HA與PFNA治療高齡不穩定A2/A3型股骨粗隆間骨折患者的效果比較

【摘要】 目的：比較髖關節置換術（HA）與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定對高齡不穩定A2/A3型股骨粗隆間骨折患者的影響。方法：回顧性分析2016年1月—2023年9月新鋼中心醫院骨科收治114例的高齡不穩定A2/A3型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。所有患者都經過手術治療，根據手術方法分為HA組（n=12）與PFNA組（n=102）。比較兩組術中出血量、視覺模擬評分法（VAS）評分、髖關節功能及并發癥發生情況。結果：HA組術中出血量高于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后7 d及1、3、6個月，兩組Harris髖關節評分均逐步升高，HA組均高于PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后，兩組VAS評分均低于術前，且HA組低于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：HA與PFNA內固定對于不穩定A2/A3型高齡股骨粗隆間骨折患者均是行之有效的治療方式，相較于PFNA內固定，HA術中出血量更多，但HA能更好地減輕術后疼痛，促進髖關節功能恢復，安全性較高。

【關鍵詞】 髖關節置換術 股骨近端防旋髓內釘內固定 股骨粗隆間骨折 術后出血 髖關節功能 并發癥

Comparison of the Effect of HA and PFNA in the Treatment of Elderly Patients with Unstable A2/A3 Type Intertrochanteric Fracture of Femur/AO Peng， XIA Weimin， ZHAO Xuehui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-024

[Abstract] Objective： To compare the effects of hip arthroplasty （HA） and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation in elderly patients with unstable A2/A3 type intertrochanteric fracture of femur. Method： The clinical data of 114 elderly patients with unstable A2/A3 type intertrochanteric fracture of femur admitted to the Department of Orthopedics of Xingang Central Hospital from January 2016 to September 2023 were retrospectively analyzed. All patients underwent surgery and divided into HA group （n=12） and PFNA group （n=102） according to surgical method. Intraoperative blood loss， visual analogue scale （VAS） score， hip joint function and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in HA group was higher than that in PFNA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 7 d and 1， 3 and 6 months after surgery， the Harris hip joint score in both group increased， those in HA group were higher than those in PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， VAS scores in both groups was lower than that before surgery， and that in HA group was lower than that in PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Both HA and PFNA internal fixation are effective treatment methods for elderly patients with unstable A2/A3 type intertrochanteric fracture of femur. Compared with PFNA internal fixation， HA has more intraoperative blood loss， but HA can better reduce postoperative pain and promote functional recovery of hip joint， with high safety.

[Key words] Hip arthroplasty Proximal femoral nail antirotation internal fixation Intertrochanteric fracture of femur Postoperative bleeding Hip joint function Complication

First-author's address： Department of Orthopedics， Xingang Central Hospital， Xinyu 338001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.005

