省、新疆維吾爾自治區。注冊護士的HRDI指標最高的3個省（直轄市、自治區）是上海市、北京市、江蘇省，西藏自治區、青海省、新疆維吾爾自治區的注冊護士HRDI值較低。由上述可知，執業（助理）醫師和注冊護士的HRDI高值均在東部地區。而西部地區執業（助理）醫師和注冊護士的HRDI值相對較低。表明綜合人口和地理分布，西部地區的醫護資源配置較差（表2）。

2.3 我國2012—2021年基層醫護資源全局空間自相關

由圖1可知，我國基層醫護資源的全局Moran's I指數在2012—2021年整體上呈上升趨勢。在2012—2015年，執業（助理）醫師全局Moran's I指數為負值，保持在較低水平，接近于0，表明執業（助理）醫師之間的空間相關性較弱。從2016年開始，執業（助理）醫師全局Moran's I指數逐漸增加，特別是在2017—2021年，呈現出明顯的正相關性。這表明在這段時間內，我國基層衛生機構執業（助理）醫師之間的空間相關性顯著增強。護士全局Moran's I指數在2012—2021年的時間段內一直處于負值，整體趨勢逐漸接近于0。2012—2015年護士全局Moran's I指數保持在較低水平，表明護士之間的空間相關性相對較弱。從2016年開始，護士全局Moran's I指數略有波動，但整體上呈減小趨勢，說明全國各省（直轄市、自治區）基層注冊護士配置差距總體上呈現出逐漸縮小的趨勢。

2.4 我國基層醫護資源配置熱點分析

為進一步分析我國基層執業（助理）醫師和注冊護士的局部空間關系，本研究對2012年和2021年的相關數據進行了熱點分析。熱點分析顯示，2012年執業（助理）醫師只有新疆維吾爾自治區一個冷點區域，這表明該地區的基層醫療資源分布不均或醫師配置不足。熱點區域主要分布在山東省、遼寧省和寧夏回族自治區等地區。除此之外，其余省份均不顯著。2021年出現3個冷點區域，包括新疆維吾爾自治區、西藏自治區和重慶市等。相較于2012年，基層醫師資源熱點區域顯著增多，熱點區域主要分布在北京市、天津市、河北省、遼寧省、山東省、河南省、山西省、吉林省、內蒙古自治區、江蘇省、上海市和安徽省等地區，熱點區域大部分為東北部及部分中部地區。其中，山東省、遼寧省、北京市、天津市和河北省處于95%置信區間下的熱點地區，說明在這些省份中基層執業（助理）醫師之間存在較高的協同效應和資源集中（圖2）。

2012年，全國基層衛生機構注冊護士資源的熱點和冷點區域均不顯著。2021年，基層護士資源出現了2個冷點地區和2個熱點地區，冷點地區包括新疆維吾爾自治區和西藏自治區，熱點區域分別是廣西壯族自治區和湖南省（圖3）。

3 討論

3.1 加大基層醫護儲備，提高醫護配比

2012—2021年，我國基層醫療衛生機構每千人口醫師數和護士數總體上呈上升趨勢，從區域來看，東部、中部和西部發展水平和發展速度有所差異。基層醫護數量的增加反映了近年來我國在基層醫療衛生方面的投入和改革力度加大。有助于提高基層醫療服務的可及性和質量，為居民提供更好的醫療保健服務。盡管醫護數量在各地區均有增加，但仍存在地區之間的差距。2012—2021年，東部地區的基層每千人口醫師數和每千人口護士數一直保持較高水平。這可能是由于東部地區經濟發展相對較好，吸引了更多的醫療人才。此外，東部地區的醫療資源相對豐富，基層醫療衛生機構的醫療人員配置也相應較高。受制于地理、經濟和人口等多方面因素，中部和西部地區的基層醫師數和護士數的增加幅度較小。缺乏吸引人才的條件和限制性因素導致中西部地區在醫療人員配置方面進展緩慢。雖然基層醫護比逐步優化，但與相關政策要求（如《“十四五”衛生健康人才發展規劃》［18］）仍相距甚遠。根據第七次全國人口普查結果，我國65歲以上人口數已經超過1.9億人，占總人口數的13.5%，表明我國老齡化程度已十分嚴峻。有研究表明，老年人對基層醫療衛生機構的利用程度較高，如李耀祖［19］研究發現山東省老年人兩周患病率為63.78%，就診老年人有74.5%選擇基層醫療衛生機構就診。隨著老齡化進程的加快，基層醫療服務的重要性日益凸顯，護士作為基層人力資源的重要組成部分，承擔著關鍵的護理、醫療等工作，護理人員的重要性更加顯著［20］。鑒于此，首先，需要加大財政投入，建立持續投入機制，有效的物質和精神激勵，使衛生人員獲得物質保障和工作價值，以吸引更多的人才從事基層醫療工作［21］；其次，應注重提高醫務人員的專業技能和服務質量，以滿足不同地區居民的醫療需求。在健康老齡化戰略下，加強針對老年群體的醫療服務能力培訓，包括慢性病管理、長期護理及與老年人的溝通技巧，提高患者滿意度。探索建立老年專業護士培訓長效機制，創新老年護理服務模式，積極助力健康老齡化。基層多數衛生人員學歷和職稱相對較低，系統化的專業學習機會少。對此，相關部門應設立專項資金，加強基層衛生技術人員進修、專業培訓等繼續教育，提升隊伍整體專業素質。積極響應“優質服務基層行”號召，推進“縣域共同體”建設，實行“精準幫扶”，根據診療需求，定期為基層醫療衛生機構派駐專家，通過臨床帶教、業務指導、專科共建等方式，提高基層醫護人員服務能力。采取醫療人才“組團式”對口支援和建立“醫共體”的形式，促進基層醫療衛生機構發展。此外，還需關注基層醫療衛生機構醫護比的結構配置問題。面對醫護比的不合理性，進一步增加護士的數量，以提高基層醫療衛生機構的護理服務能力。各省（直轄市、自治區）相關衛生部門與基層衛生機構應借鑒國際先進的護理人力資源規劃，優化護士結構，提高基層醫護比［22］。同時，通過定期的培訓和交流活動，促進醫生和護士之間的溝通與協作，發揮各自的專業優勢，提升基層醫療衛生機構的綜合醫療服務水平。

