超聲引導下聯合右美托咪定豎脊肌平面阻滯對帶狀皰疹后神經痛的療效觀察

[摘要]目的評價超聲引導下羅哌卡因、甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲鈷胺聯合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）豎脊肌平面阻滯對帶狀皰疹后神經痛的治療效果。方法選取2023年5月至2024年3月在紹興市上虞人民醫院接受豎脊肌平面阻滯治療的帶狀皰疹后神經痛患者60例。采用隨機數字表法分為對照組和Dex組，每組30例。除常規藥物治療外，兩組患者均行超聲引導下豎脊肌平面阻滯。對照組患者注射羅哌卡因、甲鈷胺、甲潑尼龍琥珀酸鈉混合稀釋液，Dex組患者在對照組基礎上增加Dex1μg/kg。比較兩組患者的疼痛評分、抑郁與焦慮評分。結果在治療第1周、治療第2周及治療結束后的2周，兩組患者的疼痛評分均較治療前下降；與對照組比較，Dex組患者的疼痛評分下降幅度更大，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的治療后抑郁和焦慮評分均較治療前下降，Dex組患者的抑郁和焦慮評分較對照組下降更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論超聲引導下聯合右美托咪定豎脊肌平面阻滯可有效減輕帶狀皰疹后神經痛患者的疼痛程度，同時可緩解患者的焦慮和抑郁狀態。

[關鍵詞]帶狀皰疹后神經痛；豎脊肌平面阻滯；神經病理性疼痛；焦慮；抑郁

[中圖分類號]R752.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.008

Therapeuticeffectofultrasound-guidederectorspinaeplaneblockcombinedwithdexmedetomidineonpostherpeticneuralgia

YANYichao，XIELili

DepartmentofAnesthesiology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCity，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveThisinvestigationevaluatestheeffectivenessofultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，employingacombinationofropivacaine，methylprednisolonesodiumsuccinate，mecobalamin，andanadditionaladministrationofdexmedetomidine（Dex），inthetreatmentofpostherpeticneuralgia.MethodsAtatolof60postherpeticneuralgiapatientswhounderwenterectorspinaeplaneblockatShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCityfromMay2023toMarch2024wereselected.TodividedpatientsintocontrolgroupandDexgroupusingrandomnumbertablemethod，30casesineachgroup.Besidesconventionalmedicationtherapy，bothgroupsreceivedtheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock.Thepatientsincontrolgroupwereadministeredamixeddiluentofropivacaine，mecobalamin，andmethylprednisolonesodiumsuccinate，whilethepatientsinDexgroupreceivedanadditionaldosageofDexat1μg/kg.Thepain，depression，andanxietyscoreswerecomparedbetweentwogroups.ResultsBothgroupsreportedadecreaseinpainscoresattheendofthefirstweekandsecondweeksandtwoweeksafterthecompletionoftreatment，comparedtopre-treatmentlevels.ThedecreaseinpainscoresinDexgroupwassignificantlygreaterthanthatincontrolgroup，withastatisticallysignificantdifference（P<0.05）.Aftertreatment，thedepressionandanxietyscoresofbothgroupsofpatientsdecreasedcomparedtopre-treatment.ThescoresofthepatientsinDexgroupimprovedmoresignificantlycomparedtothepatientsincontrolgroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionTheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，augmentedwithdexmedetomidine，effectivelyreducestheintensityofpaininpostherpeticneuralgiapatientsandalleviatestheirsymptomsofanxietyanddepression.

[Keywords]Postherpeticneuralgia;Erectorspinaeplaneblock;Neuropathicpain;Anxiety;Depression

帶狀皰疹后神經痛（postherpeticneuralgia，PHN）[1]指帶狀皰疹引起的皮膚病變恢復后，部分患者仍要承受超過1個月的疼痛。作為一種頑固的神經病理性疼痛，PHN常導致患者抑郁、焦慮和失眠等，約2%的患者疼痛持續時間甚至超過5年[2]。由于很多基層醫院疼痛門診缺少專門的技術和設備，無法開展帶狀皰疹的責任神經射頻和脊髓電刺激等治療，加之PHN產生的深層原因目前尚未明確，因此很多患者的治療并未達到預期的療效[3]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯治療PHN，因其可實現對軟組織、針尖及藥物的實時可視化操作，方法簡單、安全，適合基層醫院開展[4]。研究表明聯合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）行椎旁阻滯對急性帶狀皰疹疼痛具有顯著的緩解作用[5]。本研究旨在探討超聲引導下羅哌卡因、甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲鈷胺聯合Dex行豎脊肌平面阻滯對PHN的治療效果，為PHN患者的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年5月至2024年3月紹興市上虞人民醫院接診的60例胸背部PHN患者，采用隨機數字表法分為對照組和Dex組，每組30例。對照組中男15例，女15例；病程1～3個月，平均（2.3±0.6）個月；年齡52～71歲，平均（60.6±8.1）歲。Dex組中男16例，女14例；病程1～3個月，平均（2.2±0.6）個月；年齡51～72歲，平均（62.4±5.8）歲。兩組患者的年齡、性別及病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經紹興市上虞人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：SRY-20230320-0003）。

