顱內動脈瘤破裂伴血腫夾閉術預后模型構建

[摘要]目的探究顱內動脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術后預后不良的影響因素并構建臨床預測模型。方法選取2017年9月至2023年10月東陽市人民醫院收治的151例動脈瘤性顱內血腫患者。術后3個月，采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）進行評分分組，預后良好組93例，預后不良組58例。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析探究影響患者術后預后不良的風險因素，構建顱內動脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術后預后不良預測模型，采用受試者操作特征曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）反映模型的鑒別效度，采取Hosmer-Lemeshow檢驗建立模型的擬合度。結果Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級（OR=5.339）、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級（OR=5.145）、血腫量≥50ml（OR=7.426）、血腫清除率≤50%（OR=8.381）、責任動脈瘤直徑>5mm（OR=3.053）、手術時間窗>5h（OR=2.659）、術中血管區操作時間>3h（OR=2.305）為顱內破裂動脈瘤伴血腫患者夾閉術后預后不良的獨立風險因素（P<0.05）。本研究構建的夾閉術后預后不良預測模型的AUC為0.863（95%CI：0.781～0.946，P<0.001），模型預測效能較好，特異性79.6%，敏感度86.2%，預測正確率為82.1%。Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=5.778，P=0.679，模型預測值與實際觀測值無顯著差異。結論Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、血腫量≥50ml、血腫清除率≤50%、責任動脈瘤直徑>5mm、手術時間窗>5h、術中血管區操作時間>3h為顱內動脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術后預后不良的風險因素。本研究構建的模型預測效能較高，可為臨床開顱夾閉術患者治療及術后康復提供指導。

[關鍵詞]顱內動脈瘤破裂；血腫；開顱夾閉術；預后；模型構建

[中圖分類號]R605[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.005

Constructionofaprognosticmodelforintracranialaneurysmrupturewithhematomaclippingsurgery

GUOXiaohong，FANGJunkang，LUZhenyan，WUYi，HONGPengchao，FANGXiaokang

DepartmentofNeurosurgery，DongyangPeople’sHospital，Dongyang322100，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheinfluencingfactorsofpoorprognosisafterclippinginpatientswithrupturedintracranialaneurysmandhematoma，andtoconstructaclinicalpredictionmodel.MethodsAtotalof151patientswithaneurysmalintracranialhematomainDongyangPeople’sHospitalwereselectedfromSeptember2017toOctober2023.3monthsafteroperation，thepatientsweregroupedbymodifiedRankinscale（mRS），with93casesingoodprognosisgroupand58casesinpoorprognosisgroup.UnivariateanalysisandmultivariateLogisticregressionanalysiswereusedtoexploretheriskfactorsaffectingthepoorprognosisofpatientswithpostoperativeprognosis，andapoorprognosticpredictionmodelforpatientswithintracranialaneurysmruptureandhematomaclampingwasconstructed，thediscriminantvalidityoftheareaunderthecurve（AUC）wasevaluated，andthefitofthemodelwasestablishedusingtheHosmer-Lemeshowtest.ResultsTheHunt-HessgradeⅣ-Ⅴ（OR=5.339），modifiedFishergradeⅢ-Ⅳ（OR=5.145），hematomavolume≥50ml（OR=7.426），hematomaclearanceratewas≤50%（OR=8.381），sizeoftheresponsibleaneurysm>5mm（OR=3.053），operationtimewindow>5h（OR=2.659），andintraoperativevascularoperationtime>3h（OR=2.305）wereindependentriskfactorsforpoorprognosisafterclippinginpatientswithintracranialaneurysmrupturedandintracranialhematoma（P<0.05）.TheAUCofthepoorprognosispredictionmodelofpatientswithintracranialaneurysmrupturewithhematomaafterclippingwas0.863（95%CI：0.781-0.946，P<0.001），thespecificitywas79.6%，thesensitivitywas86.2%，andthepredictionaccuracywas82.1%.Hosmer-Lemeshowtestχ2=5.778，P=0.679，andtherewasnosignificantdifferencebetweenthepredictedvalueofthemodelandtheactualobservedvalue.ConclusionHunt-HessgradeⅣ-Ⅴ，themodifiedFishergradeⅢ-Ⅳ，hematomavolume≥50ml，hematomaclearancerate≤50%，responsibleaneurysmsize>5mm，operationtimewindow>5h，andintraoperativevascularoperationtime>3hwereindependentriskfactorsforpoorprognosisafterclippinginpatientswithintracranialaneurysmruptured.Themodelconstructedinthisstudyhashighpredictiveperformanceandcanprovideguidanceforthetreatmentandpostoperativerecoveryofpatientsundergoingcraniotomyandclippingsurgeryinclinicalpractice.

