可視軟鏡在兒童全身麻醉齲齒治療中的應(yīng)用

[摘要]目的探討可視軟鏡輔助經(jīng)鼻氣管插管在兒童全身麻醉齲齒治療中的應(yīng)用效果。方法選取2020年4月至2023年4月在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院擇期全身麻醉下行齲齒治療的患兒80例，年齡3～5歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為可視喉鏡組和可視軟鏡組，每組40例。可視喉鏡組患兒采用可視喉鏡氣管插管，可視軟鏡組患兒采用可視軟鏡氣管插管。比較兩組患兒氣管插管套囊破裂、口腔軟組織損傷、聲嘶等插管并發(fā)癥發(fā)生率與聲門暴露時間、氣管插管時間、首次氣管插管成功率及誘導(dǎo)前30min、誘導(dǎo)后即刻、氣管插管置入即刻、氣管插管置入后3min患兒的心率（heartrate，HR）和平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）。結(jié)果可視軟鏡組氣管插管置入即刻患兒的HR、MAP和氣管插管時間、套囊破裂及口腔軟組織損傷發(fā)生率低于可視喉鏡組（P<0.05）。結(jié)論全身麻醉齲齒治療患兒應(yīng)用可視軟鏡經(jīng)鼻氣管插管時，血流動力學(xué)穩(wěn)定，插管時間短，插管并發(fā)癥發(fā)生率低，可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]可視軟鏡；全身麻醉；齲齒；氣管插管；兒童

[中圖分類號]R614.2[文獻標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.009

Applicationofvisualsoftlensinthetreatmentofdentalcariesinchildrenundergeneralanesthesia

XIAORong，PENGTao，QIZhimin

DepartmentofAnesthesiology，StomatologicalHospitalAffiliatedtoNanchangUniversity，JiangxiKeyLaboratoryofOralBiomedicine，JiangxiClinicalMedicalResearchCenterofOralDiseases，Nanchang330000，Jiangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofvisualsoftlensassistednasotrachealintubationinthetreatmentofdentalcariesinchildrenundergeneralanesthesia.MethodsEightychildrenaged3-5yearsundergoingdentalcariestreatmentundergeneralanesthesiainStomatologicalHospitalAffiliatedtoNanchangUniversityfromApril2020toApril2023wereselected.Accordingtotherandomnumbertablemethod，theyweredividedintovisuallaryngoscopegroupandvisualsoftlensgroup，with40casesineachgroup.Childreninvisuallaryngoscopegroupwereusedvisuallaryngoscopeendotrachealintubation，childreninvisualsoftlensgroupwereusedvisualsoftlensendotrachealintubation.Theincidenceofintubationcomplicationssuchascuffrupture，oralsofttissueinjuryandhoarsenesswerecomparedbetweentwogroups.Theglottisexposuretime，endotrachealintubation，endotrachealintubationsuccessrateforthefirsttime，heartrate（HR）andmeanarterialpressure（MAP）weremeasured30minbeforeinduction，immediatelyafterinduction，immediatelyaftertrachealintubationand3minaftertrachealintubation.ResultsHR，MAP，trachealintubationtime，theincidenceofcuffruptureandoralsofttissueinjuryimmediatelyaftertrachealintubationinvisualsoftlensgroupwerelowerthanthoseinvisuallaryngoscopegroup（P<0.05）.ConclusionTheuseofvisualsoftlensfornasotrachealintubationinchildrenwithdentalcariesundergeneralanesthesiahasstablehemodynamics，shortintubationtime，andlowincidenceofintubationcomplications，whichcanbeeffectivelyappliedinclinicalpractice.

