基于委托代理視角的研究型醫(yī)院組織架構(gòu)重塑

國家積極推行公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，以提高醫(yī)療服務(wù)能力和診療水平。

建立研究型醫(yī)院作為醫(yī)院發(fā)展的新模式，其內(nèi)涵與高質(zhì)量發(fā)展相契合。為推進(jìn)醫(yī)院從臨床型醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型，本文從同質(zhì)化、創(chuàng)新性、橫向協(xié)作、權(quán)責(zé)不對等、信息不對稱等幾個方面，梳理公立醫(yī)院組織架構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，并以A醫(yī)院為例，基于委托代理理論視角，對研究型醫(yī)院的組織架構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)想建立扁平化、橫向化、垂直化相結(jié)合，能適應(yīng)研究型醫(yī)院運(yùn)營與發(fā)展需要的新型網(wǎng)狀組織架構(gòu)。

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，從臨床專科建設(shè)、醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新、信息化支撐等幾方面引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢。研究型醫(yī)院以新的醫(yī)學(xué)知識和新的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與傳播為使命。正是由于研究型醫(yī)院的建設(shè)內(nèi)涵與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求高度一致，各大型公立醫(yī)院都在積極推進(jìn)自身從臨床型醫(yī)院向研究型醫(yī)院的轉(zhuǎn)型，以提高醫(yī)院“看難病”的能力。

委托代理理論與醫(yī)院組織架構(gòu)形成

●委托代理理論

委托代理理論是現(xiàn)代組織管理中常見的理論依據(jù)，其理論基礎(chǔ)來源于非對稱信息博弈理論。委托代理理論認(rèn)為，組織問題產(chǎn)生的主要原因之一是所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，表現(xiàn)為代理人的執(zhí)行背離了委托人的目標(biāo)。因此，委托人有必要監(jiān)督代理人，或是通過激勵性條款來促使代理人充分合作。正是由于代理人擁有委托人不擁有的信息，在管理實(shí)踐中，個別代理人一旦有機(jī)會，便會以損害委托人利益為代價(jià)追求自身利益最大化。因此，委托代理理論提示，組織需要設(shè)計(jì)一套制度體系來保障委托人權(quán)益不受侵害。

●醫(yī)院組織架構(gòu)形成——委托代理鏈條

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的主體，政府籌辦公立醫(yī)院的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會效益的最大化，以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)供給在完全市場化機(jī)制下的不足，保障廣大人民群眾的生命健康權(quán)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。政府作為委托人，委托醫(yī)院院長對公立醫(yī)院進(jìn)行全面管理，通過“國家三級公立醫(yī)院績效考核”（下稱“國考”）、“院長績效考核”（下稱“省考”）等指揮棒調(diào)整公立醫(yī)院績效目標(biāo)，考核院長對委任契約的完成情況。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子作為二級委托人，基于科室目標(biāo)管理責(zé)任制，委托醫(yī)院中層管理干部對相關(guān)部門、職能進(jìn)行管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子負(fù)責(zé)具體落實(shí)國考與省考的績效考核目標(biāo)，同時(shí)保證醫(yī)院收支可控，并有節(jié)余，確保公立醫(yī)院的可持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益雙豐收。醫(yī)院操作層的目標(biāo)則是績效考核結(jié)果優(yōu)異、薪酬待遇合理、實(shí)現(xiàn)個人價(jià)值。以上從政府部門到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、醫(yī)院中層管理干部再到醫(yī)院普通職工的一串代理鏈條，形成了公立醫(yī)院的組織層級，構(gòu)建起了公立醫(yī)院的組織架構(gòu)，但同時(shí)也可能帶來信息屏障和非對稱信息博弈。

醫(yī)院組織架構(gòu)問題分析

當(dāng)前，我國醫(yī)院的組織架構(gòu)模式大都以原衛(wèi)生部于1987年發(fā)布的《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》中關(guān)于組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的有關(guān)原則為依據(jù)，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、承擔(dān)的任務(wù)和學(xué)科狀況而確定。隨著公立醫(yī)院不斷進(jìn)入新的發(fā)展階段、面臨新的環(huán)境，原先的組織架構(gòu)已不再符合醫(yī)院現(xiàn)有的發(fā)展要求，需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。為了實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，各公立醫(yī)院有必要在遵循專業(yè)化分工原則、精簡高效原則、權(quán)責(zé)對等原則、統(tǒng)一指揮原則等基本原則的前提下，對以下組織架構(gòu)問題進(jìn)行關(guān)注和解決。

