床旁教學應用于基層軍醫超聲任職教育初探

[摘要]軍醫超聲任職培訓在培養部隊超聲人才方面發揮重要作用。傳統超聲任職教育培訓內容主要為課堂理論學習、超聲科門診觀摩和學員實踐操作，該教學方法在實際教學中面臨諸多問題和挑戰。筆者借鑒以往超聲任職教育培訓的經驗，將床旁教學模式與超聲教學實際相結合，引入床旁超聲教學模式的理念，探索可用于基層軍醫超聲任職教育培訓的新方法。

[關鍵詞]床旁教學；基層軍醫；任職教育；超聲

[中圖分類號]G712[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.026

基層軍醫是部隊衛勤保障的一線主力，承擔著部隊基層官兵平時、戰時的醫療保障任務，其職業能力直接影響部隊戰斗力的建設[1]。超聲檢查是一種簡便、快速、無創、無輻射的影像學檢查手段。隨著超聲診斷設備性能的不斷提高，超聲現已廣泛用于腹部臟器、淺表器官、肌骨系統疾病的診斷。超聲在部隊的適用范圍包括常見病、多發病、訓練傷、實戰創傷快速診斷及介入治療等，在影像診斷力量薄弱的基層部隊作用尤為重要[2]。近年來，大多基層醫療單位均已配備便攜式超聲儀器[3]。為滿足基層衛勤和實戰化醫療保障的需要，同時避免衛生技術力量和儀器設備資源的浪費，針對基層軍醫的超聲任職培訓在部隊醫療系統內廣泛開展[4]。自2015年開始，中國人民解放軍海軍軍醫大學第二附屬醫院超聲診斷科多次承擔基層軍醫超聲任職教育培訓的任務，在軍事職業教育超聲培訓方面已積累一定的經驗[2，4-7]。在教學過程中，本團隊圍繞崗位勝任力的建設，針對傳統任職教育的不足，提出將床旁教學模式應用于基層軍醫超聲任職培訓的構想，并進行初步實踐探索，現報道如下。

1傳統基層軍醫超聲任職培訓存在的問題和挑戰

根據既往基層軍醫培訓經驗，接受任職培訓的學員年齡跨度大，多為軍醫大學本科畢業學員，超聲診斷基礎薄弱且接受培訓時間較短（約1個月），培訓方式主要為課堂理論學習、超聲科門診觀摩及學員上機操作。然而在實際教學中面臨諸多問題和挑戰：①如何提高培訓效率？在1個月的時間內學員需要學習超聲理論知識、檢查方法及常見病的診斷，時間較為緊迫。根據往期學員反饋，多數學員認為培訓時間太短，擔心回到原單位后無法獨立完成常見病的超聲診斷[8]。然而考慮到基層部隊本身醫務人員緊缺，依靠單方面延長任職培訓時長提高學員學習效果的模式走不通，必須采取更多措施提高培訓效率。②如何提高教學病例的數量和質量？針對基層軍醫的任職培訓，筆者團隊始終以崗位勝任力的培養為核心。然而，學員在超聲科診室觀摩學習的過程中，遇到的病例較分散。一方面接診的部隊常見病、多發病、訓練傷等病例數量較少，無法短時間內集中展示給學員；另一方面很多病例的疾病超聲表現并不典型，存在“同圖異病”“同病異圖”的問題，不利于初學者積累超聲診斷經驗。加之培訓周期短，使該問題更為凸顯。③如何充分鍛煉學員的臨床思維？基層軍醫是一個特殊的職業群體，需要同時承擔基層官兵常見病、訓練傷等疾病的診斷和治療，因而對其臨床診斷思維能力要求更高。現有的超聲任職教學模式為鍛煉學員的臨床思維，已整合基于問題教學、基于案例教學、交互式實踐教學等方法，然而實際教學效果有限，理論學時偏多，學員受訓內容與崗位需求仍有差距[9]。

2床旁教學模式應用于基層軍醫超聲任職培訓的構想

2.1床旁超聲教學構想形成

床旁教學查房是針對醫學實習生和低年資臨床醫師進行的經常性的教學活動[10]。內容包括住院醫師匯報病史、查體并作出臨床診斷，最后由帶教老師進行評價，總結該疾病的臨床特點、診斷要點、鑒別診斷要點、治療措施等知識點[11]。規范化的床旁教學查房是醫院臨床教學工作的重要組成部分，有利于督促學員將理論同實際相聯系，培養學員的臨床思維習慣，提高總體教學質量[12]。