[Keywords]Visualsoftlens;Generalanesthesia;Dentalcaries;Trachealintubation;Children

可視軟性支氣管鏡（簡稱可視軟鏡）是一種采用數(shù)字電子成像技術(shù)的電子支氣管鏡，具有柔軟、纖細、靈活、可旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點[1]。可視軟鏡包括高清顯示屏、多功能手柄、柔性鏡體和成像鏡頭4部分。高清顯示屏便于解剖部位的識別；多功能手柄可精確調(diào)節(jié)鏡頭方向；柔性鏡體可引導(dǎo)氣管插管。兒童的齲齒治療，由于常同時治療多顆牙齒，患兒對治療感到恐懼，往往需要經(jīng)鼻氣管插管進行全身麻醉[2-3]。但對口腔空間有限、聲門相對較高的患兒，使用可視喉鏡進行插管時需要插管鉗的輔助。可視喉鏡鏡片、氣管導(dǎo)管、插管鉗同時在口腔內(nèi)導(dǎo)致操作空間受限、視線不好，用插管鉗夾住氣管導(dǎo)管困難，若多次操作有插管鉗損傷口腔黏膜或夾破氣管導(dǎo)管套囊的可能。本研究旨在觀察可視軟鏡在兒童全身麻醉齲齒治療中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年4月至2023年4月在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院擇期全身麻醉下行齲齒治療的患兒80例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為可視喉鏡組和可視軟鏡組，每組40例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～5歲；②體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）<25kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）分級Ⅰ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻部出血史者；②鼻道畸形者；③張口度<2cm者；④小下頜者；⑤頸部活動受限者；⑥哮喘急性期者；⑦急性上呼吸道感染者；⑧嚴重而未能控制的凝血性疾病者；⑨有全身麻醉經(jīng)鼻氣管插管禁忌證者。患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。本研究經(jīng)南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[倫理審批號：口醫(yī)倫審字2024第（030）號]。

1.3麻醉方法

可視喉鏡組利用可視喉鏡（購自浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，型號：UED-A0）進行全身麻醉氣管插管；可視軟鏡組利用可視軟鏡（購自浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，型號：TIC-SD-Ⅰ）進行全身麻醉氣管插管。兩組患兒均由同一名可熟練使用兩種插管方法的主治醫(yī)師進行氣管插管。

所有患兒術(shù)前8h禁食，2h禁飲。患兒進入手術(shù)室后予純氧和8%七氟醚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字22051031，生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml）面罩吸入，待患兒意識消失后開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、心率（heartrate，HR）、血壓、脈搏氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxideinendexpiratorygas，PETCO2）。棉簽蘸取呋麻滴鼻液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字231103，生產(chǎn)單位：上海小方制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml）清理鼻腔，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字08231201，生產(chǎn)單位：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml：1mg）0.01mg/kg、咪達唑侖（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字21F02011，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml：2mg）0.04mg/kg、中長鏈丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字E22041713，生產(chǎn)單位：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20ml：0.2g）2.5mg/kg、舒芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字21A03221，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml：50μg）0.2～0.4μg/kg、苯磺順阿曲庫銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字22052011，生產(chǎn)單位：杭州奧業(yè)生物技術(shù)股份有限公司，規(guī)格：5ml：10mg）0.15mg/kg。吸入純氧4L/min，面罩加壓通氣肌松效果滿意后進行氣管插管。確定插管成功后調(diào)節(jié)潮氣量（tidalvolume，VT）6～8ml/kg，呼吸12～16次/min，吸入氧濃度100%，保持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。采用靜吸復(fù)合的方式維持麻醉，七氟醚吸入2%～3%、瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字20A01311，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg）泵注0.05～0.10μg/（kg·min）。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的氣管插管套囊破裂、口腔軟組織損傷、聲嘶等插管并發(fā)癥發(fā)生情況與聲門暴露時間、氣管插管時間、首次氣管插管成功率及誘導(dǎo)前30min、誘導(dǎo)后即刻、氣管插管置入即刻、氣管插管置入后3min患兒的HR和平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本研究為隨機對照研究，根據(jù)小樣本前期試驗，兩組患兒的氣管插管即刻MAP（86.75±2.35）mmHg和（84.00±4.20）mmHg。實施雙側(cè)檢驗，檢驗水平為0.05，檢驗效能為0.80。利用GPower3.1軟件計算得到樣本量52例，考慮20%的樣本流失量，最終至少需要總樣本量62例。

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗或連續(xù)校正c2檢驗。利用Shapiro-Wilk檢驗方法對計量資料進行正態(tài)性檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組不同時間點計量資料的比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析，事后檢驗采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒不同時點的HR和MAP比較

