腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查對CSP患者子宮內(nèi)膜容受性的影響

[摘要]目的分析腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查對Ⅲ型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（caeasreanscarpregnancy，CSP）患者子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法選取2020年1月至2022年1月湖州市中心醫(yī)院收治的95例Ⅲ型CSP患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為對照組（陰式手術(shù)局部切除）47例與觀察組（腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查）48例。比較兩組患者的術(shù)后指標(biāo)、生理應(yīng)激指標(biāo)、子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)、子宮內(nèi)膜血流及內(nèi)膜回聲分型。結(jié)果觀察組患者的陰道流血、人絨毛膜促性腺激素降至正常、月經(jīng)恢復(fù)正常時間短于對照組（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（2.08%vs.12.76%）（P<0.05）；術(shù)后兩組患者的皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白均升高，子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜血管指數(shù)、血管血流指數(shù)均降低，觀察組患者的各指標(biāo)變化幅度大于對照組（P<0.05）；治療后，兩組患者的子宮內(nèi)膜血流、內(nèi)膜回聲分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者的子宮內(nèi)膜血流分型以Ⅲ型為主（52.08%），對照組以Ⅱ型為主（38.30%）；觀察組患者的子宮內(nèi)膜回聲以A型為主（54.17%），對照組以B型為主（40.43%）。結(jié)論腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查治療Ⅲ型CSP患者的效果確切，對子宮內(nèi)膜容受性損傷小，有利于滿足患者后期再孕需求。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡下妊娠物切除；宮腔鏡探查；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；子宮內(nèi)膜容受性

[中圖分類號]R713[文獻標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.012

EffectoflaparoscopicpregnancyobjectresectioncombinedwithhysteroscopyexplorationontheendometrialreceptivityofCSPpatients

XUWei，DINGHuan

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，&nbsp;HuzhouCentralHospital，HuzhouNormalUniversityAffiliatedCentralHospital，Huzhou313000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzetheeffectoflaparoscopicpregnancyobjectresectioncombinedwithhysteroscopyexplorationonendometrialreceptivityinpatientswithtypeⅢcesareanscarpregnancy（CSP）.MethodsTheclinicaldataof95patientswithtypeⅢCSPadmittedtoHuzhouCentralHospitalfromJanuary2020toJanuary2022werecollected.Accordingtodifferenttreatmentmethods，theyweredividedintocontrolgroup（47casesofvaginalsurgical&nbsp;localresection）andobservationgroup（48casesoflaparoscopicpregnancymaterialresectioncombinedwithhysteroscopyexploration）.Comparedwithtwogroupsofpostoperativeindicators，physiologicalstressindicators，endometrialreceptivityindicators，endometrialbloodflowandendometrialechoclassification.ResultsThevaginalbleedingtime，humanchorionicgonadotropindroptonormaltime，menstruationreturntonormaltimeinobservationgroupwereshorterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Thetotalincidenceofcomplicationsinobservationgroupwas2.08%，whichwaslowerthan12.76%incontrolgroup（P<0.05）.Afteroperation，thelevelsofcortisolandC-reactiveproteinintwogroupsincreased，endometrialvolume，vascularindexandvascularflowindexvaluesdecreased，andthechangesofeachindexinobservationgroupweregreaterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Aftertreatment，thereweredifferencesinendometrialbloodflowtypeandendometrialechotypebetweentwogroups（P<0.05）.TheendometrialechowasmainlytypeⅢinobservationgroup（52.08%）andtypeⅡincontrolgroup（38.30%）.TheendometrialechoofobservationgroupwasmainlytypeA（54.17%），whilecontrolgroupwasmainlytypeB（40.43%）.ConclusionLaparoscopicpregnancyobjectresectioncombinedwithhysteroscopyexplorationiseffectiveinthetreatmentoftypeⅢCSPpatients，withlessdamagetoendometrialreceptivity，whichisconducivetotheneedsofpatientsforlaterpregnancy.