●組織架構(gòu)同質(zhì)化問題

一些公立醫(yī)院采取直線型或直線職能型組織架構(gòu)，部門設(shè)置不盡合理，存在部門職責(zé)重疊、業(yè)務(wù)內(nèi)容交叉、各部門間橫向聯(lián)系較差等問題，人多事少、人少事多的情況時(shí)有發(fā)生，影響了醫(yī)院的診療和運(yùn)營效率，以及社會滿意度。另外，跟行政系統(tǒng)融合在一起，是現(xiàn)階段部分公立醫(yī)院組織架構(gòu)的典型特征，體現(xiàn)為“行政集中化模式”。公立醫(yī)院組織架構(gòu)的建立，在很大程度上來源于上級主管部門的規(guī)定，特別是職能部門的設(shè)置更是需要上級部門審批，以致公立醫(yī)院組織架構(gòu)同質(zhì)化的局面一時(shí)難以改變。

●組織架構(gòu)創(chuàng)新性不足問題

公立醫(yī)院的組織架構(gòu)往往穩(wěn)定性較強(qiáng)，這在提高執(zhí)行度的同時(shí)，也容易帶來創(chuàng)新性不足、醫(yī)工交叉融合度低、醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化效率低下等問題。研究型醫(yī)院的臨床診療不再滿足于以現(xiàn)有技術(shù)手段治療疾病，而更注重于通過技術(shù)創(chuàng)新推動臨床診療水平持續(xù)提升。研究型醫(yī)院還非常關(guān)注院內(nèi)院外各學(xué)科的交叉融合、創(chuàng)新能力提升等，這些對組織架構(gòu)的設(shè)置提出了更高的要求，如在架構(gòu)中增加臨床研究中心、多學(xué)科診療中心、生物樣本中心、成果轉(zhuǎn)化中心、大數(shù)據(jù)管理中心等。而直線職能型組織架構(gòu)的工作模式相對保守，不利于創(chuàng)新性活動的開展。

●組織架構(gòu)影響橫向協(xié)作的問題

傳統(tǒng)的直線職能型組織架構(gòu)，容易使各業(yè)務(wù)流程協(xié)調(diào)起來比較困難，且可能導(dǎo)致部門職責(zé)定位不明確的問題，進(jìn)而引發(fā)部門間相互推諉和扯皮的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是大型公立醫(yī)院的學(xué)科設(shè)置趨向于專科化、專科細(xì)分化。多學(xué)科診療模式對專科的多學(xué)科診療提出了更高的要求，要求更多的多學(xué)科橫向協(xié)作。同時(shí)，大型公立醫(yī)院的專家效應(yīng)明顯，越是專業(yè)素養(yǎng)高的專家，對醫(yī)院管理層的依賴度越低，如何促進(jìn)臨床專家開展橫向協(xié)作也成為公立醫(yī)院在完善組織架構(gòu)中需要重點(diǎn)考慮的因素。

●組織架構(gòu)引發(fā)權(quán)責(zé)不對等的問題

臨床一線工作人員的醫(yī)療行為直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)，與市場反應(yīng)相聯(lián)系。在公平偏好理論下，醫(yī)生的公平偏好程度與努力程度呈負(fù)相關(guān)，與激勵系數(shù)呈正相關(guān)，由此容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題。而道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，主要在于權(quán)責(zé)不對等，且與激勵不相容。在缺乏有效組織架構(gòu)、激勵制約機(jī)制的情況下，醫(yī)生的醫(yī)療行為可能會呈現(xiàn)一定的趨利性。公立醫(yī)院通過構(gòu)建基于流程的組織架構(gòu)，建立權(quán)責(zé)對等的激勵制約機(jī)制，可以較好地規(guī)避醫(yī)療行為公平偏好所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，保障委托人的利益。

●組織架構(gòu)導(dǎo)致信息不對稱的問題

醫(yī)院中學(xué)科門類眾多，學(xué)科與其對應(yīng)的專科若在發(fā)展上差異較大，則容易帶來信息不對稱問題。各專科作為公立醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)，在支撐醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的同時(shí)，其獨(dú)立性也斷開了其與其他部門的聯(lián)系，進(jìn)而造成信息不對稱問題。公立醫(yī)院在構(gòu)建組織架構(gòu)時(shí)，除了要為各個專科建立顯示機(jī)構(gòu)劃分的“墻壁”，也要考慮如何搭建“窗戶”“樓梯”之類的信息交互“通道”，打破信息屏障，讓信息更好地流動起來，讓管理層了解操作層的實(shí)際情況，也讓操作層更好地明白管理層的意圖。區(qū)別于直線職能型組織架構(gòu)，在網(wǎng)狀化組織架構(gòu)下，信息是自由流動的，網(wǎng)狀化組織中的每個節(jié)點(diǎn)都可以接收和發(fā)出信息。

醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置思路

A醫(yī)院是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰凰壖椎饶[瘤專科醫(yī)院。近年來，該院業(yè)務(wù)發(fā)展趨緩，為尋求更好的發(fā)展，醫(yī)院逐步加強(qiáng)了學(xué)科整合及精細(xì)化管理力度。然而，該院現(xiàn)有的組織架構(gòu)與醫(yī)療運(yùn)行需求存在一定的沖突，主要體現(xiàn)在以下四方面：第一，醫(yī)院職能科室層級結(jié)構(gòu)太過穩(wěn)定，缺乏應(yīng)變能力，由臨床型醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型的速度明顯慢于其他醫(yī)院；第二，管理成本較高，醫(yī)院的組織層級較多，事務(wù)性審批事項(xiàng)煩瑣，管理權(quán)力集中度高；第三，醫(yī)院專科專業(yè)化程度高，缺少橫向的、組織間的協(xié)作與發(fā)展，不利于學(xué)科整合的可持續(xù)發(fā)展；第四，醫(yī)療部門設(shè)置過于扁平化，主診組機(jī)動性過強(qiáng)，職能部門設(shè)置未充分考慮機(jī)動性特征。主診組作為基層代理人，擁有直接做出醫(yī)療診治的決策權(quán)，但由于不對稱信息博弈，主診組可能會做出不利于委托人的決定，極個別情況甚至?xí)p害病人利益。

醫(yī)院組織架構(gòu)

A醫(yī)院基于建設(shè)研究型醫(yī)院的新要求，設(shè)想成立醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心、臨床研究中心、藥物臨床研究中心、腫瘤醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究中心、生物樣本庫、大數(shù)據(jù)中心等研究平臺，并通過在臨床醫(yī)技科室進(jìn)行扁平化管理，成立專家委員會，以及打造職工、患者一站式服務(wù)中心的方式，打破縱向隔閡，加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)間的橫向聯(lián)系，同時(shí)在行政后勤部門進(jìn)行事業(yè)部制組織重構(gòu)，實(shí)行全院護(hù)理單元垂直化管理，從而打造醫(yī)院組織架構(gòu)網(wǎng)狀化管理新模式，良好應(yīng)對復(fù)雜的環(huán)境變化。

●扁平化組織構(gòu)建思考

現(xiàn)代醫(yī)院對患者滿意度高度重視，這必然要求組織架構(gòu)趨于扁平，以便整個組織盡量貼近患者。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，患者就醫(yī)全程由一名主診醫(yī)師負(fù)責(zé)，從而可以得到高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度。但這也帶來了另一個問題，即由于組織過于扁平化，過于追求快速做出醫(yī)療決策，導(dǎo)致決策權(quán)不斷向一線醫(yī)療人員傾斜，同時(shí)，科主任作為中層管理者無法做到有效監(jiān)督，以致主診醫(yī)師幾乎擁有完全決策權(quán)，進(jìn)而有可能做出隱瞞科主任，而侵害患者或醫(yī)院利益的行為。為防范這種行為，A醫(yī)院需要以病人為中心、以對疾病的綜合治療為途徑進(jìn)行組織架構(gòu)重塑，改變以往業(yè)務(wù)部門的兩級分科方式（即先分為一級專業(yè)外科、內(nèi)科、放療科等，在二級專業(yè)設(shè)置上再細(xì)分，如在外科下細(xì)分出胸部腫瘤外科、腹部腫瘤外科、頭頸腫瘤外科等），實(shí)行專病管理，成立以疾病綜合診治為特色的各專病中心，如肝病診療中心、食管癌診療中心、肺癌診療中心、鼻咽癌診療中心、乳腺癌診療中心、胃癌診療中心、腸癌診療中心、血液病診療中心、泌尿生殖腫瘤診療中心等，實(shí)現(xiàn)同一疾病不出中心就可以得到全方位的治療。

●事業(yè)部制組織構(gòu)建思考

A醫(yī)院現(xiàn)設(shè)有黨委辦公室、院辦公室、黨委組織部、人事科等26個行政職能科室，組織架構(gòu)模式為直線職能型，職能部門眾多，部分功能重疊，分工不明確，效率有待提高；同時(shí)，各職能部門彼此平級，在涉及多個部門工作協(xié)調(diào)方面容易遇到協(xié)調(diào)困難、互相推諉的情況。事業(yè)部制是一種分權(quán)式的組織架構(gòu)形式，通過在行政后勤科室實(shí)行基于流程再造理念的事務(wù)部制改革，達(dá)到人員隊(duì)伍“瘦身”，提高醫(yī)院的靈活性、響應(yīng)速度和管理效率的目的。組織架構(gòu)從直線職能型向事業(yè)部制進(jìn)行轉(zhuǎn)變，需要以辦公協(xié)同、權(quán)責(zé)明晰為基本條件。A醫(yī)院可基于行政后勤工作的需要設(shè)立黨建事務(wù)部、行政事務(wù)部、醫(yī)療事務(wù)部、護(hù)理部、后勤事務(wù)部、門診部、經(jīng)營管理部7個部門，其中，護(hù)理部對全院所有護(hù)理單元實(shí)行垂直管理，并建立部門間定期聯(lián)席溝通機(jī)制，促進(jìn)信息的共享與流動。