[Keywords]Intracranialaneurysmrupture;Hematoma;Craniotomyclipping;Prognosis;Modelbuilding

顱內動脈瘤為顱內動脈管壁上的局灶性擴張，其破裂引發的蛛網膜下腔出血對中樞神經及其他系統造成嚴重損害，具有臨床癥狀復雜、治療效果不佳、并發癥多、殘死率高等一系列問題[1]。顱內動脈瘤破裂出血后經常伴隨顱內血腫，嚴重時引發腦疝等并發癥。研究表明大腦動脈瘤破裂患者血腫發生率為40%，病殘率高達80%，死亡率居高不下，Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤破裂患者治療不及時死亡率為100%[2]。目前，臨床治療顱內動脈瘤的首要方式為血管內栓塞和開顱夾閉術，而對合并顱內血腫的患者，開顱夾閉術為最佳選擇。顱內動脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術后預后不良可增加致殘和死亡風險。以往研究表明夾閉術預后與患者的年齡、高血壓病史、血腫面積、血腫量等因素相關[3]。本文探索顱內動脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術后預后的影響因素，為臨床診治和用藥提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月至2023年10月東陽市人民醫院收治的151例臨床資料完整的動脈瘤性顱內血腫患者。其中女94例，男57例；年齡44～86歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級51例、Ⅲ級35例、Ⅳ級29例、Ⅴ級30例；改良Fisher分級：Ⅰ級7例、Ⅱ級27例、Ⅲ級33例、Ⅳ級84例；發病至手術時間為2～48h，平均（4.72±1.17）h。所有患者經頭顱CT檢查診斷為顱內血腫，術前頭顱數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）檢查明確行開顱夾閉術治療，開顱探查確診為顱內動脈瘤伴血腫形成。納入標準：①經頭顱DSA確診為顱內動脈瘤；②符合夾閉術適應證；③年齡≥18歲；④患者及其家屬均知情同意。排除標準：①手術準備時間動脈瘤再次破裂；②外傷因素引起顱內血腫；③開顱手術未完全夾閉顱內動脈瘤；④術后隨訪資料不完善，依從性差。本研究經東陽市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：東人醫2023-YX-274）。

1.2方法

本研究在文獻調研及專家函詢基礎上回顧性選取患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往疾病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥疾病史等）、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、血腫清除率、血腫量、責任動脈瘤直徑、手術入路、手術時間窗、術后腰大池引流、術后腦室外引流、術中去骨瓣、術中血管區操作時間、術中終板造瘺作為可能影響患者手術預后的因素。預測變量在患者電子病歷資料中獲取。所有患者的結局判斷采用盲法，避免主觀偏倚。

1.3統計學方法

采用Prism9.0統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，單因素差異分析采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型篩選預后影響變量。應用Hosmer-Lemeshow檢驗驗證模型預測效能，采用受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）下面積（areaunderthecurve，AUC）反映該模型的鑒別效度。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1預后分組

術后3個月根據改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）評分進行分組，0分為無癥狀，6分為死亡，分數越高，患者預后越差。其中，0分42例，1分46例，2分5例，3分14例，4分18例，5分18例，6分8例。3～6分納入預后不良組，0～2分納入預后良好組；預后良好組93例，預后不良組58例，預后不良率為38.41%。

2.2術后預后不良的單因素分析

結果顯示，預后不良組患者的飲酒史、高脂血癥史、Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、術后腦室外引流、術中去骨瓣、血腫清除率≤50%、血腫量≥50ml、責任動脈瘤直徑>5mm、手術時間窗>5h、術中血管區操作時間>3h的占比顯著高于預后良好組（P<0.05），兩組間其他指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3術后預后不良的多因素Logistic回歸分析

以患者術后是否預后不良作為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結果顯示Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、血腫量≥50ml、血腫清除率≤50%、責任動脈瘤直徑>5mm、手術時間窗>5h、術中血管區操作時間>3h為動脈瘤破裂伴顱內血腫患者夾閉術后預后不良的風險因素（P<0.05），見表3。

