基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化在ICU行氣管插管患者護(hù)理中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）行氣管插管患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年5月—2023年5月在鷹潭市人民醫(yī)院擬行氣管插管的140例ICU患者，隨機(jī)將患者分為氣道管理優(yōu)化組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)氣道管理，納入70例，氣道管理優(yōu)化組采用基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化干預(yù)模式，納入70例。比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、二次置管率、置管時(shí)間和首次置管期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）和躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）]、不良事件發(fā)生率（導(dǎo)管脫落、皮膚損傷和非計(jì)劃拔管）和護(hù)理滿(mǎn)意度[紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表（NSNS）]。結(jié)果：氣道管理優(yōu)化組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為2.86%，低于對(duì)照組的11.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣道管理優(yōu)化組二次置管率為5.71%，低于對(duì)照組的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣道管理優(yōu)化組患者的置管時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組CPOT評(píng)分和RASS評(píng)分均隨著時(shí)間變化降低，且氣道管理優(yōu)化組評(píng)分均較對(duì)照低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組組間、時(shí)間、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣道管理優(yōu)化組不良事件發(fā)生率為7.14%，低于對(duì)照組的18.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣道管理優(yōu)化組護(hù)理滿(mǎn)意度為（86.45±5.21）分，高于對(duì)照組的（79.52±6.11）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化在ICU氣管插管患者護(hù)理中具有較好臨床效果，可幫助患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，顯著降低不良事件發(fā)生率，提高臨床滿(mǎn)意度。

【關(guān)鍵詞】 氣道管理 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房 氣管插管 清單式改革

Application of Airway Management Optimization Based on the Concept of Checklist Reform in the Nursing of ICU Patients undergoing Tracheal Intubation/LIU Yubing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-080

[Abstract] Objective： To explore the application effect of airway management optimization based on the concept of checklist reform in the nursing of patients undergoing tracheal intubation in intensive care unit （ICU）. Method： A total of 140 ICU patients who were scheduled to undergo tracheal intubation in Yingtan City People's Hospital from May 2022 to May 2023 were selected and were randomly divided into an airway management optimization group and a control group. The control group received conventional airway management and included 70 patients， while the airway management optimization group received an airway management optimization intervention model based on the checklist reform concept and included 70 patients. The incidence of ventilator-associated pneumonia， secondary catheterization rate， catheterization time， sedative and analgesic effects [critical-care pain observation tool （CPOT）， Richmond agitation and sedation scale （RASS）] during the first catheterization， incidence of adverse events （catheter shedding， skin injury， unplanned extubation） and nursing satisfaction [Newcastle nursing satisfaction scale （NSNS）] were compared between the two groups. Result： The incidence of ventilator-associated pneumonia in the airway management optimization group was 2.86%， which was lower than 11.43% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of secondary catheterization in the airway management optimization group was 5.71%， which was lower than 17.14% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intubation time of patients in the airway management optimization group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of CPOT and RASS were decreased in both both groups over time， and the scores of the airway management optimization group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The differences in inter group， time， and interaction effects between the two groups were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse events in the airway management optimization group was 7.14%， which was lower than the 18.57% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the airway management optimization group was （86.45±5.21） points， which was higher than （79.52±6.11） points of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Clinical effect of airway management optimization based on the concept of checklist reform is good in the nursing of ICU patients undergoing tracheal intubation， which can play sedative and analgesic effects， significantly reduce the incidence of adverse events and negative emotions， and improve clinical satisfaction.

[Key words] Airway management Intensive care unit Tracheal intubation Checklist reform

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.018

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）氣管插管患者多為重癥危急患者[1]，此類(lèi)患者大多需要進(jìn)行快速有效的氣道建立，后通過(guò)呼吸機(jī)維持患者氣道通暢，來(lái)維持患者正常機(jī)能[2]。而ICU患者一般病情較為嚴(yán)重，且變化較快，患者很容易發(fā)生心搏驟停、血壓突變等情況[3]，一旦干預(yù)不佳或是處理不當(dāng)，錯(cuò)失最佳的搶救時(shí)機(jī)，會(huì)對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響[4]。目前臨床研究證明，氣管插管是幫助患者控制或改善呼吸運(yùn)動(dòng)的有效通氣方式[5]。但氣管插管會(huì)增加ICU患者肺部感染率，甚至誘發(fā)肺炎等并發(fā)癥[6]，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響。清單式管理主要是根據(jù)患者病情決定干預(yù)方式[7]，在護(hù)理過(guò)程中盡可能降低不良事件的發(fā)生率。故本研究主要探討基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化對(duì)ICU氣管插管患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月—2023年5月在鷹潭市人民醫(yī)院140例擬行氣管插管的ICU患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為ICU收治；（2）年齡≥60歲；（3）均符合氣管插管指征，且預(yù)期接受人工氣道/機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；（4）急性生理及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為15～25分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部存在感染；（2）合并有嚴(yán)重全身性疾病。隨機(jī)將患者分為氣道管理優(yōu)化組和對(duì)照組，對(duì)照組患者采用常規(guī)氣道管理，納入70例，氣道管理優(yōu)化組采用基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化干預(yù)模式，納入70例。所有患者家屬知曉并配合研究方案。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理流程，包括氣道濕化、吸痰、口腔清潔、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理等。護(hù)理人員注意觀察患者生命體征，了解患者病情并觀察呼吸機(jī)情況，注意保持患者口腔潔凈，插管后定時(shí)觀察導(dǎo)管，防止脫管/插管過(guò)深而引起異常情況。護(hù)理人員觀察患者痰液情況，若發(fā)生異常及時(shí)告知醫(yī)生，予以吸痰處理，每日定時(shí)幫助患者翻身，避免壓瘡形成，持續(xù)干預(yù)至患者轉(zhuǎn)入普通病房。