●橫向化組織構(gòu)建思考

不少公立醫(yī)院存在多種形式的橫向組織，最為常見的是各專業(yè)委員會和各類一站式醫(yī)療服務(wù)中心。學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、感染管理委員會、倫理委員會等是為保障醫(yī)療行為，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)而設(shè)立的，各委員會掛靠在相應(yīng)職能科室，以定期召開會議的形式討論醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的開展。此類委員會的主任/主席/書記一般為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或相應(yīng)業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)，公立醫(yī)院在進(jìn)行組織架構(gòu)重建時(shí)，其職務(wù)可改由行政事務(wù)部或醫(yī)療事務(wù)部進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，副主任/副主席/副書記、秘書仍由原職能科室主任及骨干擔(dān)任，從而增強(qiáng)各委員會的決策支持功能。另外，公立醫(yī)院可增設(shè)各類一站式醫(yī)療服務(wù)中心，如一站式專科門診、一站式體檢中心、一站式會診中心，統(tǒng)一協(xié)調(diào)院內(nèi)多部門、跨學(xué)科專業(yè)服務(wù)，各類一站式服務(wù)中心由門診部統(tǒng)一管理。

●垂直化組織構(gòu)建思考

護(hù)理崗位垂直管理是指以“護(hù)理部—科護(hù)士長—護(hù)士長”為主線，將護(hù)理人、財(cái)、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的管理模式。目前，完全實(shí)施護(hù)理崗位垂直管理的公立醫(yī)院數(shù)量有限，只有部分信息化水平較高的公立醫(yī)院實(shí)行了護(hù)理崗位垂直管理。A醫(yī)院現(xiàn)有護(hù)理人員1033人，占全院職工總數(shù)的43.17%，護(hù)理人員人數(shù)眾多，護(hù)理單元分布于醫(yī)院的各個角落。該醫(yī)院可在高度信息化的支持下實(shí)行護(hù)理單元垂直化管理，以患者為中心，關(guān)注患者的體驗(yàn)和需求，提高護(hù)理效率、保障護(hù)理質(zhì)量、加快病床周轉(zhuǎn)；并通過護(hù)理崗位垂直化管理，推動各專科中心負(fù)責(zé)學(xué)科建設(shè)及診療服務(wù)，護(hù)理部負(fù)責(zé)病房管理，從而明確代理人的職責(zé)與權(quán)限。

●基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的網(wǎng)狀化部門架構(gòu)思考

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)深度融合下的產(chǎn)物，可以解決傳統(tǒng)就診流程給患者造成諸多不便的問題，推進(jìn)分級診療、優(yōu)質(zhì)資源下沉、就醫(yī)流程改善等。在互聯(lián)網(wǎng)上，每一個節(jié)點(diǎn)的變動都可能導(dǎo)致另一個節(jié)點(diǎn)的變化，這使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的組織架構(gòu)趨于網(wǎng)狀化。腫瘤專科醫(yī)院面對的病種大都可以視為慢性病，較適宜通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的形式開展在線診療服務(wù)。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上功能應(yīng)用大部分集中于門診系統(tǒng)，醫(yī)院可通過進(jìn)一步優(yōu)化門診部的組織架構(gòu)，設(shè)置“友好窗口”、建立協(xié)同處理機(jī)制等，達(dá)到門診部組織架構(gòu)優(yōu)化的目的。

公立醫(yī)院在組織架構(gòu)重構(gòu)過程中可能會面臨諸多困難，尤其是來自既有組織框架和人員方面的壓力。醫(yī)院開展組織架構(gòu)重構(gòu)要綜合考慮管理的幅度與深度、權(quán)力關(guān)系轉(zhuǎn)移、責(zé)任劃分等關(guān)鍵內(nèi)容，遵循專業(yè)化分工原則、精簡高效原則、權(quán)責(zé)對等原則等，做到穩(wěn)步推進(jìn)。當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)臨床型醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型，僅僅從組織架構(gòu)的角度進(jìn)行調(diào)整是不夠的，相關(guān)醫(yī)院還要進(jìn)行基于流程化的業(yè)務(wù)改造，建立一套適宜研究型醫(yī)院發(fā)展的激勵制度體系。

作者單位 福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院福建省腫瘤醫(yī)院