2.4術后預后不良的風險模型構建

根據多因素Logistic回歸分析結果構建顱內破裂動脈瘤伴顱內血腫患者夾閉術后預后不良的風險模型，Logit（P）=–1.758+1.675×（Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級）+1.638×（改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級）+2.005×（血腫量≥50ml）+2.126×（血腫清除率≤50%）+1.116×（責任動脈瘤直徑>5mm）+0.978×（手術時間窗>5h）+0.835×（術中血管區操作時間>3h）。模型系數通過Omnibus檢驗，χ２=308.779，P<0.05。ROC曲線的AUC為0.863（95%CI：0.781～0.946），P<0.001；當約登指數最大為0.683時，其對應模型截斷值為0.411，敏感度為86.2%，特異性為79.6%，預測正確率為82.1%，見圖1。

Hosmer-Lemeshow檢驗χ２=5.778，P=0.679，提示該模型預測值與實際觀測值無顯著差異，模型有較好的校準效能。

3討論

顱內動脈瘤破裂是臨床上致殘率和致死率均較高的危急重癥疾病之一，當合并血腫時，患者的神經功能障礙加劇，且預后較差。目前，開顱夾閉術為臨床上治療顱內動脈瘤破裂的常用治療手段，其具備介入治療不可替代的優勢，如效果穩定、術后再出血發生率低等[4]。然而，開顱夾閉術后預后不良患者占比較高，黃海林等[5]研究發現顱內動脈瘤破裂伴血腫患者開顱夾閉術后預后不良率達39.25%。本研究中，患者術后預后不良率38.41%，與以往結果相近。探究開顱夾閉術后預后不良的影響因素對患者個性化治療和康復具有重要意義。

Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的動脈瘤為高級別動脈瘤，占動脈瘤的20%～30%，其進展快，患者原發腦損害嚴重且系統性并發癥多，總病死率高達37%[6]。改良Fisher量表是基于患者CT表現預測腦血管痙攣發生的有效工具，Ⅲ和Ⅳ級患者發生血管痙攣的風險顯著高于Ⅰ和Ⅱ級患者[7]。本研究Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級和改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級患者在預后不良組占比更高，且Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級和改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級為患者開顱夾閉術后預后不良的風險因素。因此Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級或改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級患者應盡快接受治療，減少不良預后的發生。研究表明顱內動脈瘤破裂伴血腫患者顱內血腫量與預后呈負相關，血腫量越大，患者術后生存質量越差[8]。本研究中顱內動脈瘤破裂伴血腫患者顱內血腫量>50ml與血腫清除率≤50%為患者預后不良的風險因素。當血腫量>50ml時，患者預后較差，但在發病后短時間內夾閉破裂動脈瘤并清除血腫可一定程度降低血腫擠壓導致的神經損害并阻止再出血的發生[9]。血腫量越大，血腫神經毒素含量越高，占位效應越明顯。血腫清除率偏低導致血凝塊不易吸出，高負壓吸引導致腦室壁損傷加劇，誘發再出血。故顱內動脈瘤破裂伴血腫患者術中應盡可能清除血腫，使殘余血腫率<50%。動脈瘤直徑與動脈瘤破裂率呈顯著正相關，動脈瘤直徑每增加1mm，預后不良的發生風險升高1.13倍[10]。動脈瘤直徑>5mm時，瘤壁易發生夾層，繼而誘發主動脈瓣反流和主動脈瓣環擴大，動脈瘤破裂的風險增加。本研究發現預后不良組責任動脈瘤直徑>5mm的患者占比顯著高于預后良好組，且責任動脈瘤直徑>5mm為預后不良的獨立風險因素。若患者動脈瘤直徑≤5mm且生長速度較快時，建議及時接受手術治療，此時治療費用低且安全性高。手術時間窗較長導致血腫不能及時清除，加大血腫對腦組織和中樞神經的壓迫，血腫區域擴大誘發腦內血管畸形且升高顱壓，增大繼發性腦損傷的發生概率。術中血管區操作時間長可增加顱內感染風險，誘發炎癥因子急劇表達，引起血小板聚集。本研究中手術時間窗>5h和術中血管區操作時間>3h可顯著提升患者預后不良的風險。手術人員應加強專業培訓，提高開顱夾閉術手術配合度和精準化，盡可能縮短手術時間。本研究基于多因素Logistic回歸分析結果構建開顱夾閉術預后的預測模型，AUC為0.863，當約登指數最大時，敏感度為86.2%，特異性為79.6%，預測準確率為82.1%，模型預測性能較好。

綜上所述，Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、血腫量≥50ml、血腫清除率≤50%、責任動脈瘤直徑>5mm、手術時間窗>5h、術中血管區操作時間>3h為顱內動脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術后預后不良的風險因素。研究構建的風險預測模型效能較好，可為患者臨床針對化治療和高危人群篩查提供依據和參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–09）

（修回日期：2024–07–20）