失血性休克患者GCS評分、Lac與輸血量的相關性及預測價值

[摘要]目的分析創傷急診失血性休克患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascore，GCS）、血乳酸（lacticacid，Lac）與輸血量的相關性及對患者預后的預測價值。方法回顧性收集2021年3月至2023年5月于金華市人民醫院急診醫學中心診治且完成隨訪的128例失血性休克患者的臨床資料，按預后情況分為預后良好組（n=106）和預后不良組（n=22），比較兩組患者的一般資料及GCS評分、Lac水平、輸血量。采用Cox回歸模型分析創傷急診失血性休克患者預后情況的影響因素。建立受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析GCS評分、Lac水平、輸血量對創傷急診失血性休克患者預后的預測價值。結果128例患者中預后不良22例，占比17.19%。預后不良組患者的初始24h輸血量及Lac、白細胞（whitebloodcell，WBC）水平高于預后良好組，入院GCS評分、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平低于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05）。Pearson相關分析顯示初始24h輸血量與入院GCS評分、入院Hb水平呈負相關（P<0.05），與入院Lac水平呈正相關（P<0.05）。初始24h輸血量、入院GCS評分及入院Lac、Hb水平是影響創傷急診失血性休克患者預后的獨立危險因素（P<0.05）。初始24h輸血量、入院GCS評分、入院Lac、入院Hb水平及聯合檢測的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）分別為0.722、0.872、0.881、0.798、0.931，敏感度分別為68.2%、76.6%、85.7%、75.7%、88.8%，特異性分別為70.8%、81.0%、78.5%、81.0%、85.7%。成對Z檢驗顯示，聯合檢測的AUC高于單個指標檢測，且敏感度和特異性均為最優（P<0.05）。結論初始24h輸血量、入院GCS評分及入院Lac、Hb水平均是影響創傷急診失血性休克患者預后不良的獨立危險因素，且4項指標聯合檢測的效能價值最高。

[關鍵詞]失血性休克；格拉斯哥昏迷評分；乳酸

[中圖分類號]R457.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.010

ThecorrelationandpredictivevalueofGCSscore，Lac，andbloodtransfusioninpatientswithhemorrhagicshock

YANGDongqiao，CHENYuan，TANGXiaobin，SUYifang

EmergencyMedicalCenter，JinhuaPeople’sHospital，Jinhua321000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethecorrelationbetweenGlasgowcomascore（GCS），bloodlacticacid（Lac），andbloodtransfusionvolumeintraumaticemergencyhemorrhagicshockpatients，andtheirpredictivevalueforpatientprognosis.MethodsRetrospectivecollectionofclinicaldatafrom128traumaemergencyshockpatientswhoweretreatedandfollowedupintheEmergencyMedicalCenter，JinhuaPeople’sHospitalfromMarch2021toMay2023.Theyweredividedintogoodprognosisgroup（n=106）andpoorprognosisgroup（n=22）accordingtotheirprognosis.Thegeneralinformation，GCSscore，Laclevel，andbloodtransfusionvolumeoftwogroupswerecompared.UsingCoxregressionmodeltoanalyzetheinfluencingfactorsofprognosisintraumaemergencyhemorrhagicshockpatients.Establishreceiveroperatingcharacteristic（ROC）curvetoanalyzethepredictivevalueofGCSscore，Laclevel，andbloodtransfusionvolumeontheprognosisoftraumaemergencyhemorrhagicshockpatients.ResultsAmong128patients，22hadpoorprognosis，accountingfor17.19%.Theinitial24-hourbloodtransfusionvolume，Lac，andwhitebloodcell（WBC）inpoorprognosisgroupwerehigherthanthoseingoodprognosisgroup，whiletheadmissionGCSscoreandhemoglobin（Hb）levelwerelowerthanthoseingoodprognosisgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Pearsoncorrelationanalysisshowedthattheinitial24-hourbloodtransfusionvolumewasnegativelycorrelatedwithadmissionGCSscoreandadmissionHblevel（P<0.05），andpositivelycorrelatedwithadmissionLaclevel（P<0.05）.Theinitial24-hourbloodtransfusionvolume，admissionGCSscore，admissionLac，andadmissionHblevelsareallindependentriskfactorsaffectingtheprognosisoftraumaemergencyhemorrhagicshockpatients（P<0.05）.Theinitial24-hourbloodtransfusionvolume，admissionGCSscore，admissionLac，admissionHblevel，andcombinedpredictedareaunderthecurve（AUC）were0.722，0.872，0.881，0.798，and0.931，respectively，withsensitivityof68.2%，76.6%，85.7%，75.7%，and88.8%，andspecificityof70.8%，81.0%，78.5%，81.0%，and85.7%，respectively.PairedZ-testsshowedthatthecombinedAUCwashigherthanasingleindicator，andbothsensitivityandspecificitywereoptimal（P<0.05）.ConclusionTheinitial24-hourbloodtransfusionvolume，admissionGCSscore，admissionLac，andadmissionHblevelsareallindependentriskfactorsforpoorprognosisintraumaemergencyhemorrhagicshockpatients，andthecombinedpredictionofthefourhasthehighestefficacyvalue.