采用雙因素重復(fù)測量方差分析方法，對兩組患兒不同時點的HR和MAP情況進行分析。結(jié)果表明，組間效應(yīng)對HR和MAP無顯著影響（P>0.05），時間效應(yīng)對HR和MAP具有顯著影響（P<0.05），交互效應(yīng)對HR和MAP具有顯著影響（P<0.05）。通過簡單效應(yīng)分析可知，氣管插管即刻兩組患兒的HR和MAP具有顯著差異，可視軟鏡組顯著低于可視喉鏡組，見表2。

2.2兩組患兒的氣管插管情況比較

兩組患兒的聲門暴露時間和首次氣管插管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒的氣管插管時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且可視軟鏡組氣管插管時間顯著低于可視喉鏡組，見表3。

2.3兩組患兒的氣管插管相關(guān)并發(fā)癥比較

經(jīng)連續(xù)校正c2檢驗，兩組患兒的氣管插管套囊破裂、口腔軟組織損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒的聲嘶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

齲齒俗稱蟲牙，是一種細菌性疾病，可并發(fā)牙髓炎和根尖周炎，影響恒牙萌出、牙槽骨發(fā)育和頜骨功能發(fā)育。齲齒患病率高，多見于兒童，尤其是3～5歲的幼兒。世界衛(wèi)生組織已將其與腫瘤、心血管疾病一同列為人類防治的三大重點疾病[4-6]。幼兒往往無法配合治療，特別是當(dāng)復(fù)雜和多顆齲齒需要治療時。小兒口腔全身麻醉技術(shù)可緩解患兒的疼痛和恐懼，減少過度的危險行為[7-8]。在治療過程中可為手術(shù)者提供穩(wěn)定、輕松的操作環(huán)境，大大提高診療效率，保障患兒的身心健康。全身麻醉插管時為避免經(jīng)口氣管插管對手術(shù)操作的干擾，常選擇經(jīng)鼻氣管插管。氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔進入聲門位置相對固定，兒童聲門位置相對高，使用可視喉鏡進行經(jīng)鼻氣管插管時，不能將導(dǎo)管直接置入聲門內(nèi)，常需借助插管鉗輔助進行插管[9]。與可視喉鏡插管相比，可視軟鏡經(jīng)鼻插管不需要喉鏡和插管鉗，占用口腔空間很小，視野良好，可直接引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進入聲門。

本研究結(jié)果顯示可視軟鏡下氣管插管患兒插管期間循環(huán)更穩(wěn)定，氣管插管時間顯著縮短，套囊破裂和口腔軟組織損傷發(fā)生率更低。弓勝凱等[10]、Tsukamoto等[11]、Tikka等[12]研究表明氣管插管引起的血流動力學(xué)反應(yīng)與3個因素有關(guān)：①插管工具刺激會厭和口咽軟組織；②氣管導(dǎo)管刺激氣管壁；③氣管插管次數(shù)和時間。會厭及氣管周圍神經(jīng)豐富，機械刺激可引起血流動力學(xué)變化。為暴露聲門，需將可視喉鏡放入會厭谷抬起會厭。但使用可視軟鏡進行經(jīng)鼻氣管插管時，不需要接觸會厭。軟鏡柔軟、靈活、可旋轉(zhuǎn)，全程可直視聲門，可避免口內(nèi)操作時口咽組織及會厭受到機械刺激。使用可視喉鏡經(jīng)鼻氣管插管操作時，由于兒童口腔空間的限制，使用插管鉗鉗夾氣管導(dǎo)管時往往視線不佳，需要反復(fù)調(diào)整，導(dǎo)致操作時間延長。與可視喉鏡相比，可視軟鏡經(jīng)鼻插管，氣管導(dǎo)管可沿軟鏡直接送入氣管，無須其他插管工具。兒童特殊的生理結(jié)構(gòu)，具有肺儲備低、基礎(chǔ)代謝率高、氧耗大的特點。