針對基層軍醫的超聲任職培訓若能借鑒床旁教學查房模式，依托住院病例的充足資源，以病例為中心開展教學，可有效克服傳統基層軍醫超聲任職培訓的不足，具有巨大教學優勢。體現：①可按需選擇典型病例。基層軍醫超聲任職培訓以崗位勝任力為導向，著重于部隊基層常見疾病的超聲診斷。床旁超聲教學依托培訓醫院充足的病例來源、廣泛的疾病種類，可按培訓需求選擇基層常見病例進行教學，如急診科創傷患者、泌尿外科腎結石和腎積水患者、普外科膽囊結石和膽囊息肉患者等。克服門診病例分散、疾病不典型的問題，可顯著激發學員的學習熱情。②同類疾病病例充足。培訓醫院各科室同類疾病患者數量多，有利于學員集中學習同一病種的不同超聲表現，克服學習中“同病異圖”帶來的困擾，極大程度提高學員的學習效率，擺脫積累超聲診斷經驗對培訓時長的依賴。③強化以患者為中心，鍛煉學員的臨床思維能力。住院患者的病歷、檢驗結果、影像學檢查結果等病史資料完善。學員在進行床旁超聲檢查時可結合病史資料指導超聲診斷，將超聲的學習過程融入疾病的整個臨床診療過程中。超聲檢查時結合病史采集，一方面可鍛煉學員的臨床思維能力，豐富疾病診斷的視野；另一方面可使學員對超聲診斷與臨床實際關系的理解更加全面，便于學員在今后的工作中更充分地應用超聲解決臨床實際問題，提高崗位勝任能力。

2.2床旁超聲教學內容設置

超聲診斷科在充分借鑒臨床教學查房模式的基礎上，逐步形成基層軍醫超聲床旁教學構架。主要內容設置分為教學準備、教學實施和課后反饋討論三部分。

2.2.1教學準備①課程模式設置：由一名高級職稱教員和一名助教組織實施，課堂采取小班教學模式，學員數量不超過6名，每次課程圍繞一種或一類基層部隊常見病展開，如膽囊結石和膽囊息肉、腎結石、闌尾炎等。②人員任務分工：助教同相應臨床科室的床位醫生對接并確認教學計劃，確定該科室病房住院患者3～5例作為受檢對象（所選病例需同教學目的相符合）并向教員、學員派發課程表；教員依據課程表進行床旁教學準備、備課、撰寫教案；學員根據課程表查閱當次教學所列疾病的相關資料（病史資料、診斷和鑒別診斷要點、超聲檢查手法、疾病的超聲表現等），重點掌握該疾病的超聲表現特點、超聲檢查手法要點；臨床床位醫生負責獲得患者對教學實施的知情同意，向教員、助教、學員匯報患者的病史資料。③建立教學評價標準：設置學員技能操作評價量表用于量化評估學員培訓前、后的超聲技能操作水平（滿分為100分），內容主要包括檢查前準備、儀器調節、超聲檢查手法、超聲所見及描述、超聲診斷建議、回答問題，以此對學員的臨床思維及超聲技能作詳細的評估；設置學員床旁超聲教學評價表用于量化評估床旁超聲教學的教學質量，內容主要包括教學整體、疾病種類、教學形式、課程設置、帶教方式；滿意程度的等級設置為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

2.2.2教學實施當日床旁實踐教學開始之前，助教召集學員到達示教室，教員指導學員開展病例分析、超聲基礎知識復習、超聲檢查要點及注意事項探討；隨后，教員、助教和學員共同前往病房。超聲檢查前由臨床住院醫師匯報病史并對學員提出超聲檢查需求和檢查目的，學員根據臨床需求對患者進行超聲檢查：①確認患者一般信息（姓名、性別、年齡、住院號），詢問病史，囑被檢者調整至適合檢查的體位；②在超聲機器內建立病例檔案，選擇合適的超聲探頭，調節預設選擇，調節圖像的深度、增益等參數至圖像最佳狀態，助教負責回答學員關于機器調節的相關問題；③按要求整體掃查目標器官，確認目標病灶，將目標病灶圖像顯示至最清晰，觀察病灶的大小、形態、邊界、回聲特點、血流情況等并存儲圖像；④向教員口頭描述檢查內容、病灶超聲特點和病灶超聲初步診斷；⑤教員在床旁實踐教學過程中使用學員技能操作評價量表對學員操作進行記錄、評分。