1.1.1納入標準①有帶狀皰疹感染史，發病1個月內接受抗病毒治療且皮損愈合，病期總時長未超過90d；②發病后未接受神經阻滯療法，疼痛位于第3至第12胸椎單側神經支配區域，且受累脊髓節段數量≤3節；③數字評分量表（numericalratingscale，NRS）評分≥5分；④患者年齡≥50歲，無其他急慢性疼痛病史；⑤患者自愿參加本研究。

1.1.2排除標準①心和肺功能損傷嚴重者；②患有心理疾病或智力受損；③存在難以控制的高血壓或糖尿病并發癥；④局部皮膚感染或患其他傳染病者；⑤血液系統疾病或凝血功能異常者。

1.2治療方法

1.2.1常規藥物治療兩組患者均采用口服藥物治療。初始給予普瑞巴林（批準文號：國藥準字H20203550，生產單位：華潤雙鶴藥業股份有限公司，規格：75mg）75mg，2次/d，口服，3d后根據患者乏力、頭暈等不良反應程度及疼痛控制情況調整劑量，疼痛控制不佳者可逐漸增加劑量，每次調整劑量3d后再次評估，劑量不超過150mg；并給予甲鈷胺片（批準文號：國藥準字H20041229，生產單位：四川德峰藥業股份有限公司，規格：0.5mg）0.5mg維持治療，3次/d。

1.2.2豎脊肌平面阻滯治療在常規藥物治療的基礎上應用超聲引導下豎脊肌平面阻滯，以疼痛最顯著的皮膚區域對應的神經節段為目標穿刺節段。實施細節：患者采取俯臥位，在心電監護下建立靜脈輸液通道，局部皮膚消毒和覆蓋消毒巾后，使用超聲影像儀配合低頻線陣探頭，并用超薄型無菌內窺膜進行封裝隔離，通過橫截面超聲成像確定干預的節段。在患者脊柱中線旁3cm處進行皮膚及淺層組織阻滯麻醉后，在超聲引導下將穿刺針推進至目標椎骨的橫突后，抽回確認無血液或腦脊液滲出，隨后注入鎮痛復合液。兩組患者的藥液劑量均根據受累脊髓節段數配制（每節段10ml）。對照組藥液配制：1%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20052716，生產單位：齊魯制藥有限公司，規格：10ml：100mg）每個受累節段1.5ml+甲鈷胺[批準文號：國藥準字H20174048，生產單位：衛材（中國）藥業有限公司，規格：1ml：0.5mg]0.5mg+甲潑尼龍琥珀酸鈉（批準文號：國藥準字HJ20170197，生產單位：PfizerManufacturingBelgiumNV，規格：40mg）40mg+0.9%氯化鈉注射液；Dex組在對照組的基礎上增加Dex（批準文號：國藥準字H20090248，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2ml：200μg）1μg/kg。療程為1次/周，持續2周。

1.3觀察指標

①疼痛強度：采用NRS評估患者治療前、治療第1周、治療第2周及治療結束后2周的疼痛情況，滿分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。②焦慮、抑郁程度：采用抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）和焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）評估患者治療結束后2周的抑郁及焦慮情況。SDS包括20個問題，分數越高表示抑郁程度越嚴重。評分>53分為存在抑郁表現，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SAS包括20項指標，根據得分分為4個等級：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。

1.4統計學方法

采用SPSS27.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗和方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后的NRS評分比較

治療前兩組患者的NRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者治療第1周、治療第2周及治療結束后2周的NRS評分均低于治療前（P<0.05），且與對照組比較，Dex組下降更明顯（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后的SDS及SAS評分比較

治療前兩組患者的SDS及SAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療結束后2周兩組患者的SDS及SAS評分與治療前比較，均顯著改善（P<0.05）；與對照組比較，Dex組患者的SDS及SAS評分下降更顯著，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的并發癥及失訪情況