[Keywords]Laparoscopicpregnancyobjectresection;Hysteroscopyexploration;Cesareansection;Scarpregnancy;Endometrialreceptivity

相較于正常子宮內(nèi)妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（caeasreanscarpregnancy，CSP）存在一定的潛在風(fēng)險，如引發(fā)子宮破裂、影響母嬰結(jié)局[1-2]。CSP分型中Ⅰ型、Ⅱ型較為簡單，手術(shù)清除難度低，而Ⅲ型則是指孕囊植入子宮肌層中，嚴(yán)重者甚至可穿透漿膜層，對此類患者須及時給予治療[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其中腹腔鏡、宮腔鏡在婦科手術(shù)應(yīng)用廣泛，兩者在部分CSP病例治療中獲得良好的臨床療效。基于對Ⅲ型CSP患者治療的現(xiàn)狀和需求，本研究旨在探討腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查治療Ⅲ型CSP患者的效果，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月至2022年1月湖州市中心醫(yī)院收治的95例Ⅲ型CSP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者了解研究內(nèi)容并簽署同意書；②符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[3]中的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床和影像學(xué)資料完整；④生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有感染或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；②有手術(shù)禁忌證者；③CSP分型Ⅰ型、Ⅱ型者；④失訪者。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入患者根據(jù)治療方式不同分為對照組（n=47）和觀察組（n=48）。對照組患者采用陰式手術(shù)局部切除，患者年齡23～38歲，平均（28.49±3.44）歲，距離上次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均（3.10±0.85）年，瘢痕厚度1.25～3.28mm，平均（1.87±0.12）mm；觀察組患者采用腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查，患者年齡22～38歲，平均（27.85±3.67）歲，距離上次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均（3.15±0.21）年，瘢痕厚度1.28～3.61mm，平均（1.74±0.33）mm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組患者采用陰式手術(shù)局部切除術(shù)患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備（心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等），常規(guī)消毒，全身麻醉，取膀胱截石位，將患者膀胱內(nèi)尿液排空，充分暴露陰道及宮頸，使用宮頸鉗夾住宮頸上唇，暴露陰道前穹窿，分離膀胱宮頸間隙；在鉗夾部位上方陰道橫溝上0.2cm做橫向切口，進入膀胱與宮頸間隙后推開膀胱，穿過腹膜置入陰道拉鉤，隨后確認(rèn)病灶部位，將瘢痕組織橫向切口，并夾住其邊緣部位清除瘢痕組織；清除完畢后使用吸管清理宮腔，切除處于薄弱部位的瘢痕；根據(jù)探針指引，使用可吸收線進行縫合、止血，無活動性出血后縫合腹膜，陰道壁縫合使用連續(xù)間斷縫合法并在患者陰道內(nèi)留置3條碘油紗，術(shù)畢。

1.2.2觀察組患者腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查術(shù)前準(zhǔn)備與對照組相同，于患者臍部下緣部位1cm處做橫向切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，于左右下腹建立手術(shù)器械通道，分離原手術(shù)瘢痕部位粘連處，膀胱下推，體內(nèi)注入垂體后葉素6～12U，促進子宮收縮；于瘢痕包塊最突出部位做切口清除妊娠組織，利用腹腔鏡將子宮下段、切口鄰近部位瘢痕組織清除，清除完畢后修整切口邊緣，隨后縫合下段切口，再利用宮腔鏡觀察妊娠物是否清除干凈，確認(rèn)清除干凈后術(shù)畢。

術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，動態(tài)檢測患者人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG），HCG>60%且無明顯腹痛、陰道流血、體溫異常等情況后可出院，并叮囑患者需每周到院行HCG檢測直至恢復(fù)正常值；月經(jīng)復(fù)潮時到院復(fù)查，并隨訪月經(jīng)周期及月經(jīng)量情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后指標(biāo)采用微信、電話、到院等隨訪，記錄患者陰道流血時間、HCG降至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥（下腹疼痛、發(fā)熱、膀胱損傷、切口液化等）總發(fā)生率。

1.3.2生理應(yīng)激指標(biāo)在術(shù)前及術(shù)后24h抽取患者靜脈血3ml，離心后獲取血清，用于皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）檢測，使用放射免疫法檢測，試劑購自南京建成生物工程研究所（批號：20200113）。

1.3.3子宮內(nèi)膜血流及回聲分型根據(jù)超聲結(jié)果分別對兩組患者的子宮血流和回聲進行Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及A、B、C分型。

1.3.4子宮內(nèi)膜容受性測量手術(shù)前、手術(shù)3個月后，使用GEVolusonE10彩色多普勒超聲診斷儀測量患者的子宮內(nèi)膜容積（endometrialvolume，EV）、子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（vascularindex，VI）、血流指數(shù)（flowindex，F(xiàn)I）和血管血流指數(shù)（vascularflowindex，VFI）指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組患者的陰道流血時間、HCG降至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間均短于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的并發(fā)癥以下腹疼痛、發(fā)熱為主，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，見表1。