[Keywords]Hemorrhagicshock;Glasgowcomascore;Lacticacid

創傷失血性休克是因嚴重創傷引起大量失血，導致有效循環血量減少、組織灌注不足，進而造成細胞代謝紊亂和器官功能受損[1]。對創傷失血性休克患者急救時應立即止血、輸血并進行心肺復蘇。根據不同的臨床研究統計，創傷失血性休克的死亡率可達30%～40%[2-3]。輸血是創傷失血性休克的治療手段之一，目前國內缺乏創傷性失血血液復蘇規范，因此，準確識別急診創傷預后影響因素，及時采取正確措施至關重要。格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascore，GCS）在醫學上被廣泛應用于顱腦損傷患者的昏迷程度和預后評估，但在創傷失血性休克中的應用比較少見。研究表明血乳酸（lacticacid，Lac）對創傷性失血性休克患者具有一定的預后評估價值[4]。基于此，本研究分析創傷急診失血性休克患者的GCS評分、Lac與輸血量的相關性及對患者預后的預測價值，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2021年3月至2023年5月于金華市人民醫院急診外科診治且完成隨訪的128例失血性休克患者的臨床資料。納入標準：①符合《創傷失血性休克中國急診專家共識（2023）》[5]相關標準；②均在創傷6h內入院；③臨床資料完整。排除標準：①合并原發性重大器官損害；②合并惡性腫瘤；③合并血液系統、神經系統、呼吸系統等重大疾病；④合并傳染病；⑤妊娠期、哺乳期婦女。根據28d是否出現不良預后事件將患者分為預后良好組（n=106）和預后不良組（n=22）。本研究經金華市人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：IBR-20220035-R）。

1.2研究方法

①臨床資料收集：回顧性收集患者的臨床數據，包括年齡、性別、體質量指數（bodymassindex，BMI）、基礎疾病、受傷部位及原因、24h輸血量、GCS評分、Lac、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細胞（whitebloodcell，WBC）等。②救治方法：保持呼吸道暢通，患者安置適宜體位，加壓包扎止血。快速建立靜脈通道，補充血容量。根據失血量及實驗室檢查結果，行限制性液體復蘇，輸血或血液制品，主要為紅細胞懸液。由400、300、200ml全血制備成2.0、1.5、1.0U/袋紅細胞懸液。輸血嚴格按《創傷失血性休克中國急診專家共識（2023）》[5]和《臨床輸血技術規范研究》[6]等要求進行。對已經出現心跳、呼吸停止的患者應立即開始心肺復蘇。

1.3觀察指標

1.3.1預后評定預后良好：經搶救后患者無休克癥狀或休克癥狀顯著減輕；預后不良：經搶救后患者的休克癥狀沒有減輕甚至加重，出現感染、呼吸衰竭等嚴重并發癥，甚至死亡。