近來在不可避免的人口老齡化趨勢下，老年健康問題日益引起人們的關注。骨折作為老年人常見但嚴重的并發癥，對個體的生活質量和社會經濟造成了巨大的影響[1]。近年來，中國老年人骨折發生率的持續增長，引發了廣泛的關注。這一現象不僅對老年人自身健康構成嚴重威脅，也給社會醫療資源的合理利用提出了嚴峻挑戰[2]。骨質疏松是導致老年人髖部、脊椎和手腕等部位骨折的主要原因之一[3-4]。其中，髖部骨折包括股骨頸、股骨轉子間、髖臼和股骨粗隆間骨折，是我國老年人最常見且最嚴重的類型之一[5]，而股骨粗隆間骨折在這些骨折類型中，發生率較高，尤其是在跌倒和骨質疏松的情況下更為常見[6]。其治療手段包括如休息、理療等保守治療或手術治療[7]，保守治療需要患者長時間休息和康復，特別是對于老年人或有基礎疾病的患者，恢復速度可能較慢。嚴重的股骨粗隆間骨折或骨折部位不穩定的情況下，保守治療可能無法提供足夠的支撐和穩定，容易導致骨折不愈合或愈合不良[8]。因此，相關研究指出，對于老年患者而言，手術治療的及早進行對于提高患者早期恢復效果及降低手術并發癥方面至關重要[9-10]。髖關節置換術（HA）與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定是臨床上常用的手術方案，效果存在差異，但是在股骨粗隆間骨折手術的臨床治療效果上存在哪些具體差異，臨床上還一直存在爭議[11-12]。基于此，本研究比較HA與PFNA內固定對高齡不穩定A2/A3型股骨粗隆間骨折患者術中出血、疼痛情況、術后髖關節功能及術后并發癥的影響，以期為此種疾病的治療提供科學的參考，為基層醫院治療此種疾病提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2023年9月新鋼中心醫院骨科收治114例的高齡不穩定A2/A3型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）根據臨床癥狀、體征及影像學檢查診斷為單側股骨粗隆間骨折；（2）根據AO/OTA分型，股骨粗隆間骨折類型為A2.2、A2.3及A3型；（3）年齡≥70歲；（4）骨折均為封閉性且新近發生，受傷前髖關節功能正常，可進行步行活動；（5）HA或PFNA內固定為同一組術者完成操作；（6）隨訪病歷資料完整。排除標準：（1）存在嚴重心血管疾病或其他不適宜手術的基礎疾病；（2）有病理性骨折、多發骨折或其他需要先行處理的骨科并發癥，可能對治療結局有影響；（3）合并精神異常、認知障礙，無法理解并配合手術治療和隨訪評估；（4）不能配合功能鍛煉。根據手術方法分為HA組（n=12）與PFNA組（n=102）。本研究經過新鋼中心醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

在手術前，進行全面的術前評估，包括但不限于常規檢查，以排除任何7b7833e3e18fda7e738e0f46bb46a4d3可能的手術禁忌證。

HA組：采用腰椎硬膜外麻醉或全麻，患者健側臥位，暴露髖關節通過后外側切口。在人工股骨頭置換時，采取標準程序，包括股骨頸截骨、股骨頭摘除、圓韌帶及軟組織處理、股骨擴髓、假體試模、骨折塊復位、假體植入、骨水泥固定等步驟。根據具體情況，使用張力帶鋼絲進行額外固定，并在需要時重建股骨矩。手術結束后，對傷口進行沖洗，放置引流管，并進行切口關閉。

PFNA組：患者同樣接受腰椎硬膜外麻醉或全麻。患者仰臥位，通過C臂透視下進行牽引復位，恢復髖關節正常解剖結構（正常頸干角及前傾角）。確定股骨大轉子頂點為進釘點后，沿股骨縱軸打入導針，將合適直徑、長度的PFNA主釘置入遠端股骨髓腔，并調整至合適深度。鉆入螺旋刀片導針，確保導針位于股骨頸中下1/3處，深度以股骨頭關節面下5 mm為宜。鎖定螺旋刀片并擰緊，遠端置入鎖定螺釘，最后安裝尾帽并關閉切口，術后不使用引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術中出血情況：觀察并記錄患者術中出血量。（2）髖關節功能：術后7 d及1、3、6個月參照國際Harris髖關節評分評定并記錄患者的髖關節功能，總分0～100分，得分越高代表髖關節功能越好[13]。（3）疼痛程度：使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術前、術后的疼痛情況，總分0～10分，評分越高代表疼痛越劇烈[14]。（4）并發癥：包括傷口感染、靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、心血管疾病等，比較并發癥總發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、AO/OTA分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術中出血情況比較

PFNA組術中出血量為（103.78±30.56）mL，低于HA組的（214.56±20.33）mL，差異有統計學意義（t=12.217，P<0.001）。

2.3 兩組髖關節功能比較

術后7 d及1、3、6個月，HA組Harris髖關節評分均高于PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05），且組內Harris髖關節評分比較，術后6個月>術后3個月>術后1個月>術后7 d，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后不同時間點Harris髖關節評分比較，差異有統計學意義（F時間=17.295，P時間<0.001）；兩組之間Harris髖關節評分比較，差異有統計學意義（F組間=18.563，P組間<0.001）；時間和組間存在交互作用（F交互=20.134，P交互<0.001）。見表2。