3.2 兼顧人口與地理配置，推廣遠程醫療

由HRDI結果可知，2021年各省（自治區、直轄市）間的醫護人員配置差異明顯。從省份看，上海市、北京市的執業（助理）醫師和護士HRDI值排名皆位于前三，這與人才的市場流動機制有密切關系，這些地區經濟發達且人口密度大，從而衛生投入和醫療需求較高。西藏自治區、青海省和新疆維吾爾自治區的執業（助理）醫師和護士的HRDI在全國范圍內最低，這與其廣闊的地理面積導致的地理可及性差以及自然環境有關。研究發現，從地區看，東部地區相對于中部和西部地區享有更高的基層醫護資源密度。這種地區差異受多個地理因素的綜合影響，首先，東部地區經濟相對較發達，城市化水平較高，當地衛生投入相對較大。其次，人口密度在地區衛生資源分布中也發揮著重要作用。由于東部地區人口密度較高，醫療服務需求也更大，因此該地區需要配置更多的衛生資源。此外，自然環境和交通基礎設施的差異也影響著基層醫護資源的分布，從而影響基層醫護資源的密度。上述地理因素的綜合作用，導致各地區基層衛生資源配置和發展不平衡［23］。西部地區HRDI較差，主要源于按地理面積配置公平性欠佳［24］。如新疆維吾爾自治區、西藏自治區和青海省等地區的地理面積大，自然環境以高原、山脈為主，人口稀少、交通不便，降低了居民衛生服務的地理可及性。當前衛生人力資源研究大多采用每千人口資源量來衡量某區域的衛生人力資源的配置公平性，易忽略按地域分配公平。對西部地區而言，政府不僅要考慮人口分布，還應該重視地理因素［25］。應關注偏遠地區居民的就醫問題，按地理面積合理配置衛生人力資源，提高其配置的地域公平性，以提高人民的衛生服務可及性。同時，考慮到地理、經濟和人口等因素的差異性，加強西部地區的衛生信息化建設，推進“互聯網+醫療”，突破地理環境復雜導致的醫療資源的空間和時間分布局限。通過遠程醫療，緩解偏遠地區醫護資源不足和服務能力有限的問題，以提高醫療資源的覆蓋范圍［26］。