1.3.2GCS評分從睜眼反應、語言反應和7cZroOKqT1pxBAIBu6qscnUCh/rhGIHjyu1Fkt0i/+Q=肢體行動3個維度評估，分值范圍3～15分，得分越高提示意識狀態越好。

1.3.3Lac、Hb和WBC水平均在入院后留取患者的靜脈血液樣本進行檢測，其中Lac采用日本日立7600自動生化分析儀進行檢測；Hb、WBC采用國產MindrayBC-6800全自動血液分析儀進行測量，操作均嚴格按照儀器說明書進行。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗；采用Pearson相關分析探討初始24h輸血量與入院GCS評分、Lac、Hb、WBC水平的相關性；以Cox回歸分析探討影響創傷急診失血性休克患者死亡的獨立危險因素；繪制受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析各項變量預測失血性休克患者死亡的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、吸煙史、飲酒史、受傷部位、致傷原因、應用抗凝藥物、應用抗血小板藥物情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。預后不良組患者的初始24h輸血量、Lac、WBC水平高于預后良好組；入院GCS評分、Hb水平低于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

128例患者經過28d的隨訪，預后不良患者為22例，占比17.19%，預后不良事件最快出現在隨訪當天，最晚出現在隨訪的第28天，見圖1。

2.2初始24h輸血量與入院GCS評分及Lac、Hb、WBC水平的相關性

Pearson相關分析顯示初始24h輸血量與入院GCS評分、入院Hb水平呈負相關（P<0.05），與入院Lac水平呈正相關（P<0.05），見表2。

2.3影響創傷急診失血性休克患者預后的Cox回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，將患者預后情況作為因變量，變量賦值見表3，納入多元Cox回歸模型，變量篩選方式為“輸入”，分析顯示初始24h輸血量、入院GCS評分、入院Lac、入院Hb水平均是影響創傷急診失血性休克患者預后的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

2.4ROC曲線分析

初始24h輸血量、入院GCS評分、入院Lac和Hb水平及聯合檢測均有較好的預測效能；成對Z檢驗顯示聯合預測的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）高于單一指標，且敏感度和特異性均為最優（P<0.05），見表5。

3討論

失血過多是導致創傷急診失血性休克患者預后不良的重大危險因素之一，而血液復蘇是創傷救治中的重要手段之一，旨在通過輸血或血液成分替代品補充失血，維持患者的生命體征[7]。在創傷發生后，及時進行血液復蘇至關重要，可有效降低患者的死亡率并提高治愈率。在處理血流動力學不穩定的創傷患者時，早期識別低血容量狀況并準確評估復蘇效果至關重要[8]。由于傳統指標在反映復蘇效果方面存在局限性，因此尋找更有效的工具評估復蘇效果具有重要意義。

本研究發現初始24h輸血量、GCS評分、入院Lac及Hb水平是評估創傷急診失血性休克患者預后的關鍵指標，以上指標聯合檢測時，其預測效能優于單一指標，展現出更高的準確性和全面性。具體而言，Lac水平的升高是組織缺氧的直接反映，其背后機制在于創傷失血性休克導致的組織低灌注和細胞內代謝轉變[9-11]。休克狀態下，組織缺氧迫使細胞依賴糖酵解途徑獲取能量，導致乳酸堆積，進而預示病情嚴重及高死亡風險[12]。而初始24h輸血量的閾值（≥7.2U）提示，過量輸血可增加并發癥發生風險，如感染、呼吸衰竭等，影響患者預后[13-14]；與Wang等[15]關于創傷后肺功能衰竭與液體復蘇量關系的研究一致，強調控制輸血量和并發癥監測的重要性。GCS評分作為意識障礙程度的評估工具，其分值較低（≤9分）與病情嚴重性和不良預后相關[16]。醫生通過簡單觀察患者的睜眼、言語和運動反應即可快速評估GCS評分，為制定個性化治療方案提供依據。Hb水平在失血性休克患者中的預測價值存在局限，特別是在特定患者群體中，如青壯年或隱性失血者，其準確性可能受影響[17]。鑒于此，本研究強調綜合評估的必要性。通過聯合初始24h輸血量、入院GCS評分、入院Lac和Hb水平等指標，構建更為精準的預后預測模型。該模型不僅提高評估的準確性，還為臨床治療決策提供有力支持，有助于優化治療方案，提高救治成功率，降低死亡率。