兩組患者均于治療結束后2周進行隨訪，無失訪患者。兩組患者均未出現惡心、嗜睡、頭暈、氣胸、出血、神經損傷等并發癥。

3討論

PHN是一種頑固性神經病理性疼痛，是最常見的帶狀皰疹并發癥[6]。PHN在60歲及70歲以上的帶狀皰疹病毒感染者中的發生率分別為65%和75%[7]。PHN的發生機制目前尚未明確，有研究發現外周神經的損傷、外周和中樞敏化的形成及神經元重塑性改變可能與PHN的發生與發展有關[8]。因PHN病理變化的復雜性，單一的治療手段效果并不理想，目前主要采用以藥物治療為核心的多模式聯合治療[9]。近年來責任神經射頻和脊髓電刺激等微創技術治療PHN取得較為理想的效果，但因其風險較高且并發癥（如神經或血管傷害、氣胸等）較多，加之這些治療手段需要專業的技術和設備支持，限制了其在基層醫療機構的推廣和應用[10]。Abdelwahab等[11]研究發現豎脊肌平面阻滯可更安全有效地控制帶狀皰疹急性疼痛。但對PHN患者使用傳統藥物（如局部麻醉藥、糖皮質激素類藥物等）行豎脊肌平面阻滯未能獲得滿意的療效，特別是對皰疹區域伴痛覺超敏的患者[12]。

Dex是一種高特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有顯著的鎮靜和止痛作用，可迅速緩解抑郁、焦慮、狂躁等狀態，同時對呼吸系統和心血管系統的干擾極小[13-14]。有研究表明以1μg/kg劑量的Dex與羅哌卡因聯合使用進行神經阻滯，可顯著減輕術后患者的疼痛指數，且可延長阻滯性止痛的作用時間[15-16]。本研究結果顯示，治療第1周和第2周，Dex組患者的NRS評分顯著低于對照組。可歸因于Dex通過激活α2腎上腺素受體，進一步抑制炎性反應及氧化應激等，同時減少兒茶酚胺的釋放，降低神經元損傷，從而產生鎮痛作用，改善神經病理性疼痛[17]。多項動物實驗研究也表明Dex可顯著緩解神經病理性疼痛，減輕炎癥反應[18-20]。本研究中Dex組治療結束后2周的NRS評分仍低于對照組，可歸因于Dex改善患者的睡眠質量并提高其免疫功能，同時抑制A初級、C初級傳入纖維介導的突觸傳遞，阻斷因痛覺超敏加重的疼痛惡性循環[21]。Dex可激活中樞突觸前膜的α2腎上腺素受體，降低藍斑-去甲腎上腺素能神經元活性，改善患者的焦慮狀態[22]。此外，Dex還可通過調節5-羥色胺和多巴胺能神經系統改善抑郁狀態[23]。本研究中Dex組患者在治療結束后2周時焦慮和抑郁癥狀明顯改善可能與上述機制有關。Hoeger等[22]研究發現抑郁、焦慮情緒可通過降低患者的痛閾和增加疼痛敏感度而加重疼痛。本研究中Dex組患者治療結束后2周焦慮和抑郁狀態的改善可能也是促進其疼痛緩解的原因。

綜上，超聲引導下聯合右美托咪定行豎脊肌平面阻滯可明顯緩解PHN患者的疼痛，同時減輕患者的焦慮和抑郁狀態，且并未出現相關不良反應，證明其安全性相對較高。由于本研究樣本量較小，且未對患者進行長期隨訪，后期需擴大樣本量并延長隨訪時間，以進一步驗證本研究的結論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 劉波濤，薛珂，樊碧發，等.《帶狀皰疹相關性疼痛全程管理專家共識》解讀[J].中華醫學雜志，2022，102（40）：3156–3159.

[2] 張文娜，施麗燕，趙玨，等.不同脈沖射頻溫度對帶狀皰疹后神經痛患者疼痛與抑郁焦慮情緒影響的臨床研究[J].中華疼痛學雜志，2021，17（2）：153–159.

[3] 楊玉鳳，李艷紅，王雨輝，等.電刺激和重復經顱磁刺激在帶狀皰疹后神經痛中的應用現狀[J].中華皮膚科雜志，2023，56（1）：86–89.

[4] 王小平，胡中華，黃雪花，等.豎脊肌平面阻滯中國疼痛學與麻醉學專家共識（2023版）[J].中華疼痛學雜志，2023，19（3）：373–384.