可視喉鏡經(jīng)鼻氣管插管常需插管鉗輔助[13]。兒童口腔空間有限，且喉鏡、氣管導(dǎo)管和插管鉗同時進入患兒口腔內(nèi)，醫(yī)生操作視線較差，不可避免地導(dǎo)致插管鉗反復(fù)鉗夾氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管套囊較薄，用插管鉗鉗夾時易破裂。小兒口腔黏膜軟組織柔軟細膩，反復(fù)調(diào)整插管鉗時易損傷狹窄空間內(nèi)的口腔黏膜軟組織。在調(diào)整導(dǎo)管尖端向聲門對齊的過程中，導(dǎo)管也可能損傷口內(nèi)軟組織。但可視軟鏡鏡干作為引導(dǎo)管進行氣管插管時，通過扳機可自由調(diào)節(jié)柔軟的鏡干末端方向，插管過程可在很大程度上避免對口腔黏膜的損傷。本研究中可視軟鏡組僅出現(xiàn)1例黏膜損傷，為扁桃體3度腫大患兒，因軟鏡的視野不佳、反復(fù)調(diào)整位置所致。

本研究存在一定局限性：麻醉誘導(dǎo)前30minHR和MAP數(shù)據(jù)采集可能受個別患兒哭鬧影響；軟鏡數(shù)量有限，消毒需要時間，患兒入組時間與軟鏡消毒時間的沖突導(dǎo)致樣本丟失，延長整體研究時間。

綜上所述，與可視喉鏡相比，可視軟鏡可縮短經(jīng)鼻氣管插管患兒的插管時間，降低套囊破裂和口腔軟組織損傷的發(fā)生率；在兒童經(jīng)鼻氣管插管中使用可視軟鏡效果相對較好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 解鳳磊，閆聲明，馮迎迎，等.可視軟鏡下導(dǎo)引型氣管導(dǎo)管在頸椎手術(shù)中經(jīng)口氣管插管的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（7）：703–706.

[2] 周銳，賈英萍，邱永升，等.納布啡在低齡兒童全麻下齲齒治療中的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2020，41（5）：464–467.

[3] LINASN，PEYRONMA，COUSSONPY，etal.Comprehensivedentaltreatmentundergeneralanesthesiaimprovesmasticationcapabilityinchildrenwithearlychildhoodcaries-Aone-yearfollow-upstudy[J].IntJEnvironResPublicHealth，2022，20（1）：677.

[4] 張雪梅，馬征，聶小漢，等.兒童齲齒流行現(xiàn)狀及其對頜骨功能的影響[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2023，44（1）：123–126.

[5] ARROWP，PIGGOTTS，CARTERS，etal.Atraumaticrestorativetreatmentsandoralhealth-relatedqualityoflifeanddentalanxietyinaustralianaboriginalchildren：Acluster-randomizedtrial[J].CommunityDentOralEpidemiol，2022，50（6）：513–521.

[6] 張勇，張洪蘭，秦晗.Periostin表達在乳恒牙替換中的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2024，62（2）：1–4，45.

[7] 周紫椰，陳宇江，韓欣欣，等.經(jīng)鼻給藥在兒童口腔舒適化診療中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，56（5）：455–458.

[8] GUNEYSE，ARAZC，TIRALIRE，etal.Dentalanxietyandoralhealth-relatedqualityoflifeinchildrenfollowingdentalrehabilitationundergeneralanesthesiaorintravenoussedation：Aprospectivecross-sectionalstudy[J].NigerJClinPract，2018，21（10）：1304–1310.

[9] HSUG，VONUNGERN-STERNBERGBS，ENGELHARDTT.Pediatricairwaymanagement[J].CurrOpinAnaesthesiol，2021，34（3）：276–283.

[10] 弓勝凱，應(yīng)亮，曹艷麗，等.可視喉鏡聯(lián)合管芯和電子軟鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管用于口腔科手術(shù)患者的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2021，27（1）：38–41.

[11] TSUKAMOTOM，TAURAS，KADOWAKIS，etal.Riskfactorsforpostoperativesorethroatafternasotrachealintubation[J].AnesthProg，2022，69（3）：3–8.

[12] TIKKAT，HILMIOJ.Upperairwaytractcomplicationsofendotrachealintubation[J].BrJHospMed（Lond），2019，80（8）：441–447.

[13] YAMAMOOTOT，F(xiàn)LENNERM，SCHINDLERE.Complicationsassociatedwithnasotrachealintubationandproposalofsimplecountermeasure[J].AnaesthesiolIntensiveTher，2019，51（1）：72–73.

（收稿日期：2024–03–30）

（修回日期：2024–06–17）