2.2.3課后反饋討論學員和教員、助教均返回示教室。首先，對照超聲機器內存儲的圖像（根據上述要求，超聲檢查圖像已存儲至機器），由教員帶領學員回顧病例的檢查要點并標記采集到的疾病典型圖像、討論和分析床旁實踐過程中存在的問題，以此強化教學重點，增強學員對該疾病超聲診斷的理解和認識；其次，教員拓展教學內容，講授與疾病關系密切的其他疾病的超聲診斷知識，以豐富學員的知識結構；最后，教員進行教學總結，助教導出被標記的典型圖像并提供給學員，供課后交流學習使用。課程結束后使用床旁超聲教學評價表收集學員對教學效果的評價與反饋。

3床旁教學模式應用于基層軍醫超聲任職培訓的初步實踐

選取2021年10月在中國人民解放軍海軍軍醫大學第二附屬醫院超聲診斷科參加任職教育培訓的6名軍醫學員為實踐對象，所有學員在床旁教學前已完成超聲理論、門診觀摩及基礎實踐操作的學習，對超聲基本理論知識、掃查手法和常見疾病超聲診斷方法均有初步了解。培訓開始前，使用學員技能操作評價量表測試學員培訓前操作技能。床旁超聲教學共設置3次課，教學內容包括膽囊結石的超聲診斷（普外科）、甲狀腺腫大（甲狀腺功能亢進、單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫）和彌漫性淋巴細胞性甲狀腺炎的超聲診斷（內分泌科）、腎結石的超聲診斷（泌尿外科）。培訓結束后，使用學員技能操作評價量表測試學員結業時操作技能。

以膽囊結石的超聲診斷教學課程為例。課前，教員備課、撰寫教案；助教根據教員需求在住院病房選取4例診斷明確且未手術的膽囊結石患者（膽囊結石伴急性膽囊炎2例；膽囊結石伴萎縮性膽囊炎1例；膽囊結石、膽總管結石伴肝內外膽管擴張1例）作為本次課程的教學病例并將所選病例的信息告知教員、學員及床位醫生。教員、學員使用住院電子病歷系統提前查看患者的病歷，全面了解患者的病史、輔助檢查情況、治療情況等。之后學員結合教學病例實際，復習膽囊結石相關的臨床知識、超聲知識（理論+操作）；臨床床位醫生配合助教取得患者對本次教學實施的知情同意。教學實施過程中依次進行課前準備和解說、床旁實踐教學和課后反饋討論（參見2.2）。

分析學員技能操作評價量表：培訓前學員技能操作得分中位數為67.5分，培訓后為82.5分，由于數據不服從正態分布，故采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗比較學員培訓前后技能操作得分，結果示Z=–2.226，P=0.026，差異有統計學意義，見表1。根據統計學結果得知，學員在接受床旁教學培訓后其超聲診斷總體能力較前明顯提高，床旁教學模式有助于提升基層軍醫的超聲診斷水平。分析學員技能操作過程中的扣分原因，發現學員在實踐操作中存在一些共性問題，以膽囊疾病的超聲診斷為例，包括：①在檢查過程中患者始終保持平臥位，沒有囑患者變換體位，致使病灶顯示效果不佳；②檢查過程中忽略對超聲機器圖像的調節，存在一種模式、一種參數完成全部檢查的情況；③遺漏掃查膽總管；④對膽囊大小、肝內膽管及膽總管內徑正常值記憶不清；⑤遺漏描述膽囊腔內的透聲情況。分析學員床旁超聲教學評價表：學員對床旁超聲實踐教學的總體滿意度為100%，所有學員均認為本次床旁教學涉及疾病種類豐富、教學形式得當、課程設置合理，對帶教的教學質量也十分滿意。

4總結與展望

基層軍醫是部隊衛勤保障的一線主力，其建設水平直接影響部隊戰斗力的建設。床旁超聲教學以患者為中心，依托醫院充足的病例資源，結合實地教學的優勢，有助于克服傳統任職教育培訓周期短、典型病例少等問題。在激發學員的學習熱情、提高臨床診斷思維、強化醫學人文素養等方面均展現出獨特優勢。床旁超聲教學作為筆者對任職教育體系改革的初步探索，獲得良好的教學效果。在后續任職教育中，筆者將進一步對床旁超聲教學模式進行實踐、優化、完善，這對建全以任職教育為主體的新型軍事人才培養體系、加快任職教育培養模式改革、提升部隊衛勤保障能力均具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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