3.3 優化資源分配，縮小地區差異

從全局空間自相關分析結果來看，我國基層醫師的全局Moran's I指數在2016年后總體上呈現了正相關且增加的趨勢。這表明基層醫師之間的空間相關性逐漸增強。究其原因，2015年國務院發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，指出以強基層為重點，完善分級診療體系，提高基層服務能力，促使各地加大基層衛生資源投入［27］。2012年醫師熱點分析可見，山東省、遼寧省和寧夏回族自治區被判定為90%與95%置信區間內的熱點。實際上，北京市和浙江省等地區擁有的每千人口基層醫師數更高。對于基層護士而言，2021年廣西壯族自治區和湖南省為90%與95%置信區間內的熱點，實際上，北京市和海南省等地區擁有的每千人口基層護士數更高。上述差異與置信區間的選擇、樣本偏差、統計方法以及數據時點等因素有關。基于2021年熱點分析可見，醫師資源集中在京津冀、長三角等經濟發達地區。大多數長江以南省份未見顯著的冷熱點區域，是由于相鄰省份之間的相互影響和共同特征所導致的，該地區整體執業（助理）醫師資源配置相對均衡，沒有出現明顯的區域性差異。長江以南地區作為中國經濟較為發達和人口密集的地區，受益于相對較高的醫療資源投入和健康服務需求。此外，由于區域間的人口遷移和醫療資源流動，導致執業（助理）醫師資源在長江以南地區整體分布較為均衡。不同區域基層執業（注冊）醫師配置具有一定差異。經濟、人口等是重要的影響因素。相比之下，護士的全局Moran's I指數在負值范圍內波動，雖然有波動但整體上沒有明顯的增長趨勢。護士在空間上分布更加分散，可能存在著較大的空間差異，這意味著護士之間的空間相關性方面存在一些挑戰，可能存在著資源分配不均等問題。這些問題可能影響到基層衛生的服務效率和質量。2021年，基層護士資源出現西藏自治區和新疆維吾爾自治區冷點地區。原因包括經濟發展水平不足、人口流失率高，以及自然環境的不利因素帶來的地域限制等。同時新疆維吾爾自治區、西藏自治區等地區缺乏適應其地區特點的衛生人力資源管理制度，難以靠吸引衛生人才來改善其人力資源配置［28］。從空間分布看，中部、西部地區的基層執業（助理）醫師和注冊護士資源分布較差。在未來的政策制定和規劃中，應加大對中部和西部地區基層醫護資源的投入，以縮小地區之間的差距。針對新疆維吾爾自治區、西藏自治區等冷點地區醫護資源相對不足的問題，政府應加大人才引進力度，增加對中部和西部地區的財政投入，提供更多的經費和政策支持，完善和推進西部醫療衛生人才振興計劃和農村訂單定向醫學生免費培養政策，向適應中西部自然環境的本地生源傾斜，鼓勵醫師和護士到中部和西部地區從事基層醫療工作，并加強培訓和教育，提高當地醫務人員的專業水平。同時，應加大投資，綜合考慮當地的氣候氣象和風俗習慣，配置相應設施和調整工作制度，改善落后地區基層醫療衛生機構的醫療條件和工作環境，提供先進的醫療設備和良好的工作條件。此外，繼續推進醫聯體建設，如新疆維吾爾自治區的以三級甲等醫院為依托、基層醫療衛生機構為重點、遠程醫療為橋梁的“1+6+N”醫聯體協作體系［29］。借助遠程醫療平臺，實現技術幫扶以及優質資源下沉，加強基層醫療衛生機構與上級醫院的協作機制，促進基層衛生機構服務能力提升。

4 小結

我國基層醫療衛生機構醫護資源配置逐年增加，但各省份間配置差異明顯。從空間分布格局看，醫師之間的空間相關性逐漸增強，護士在空間分布上更加分散，可能存在著較大的空間差異。新疆維吾爾自治區、西藏自治區等西部地區HRDI低且為資源分布冷點，而經濟發達的東部地區醫護資源配置較好。為此，為優化基層醫療衛生機構的醫護資源空間配置，應加強基層醫師和護士隊伍建設，提高醫護比；在人力資源規劃上應兼顧人口與地理配置，推廣互聯網醫療以改善醫療服務可及性；加大中西部資源投入，推進醫聯體建設，提升基層服務能力。

本研究存在不足之處。（1）配置科學性應兼顧數量和質量合理性，本研究基于資源同質性假設評估了我國醫護資源空間分布數量差異，未考慮醫護間的服務質量和能力差異。（2）因受新型冠狀病毒感染疫情的影響，各地醫護人員配置疫情前后可能存在有所不同，本文未深入考慮該因素。（3）由于冷熱點統計方法存在一定的局限性，可能對異常值或極端情況不夠敏感，從而未能準確捕捉真實的熱點地區。由于篇幅的影響未檢驗該統計方法的靈敏性并與其他統計方法相比較。（4）由于篇幅及數據局限，未深入探討氣候、水文等其他地理因素及社會經濟、人才政策等因素對醫護分布的影響。今后，將用更準確、合理的方法進一步評估和分析我國醫護資源數量與質量的空間分布合理性及影響因素。

作者貢獻：邱林萍負責提出選題、分析數據及撰寫文章；劉夢、姜城蕾、孫先紅負責數據收集；宋國強負責論文指導與修改，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

邱林萍：https：//orcid.org/0009-0008-9741-8513

宋國強：https：//orcid.org/0009-0002-2021-7082

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-05-23）

（本文編輯：王世越）