2.2兩組患者的內(nèi)分泌指標(biāo)比較

術(shù)后觀察組患者的Cor及CRP水平低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的子宮內(nèi)膜血流分型比較

觀察組患者的子宮內(nèi)膜血流分型以Ⅲ型為主，占比為52.08%，對照組以Ⅱ型為主，占比為38.30%，兩組患者治療后的子宮內(nèi)膜血流分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者的子宮內(nèi)膜回聲分型比較

觀察組以A型為主，占比54.17%，對照組以B型為主，占比40.43%；兩組患者的子宮內(nèi)膜回聲分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者的子宮內(nèi)膜容受性比較

觀察組患者的術(shù)后EV、VI、VFI、FI高于對照組（P<0.05），觀察組患者術(shù)前和術(shù)后的FI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和剖宮產(chǎn)手術(shù)的普及，越來越多的女性接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，導(dǎo)致CSP的發(fā)生風(fēng)險增加；此外隨著“三孩”政策的出臺，高齡產(chǎn)婦再次生育時子宮瘢痕更易出現(xiàn)薄弱和缺陷，更易發(fā)生CSP。因此，如何選擇合適的治療方式，改善患者預(yù)后，降低妊娠物破裂出血風(fēng)險、避免大出血轉(zhuǎn)子宮切除概率，是亟待解決的問題[4]。

Ⅲ型CSP患者以手術(shù)治療為主，可有效清除病灶、修復(fù)瘢痕，手術(shù)治療方式包括陰式手術(shù)、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等[5]。術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡、宮腔鏡可使醫(yī)生在術(shù)中獲得良好視野，減少對宮腔的損傷，降低大出血發(fā)生率[6]。本研究顯示腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查方案更具有優(yōu)勢，與以往研究結(jié)果相似[7]。同時手術(shù)視野良好，對瘢痕部位妊娠組織清除更徹底，通過宮腔鏡可觀察治療后是否還有殘余組織存在，進而及時修復(fù)子宮瘢痕局部的缺陷，改善其預(yù)后[8]。Cor、CRP是臨床評估生理應(yīng)激狀態(tài)的參考指標(biāo)之一，其表達水平與機體應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[9]。在術(shù)后24h時，觀察組患者的Cor、CRP水平低于對照組，提示無論何種術(shù)式對機體均存在一定刺激性，而觀察組術(shù)式創(chuàng)傷較小，對降低患者生理應(yīng)激有積極意義，具有一定的安全性[10]。

臨床在治療CSP患者切除病灶的基礎(chǔ)上，需采取對應(yīng)措施保護患者的生殖器官及生育能力。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜可接受成功培育胚胎并承受其發(fā)育的能力，與患者受孕成功率密切相關(guān)[11]。以往研究顯示，EV、VI、VFI、FI值是評估子宮內(nèi)膜容受性的有效參考指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后兩組患者的EV、VI、VFI值均降低，而觀察組患者的術(shù)后EV、VI、VFI、FI值明顯高于對照組，提示觀察組治療方案的優(yōu)勢體現(xiàn)在改善患者子宮內(nèi)膜血管和子宮內(nèi)膜容受性方面，值得注意的是術(shù)前、術(shù)后FI無明顯變化，與以往學(xué)者結(jié)論類似[13]。這為臨床醫(yī)生提供更有針對性的治療方案，分析原因與觀察組手術(shù)以腹腔鏡直接清除病灶、避免子宮內(nèi)膜直接損傷有關(guān)。超聲結(jié)果進一步證實觀察組患者的子宮內(nèi)膜狀態(tài)與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，子宮內(nèi)膜回聲分型A型通常表明子宮內(nèi)膜厚度適中，組織結(jié)構(gòu)較為均勻，而子宮內(nèi)膜血流分型Ⅲ型則表明子宮內(nèi)膜的血流較為豐富，可對子宮內(nèi)膜的發(fā)育和功能產(chǎn)生一定影響，分析原因是觀察組術(shù)式可將病灶最大限度清除，且對子宮內(nèi)膜影響小，進而改善患者的血流狀況。以往研究也表明腹腔鏡下妊娠物切除治療可減小對子宮內(nèi)膜的損傷[14]。

綜上所述，腹腔鏡下妊娠物切除聯(lián)合宮腔鏡探查治療Ⅲ型CSP患者效果確切，對子宮內(nèi)膜容受性損傷小，有利于滿足患者再孕的需求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–17）

（修回日期：2024–07–12）