[5] YANGF，LIAOP，YOUY，etal.Theeffectivenessofrepetitiveparavertebralblockwithropivacaineanddexmedetomidineforthepreventionofpostherpeticneuralgiainpatientswithacuteherpeszoster[J].PostepyDermatolAlergol，2022，39（1）：116–120.

[6] 于生元，萬有，萬琪，等.帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜志，2016，22（3）：161–167.

[7] 趙慶祥，王德強，高勇，等.皮內注射藥物治療帶狀皰疹后神經痛的研究進展[J].中國疼痛醫學雜志，2018，24（11）：855–858.

[8] 吳松斌，楊少敏，黃佳彬，等.帶狀皰疹后神經痛動物模型及其機制研究新進展[J].中國疼痛醫學雜志，2023，29（2）：84–91.

[9] 張姍姍，王靜.銀質針聯合脊髓電刺激治療帶狀皰疹后遺神經痛的效果分析[J].中國實用醫刊，2023，50（8）：112–115.

[10] 宋麗萍，郝利軍，郭寅南，等.超聲引導下責任神經阻滯聯合局部皮下注射局麻藥治療帶狀皰疹后神經痛的臨床分析[J].中華疼痛學雜志，2023，19（2）：263–267.

[11] ABDELWAHABEH，HODEIBA&nbsp;A，MAROFHM，etal.Ultrasound-guidederectorspinaeblockversusultrasound-guidedthoracicparavertebralblockforpainreliefinpatientswithacutethoracicherpeszoster：Arandomizedcontrolledtrial[J].PainPhysician，2022，25（7）：977–985.

[12] 陳臣，代云霞，白金陽，等.臭氧皮下注射對椎旁神經阻滯治療胸背部帶狀皰疹后神經痛患者療效的影響[J].中華疼痛學雜志，2024，20（1）：78–83.

[13] 周紅玉，李羽，右美托咪定在兒童患者麻醉中的應用[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2021，17（4）：482–487.

[14] PRESKORNSH，ZELLERS，CITROMEL，etal.Effectofsublingualdexmedetomidinevs.placeboonacuteagitationassociatedwithbipolardisorder：Arandomizedclinicaltrial[J].JAMA，2022，327（8）：727–736.

[15] 張洋，齊瑩瑩，岳明明，等.右美托咪定對羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯復合全身麻醉下股骨骨折切開復位內固定術患兒鎮痛效果的影響[J].中華疼痛學雜志，2023，19（5）：816–821.

[16] 李東明，楊鋆，王宇凡，等.右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在胃腸外科有效性及安全性：Meta分析[J].中華疼痛學雜志，2023，19（5）：796–808.

[17] 鐘軾，李斌飛，溫君琳，等.右美托咪定緩解神經病理性疼痛作用機制的研究進展[J].中華普通外科學文獻（電子版），2023，17（3）：237–240.

[18] WANGX，LIUQ.DexmedetomidinerelievedneuropathicpainandinflammationresponseinducedbyCCIthroughHMGB1/TLR4/NF-κBsignalpathway[J].BiolPharmBull，2021，8（20）：1347–1355.

[19] JEONS，BAIKJ，KIMJ，etal.Intrathecaldexmedetomidineattenuatesmechanicalallodyniathroughthedownregulationofbrain-derivedneurotrophicfactorinamildtraumaticbraininjuryratmodel[J].KoreanJAnesthesiol，2023，76（1）：56–66.

[20] 劉澤遠，孟祥雷，郭金鼎，等.NLRP3炎性小體在右美托咪定減輕大鼠臂叢神經損傷后神經病理性疼痛的作用[J].中華手外科雜志，2022，38（1）：66–70.

[21] XUS，ZHAOX，ZHUZ，etal.Anewpotentialantidepressant：Dexmedetomidinealleviatesneuropathicpaininduceddepressionbyincreasingneurogenesisinthehippocampus[J].Pharmacology，2022，107（5）：317–329.

[22] HOEGERBEMENTM，WEYERA，KELLERM，etal.Anxietyandstresscanpredictpainperceptionfollowingacognitivestress[J].PhysiolBehav，2010，101（1）：87–92.

[23] 趙戈，李秋榮，李宏峰.椎旁阻滯聯合右美托咪定治療帶狀皰疹后神經痛的臨床療效分析[J].山西醫藥雜志，2017，46（19）：2290–2292.

（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–06–26）