2.4 兩組疼痛程度比較

術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組VAS評分均低于術前，且HA組低于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.033，P=0.955），見表4。

3 討論

據統計數據顯示，中國老年人骨折發生率遠高于其他年齡段人群，其中以60歲以上的老年人群體為主要受害者[15]。尤其是在中國城市地區，老年人骨折發生率已經達到令人震驚的水平。髖部骨折對老年人的影響尤為突出，因為它常常導致老年人長期臥床、活動受限，嚴重影響生活質量。據研究顯示，超過一半的患者在發生髖部骨折后不能完全恢復行走能力，且部分患者可能在骨折后一年內死亡[16]。作為髖部骨折的一種，股骨粗隆間骨折其嚴重性主要表現在其治療和康復過程中的復雜性。選擇合適的手術治療方法對于康復和預后至關重要。HA和PFNA內固定是常用于治療股骨粗隆間骨折的主要手術方法。兩種治療方法各有優缺點[17-19]，臨床上對于二者療效差別也爭議不斷。

3.1 兩組術中出血情況

術中出血量與手術操作的創傷程度、患者的血管狀況及手術過程中的操作技巧等因素密切相關。本研究結果顯示，PFNA組術中出血量比HA組少。一些研究表明，PFNA內固定相對于HA來說，術中出血量較少[20]，本研究與之相符。分析其原因如下，（1）手術創傷較小：PFNA內固定是通過內固定裝置插入股骨粗隆內部來穩定骨折部位，相比于HA而言，手術創傷較小。較小的手術創傷通常意味著周圍軟組織的受損程度較小，術中出血量相應較少。（2）較少的軟組織損傷：PFNA內固定主要是通過髓內釘內固定，較少涉及軟組織的剝離和切割，因此對周圍軟組織的損傷相對較小，術中出血量相應減少。

3.2 兩組術后不同時間點髖關節功能情況

HA和PFNA內固定的主要目的是恢復髖關節的穩定性和功能。因此，髖關節功能的恢復是評估手術治療效果的關鍵指標之一[21]。本研究結果顯示，兩組術后7 d及1、3、6個月Harris髖關節評分都逐漸升高，且HA組Harris髖關節評分均高于PFNA組。分析其原因：（1）手術方法，HA是通過全髖關節置換來治療骨折，而PFNA內固定是通過內固定物（如鋼板和釘）來固定骨折。HA可以恢復髖關節的解剖結構和功能，相對于內固定物，更能夠重建髖關節的穩定性和運動功能。（2）骨折穩定性，HA可以提供更好的骨折穩定性，因為它通過置換損傷的髖關節，而不是僅僅通過內部固定來穩定骨折。因此，HA能夠更有效地減少骨折的移位和再次斷裂的風險，有利于髖關節功能的恢復。（3）術后康復，由于HA更能夠重建髖關節的正常解剖結構和功能，因此術后康復效果通常更好。患者術后可以更快地恢復行走和日常活動能力，這有助于改善髖關節功能。

3.3 兩組術后疼痛程度及并發癥情況

本研究結果顯示，HA組VAS評分低于PFNA組。分析其原因可能為，二者手術方式的不同，HA是一種更為徹底的手術方法，通過置換受損的髖關節來修復骨折，而PFNA內固定是經皮穿刺手術，這可能導致早期術后HA組的疼痛感較輕。研究結果顯示，兩組術后并發癥總發生率無顯著差異。

綜上所述，相較于PFNA內固定，HA治療高齡不穩定A2/A3型股骨粗隆間骨折患者術中出血量偏多，但能更好地減輕術后疼痛，促進髖關節功能恢復，安全性較高。研究結果可能受到多種因素的影響且本研究樣本量小，仍然需要更進一步的研究和分析。

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（收稿日期：2024-06-03） （本文編輯：馬嬌）

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（202212246）

①新鋼中心醫院骨外科 江西 新余 338001

通信作者：趙學輝