綜上，初始24h輸血量、入院GCS評分及入院Lac、Hb水平均是影響創傷急診失血性休克患者死亡的獨立危險因素，且4項指標聯合檢測的效能價值最高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 冉小利，吳朋，劉宿.自體血液回輸應用于嚴重創傷失血性休克患者救治的研究進展[J].創傷外科雜志，2022，24（5）：393–398.

[2] 董喜樂，耿仕濤，祝鑫，等.創傷失血性休克患者早期液體復蘇的研究進展[J].臨床急診雜志，2024，25（1）：44–50.

[3] HATTONGE，BRILLJB，TANGB，etal.Patientswithbothtraumaticbraininjuryandhemorrhagicshockbenefitfromresuscitationwithwholeblood[J].JTraumaAcuteCareSurg，2023，95（6）：918–924.

[4] 張曉琳，蘇雙報，施建設，等.乳酸及堿缺失與創傷失血性休克患者急診輸血治療的相關性探索[J].中國輸血雜志，2023，36（6）：508–511.

[5] 中國人民解放軍急救醫學專業委員會，中國醫師協會急診醫師分會，北京急診醫學學會，等.創傷失血性休克中國急診專家共識（2023）[J].中國急救醫學，2023，43（11）：841–854.

[6] 李忠法.臨床輸血技術規范研究[J].中國衛生標準管理，2015，6（17）：179–180.

[7] 周鑫，孫遠松，李賀.碳酸氫鈉林格液在創傷失血性休克患者液體復蘇治療中的作用[J].創傷外科雜志，2022，24（9）：689–695.

[8] 程宇佳.限制性液體復蘇與常規液體復蘇在重癥監護病房多發創傷性失血性休克患者中的應用[J].山西醫藥雜志，2023，52（19）：1504–1508.

[9] MAYERAR，DODDAB，DODDRJ，etal.Headkinematics，bloodbiomarkers，andhistologyinlargeanimalmodelsoftraumaticbraininjuryandhemorrhagicshock[J].JNeurotrauma，2023，40（19-20）：2205–2216.

[10] 王萍，李樂，舒能媛，等.液體復蘇對創傷失血性休克患者血細胞比容血清乳酸和預后的影響[J].河北醫學，2022，28（12）：2047–2052.

[11] 李潔，余月彩.休克指數在急診創傷合并失血性休克急救中的作用[J].河北醫藥，2022，44（3）：370–372，377.

[12] 周姍姍，荊亞楠，侯曉燕，等.某三甲醫院2021～2022年276例輸血不良反應回顧性分析[J].臨床輸血與檢驗，2023，25（1）：38–43.

[13] 黎歡，謝佳，何洪偉，等.心臟外科圍術期大量輸血患者輸血相關呼吸系統不良反應回顧性調查[J].臨床輸血與檢驗，2023，25（3）：358–362.

[14] 李鑫陽，嚴麗，張雪松，等.紅細胞輸注無效與意外抗體關系：基于觀察性研究的Meta分析[J].中國實驗診斷學，2022，26（7）：1058–1063.

[15] WANGZ，XUS，QIUZ，etal.EffectofsodiumbicarbonateRinger’ssolutiononlunginjuryinratswithtraumatichemorrhagicshock[J].JBiochemMolToxicol，2023，12（6）：e23608.

[16] 彭永福，潘麗娟，袁磊，等.院前嚴重創傷患者救治效果的影響因素分析[J].檢驗醫學與臨床，2023，20（20）：2955–2958.

[17] 常濤，閆芳，韓永彬，等.不同急診液體復蘇方法對創傷失血性休克合并創傷性凝血病的療效觀察[J].血栓與止血學，2022，28（3）：412–413，416.

（收稿日期：2024–03–05）

（修回日期：2024–07–09）