氣道管理優(yōu)化組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，主要護(hù)理流程如下，（1）成立氣道管理優(yōu)化小組：小組成員包括1名主任醫(yī)師、2名責(zé)任醫(yī)師和1名護(hù)士長(zhǎng)。小組成員對(duì)清單式改革進(jìn)行學(xué)習(xí)，并結(jié)合本院氣道管理現(xiàn)狀進(jìn)行護(hù)理措施的學(xué)習(xí)和制訂。（2）清單式改革內(nèi)容：①將整體護(hù)理流程張貼于護(hù)理人員的工作間，叮囑所有護(hù)理人員需要時(shí)刻牢記規(guī)范操作的流程，可以做到熟練掌握和應(yīng)用。②對(duì)患者病情掌控：護(hù)理人員需要定時(shí)查看患者的呼吸、意識(shí)狀態(tài)和生命指標(biāo)，及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，并告知患者家屬。③吸痰護(hù)理：及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)防止呼吸道阻塞，可使用負(fù)壓吸引痰液，生理鹽水濕化呼吸道。④口腔護(hù)理：遵醫(yī)囑每8小時(shí)口腔護(hù)理1次，保持口腔衛(wèi)生，可用口腔沖洗法進(jìn)行護(hù)理，操作中勿拆除固定管路的膠布，可防止管路移動(dòng)和脫出。⑤翻身護(hù)理：護(hù)理人員要注意增多對(duì)患者翻身、叩背次數(shù)。翻身時(shí)需要觀察患者的反應(yīng)，護(hù)理人員需要應(yīng)掌握正確的手法，不要用力過(guò)度。⑥管路滑脫護(hù)理：根據(jù)患者的不同需求將其不同管路可分為高危、中危和低危，根據(jù)患者不同需求程度給予對(duì)應(yīng)的關(guān)注，對(duì)于病情危重患者需要額外關(guān)注。若患者發(fā)生管路滑脫，需立即報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施并填寫(xiě)上報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)于審核后上報(bào)，并組織組內(nèi)人員對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析和討論，并商討解決方案，持續(xù)干預(yù)至患者轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、二次置管率和置管時(shí)間。（2）比較兩組患者首次置管時(shí)和置管后12、24、36 h的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛效果，量表包括4個(gè)條目，分?jǐn)?shù)為0～8分，量表分?jǐn)?shù)高患者疼痛程度越高[9]。采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）（Richmond agitation and sedation scale，RASS）評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果，量表有10個(gè)分值，從-5～4分，表明患者從躁動(dòng)程度低的昏迷到極度躁動(dòng)的有攻擊性，程度逐漸變強(qiáng)[10]。（3）比較兩組不良事件發(fā)生情況，包括導(dǎo)管脫落、皮膚損傷和非計(jì)劃拔管等。（4）比較兩組護(hù)理滿(mǎn)意度，護(hù)理后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表（Newcastle nursing satisfaction scale，NSNS）評(píng)估兩組護(hù)理滿(mǎn)意度，量表含19個(gè)條目，各條目為1～5分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為不滿(mǎn)意（≤2分）、一般（3分）、滿(mǎn)意（4～5分），量表分?jǐn)?shù)為19～95分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者滿(mǎn)意度越高[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料如ICU患者的量表評(píng)分等采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較差異，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)的組間和組內(nèi)差異比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料如ICU患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、二次置管率等用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組年齡61～80歲，平均（71.36±4.28）歲；男38例，女32例；APACHEⅡ評(píng)分15～25分，平均（20.31±3.52）分；疾病類(lèi)型：其他基礎(chǔ)疾病非肺炎患者18例，急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）29例，呼吸衰竭23例。氣道管理優(yōu)化組年齡60～80歲，平均（70.56±4.14）歲；男43例，女27例；APACHE Ⅱ評(píng)分16～25分，平均（21.32±3.28）分；疾病類(lèi)型：其他基礎(chǔ)疾病非肺炎患者21例，AECOPD 31例，呼吸衰竭18例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、二次置管率和置管時(shí)間比較

氣道管理優(yōu)化組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為2.86%，對(duì)照組為11.43%，氣道管理優(yōu)化組二次置管率為5.71%，對(duì)照組為17.14%；氣道管理優(yōu)化組患者的置管時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

首次置管時(shí)，兩組CPOT評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組CPOT評(píng)分均隨著時(shí)間變化降低，且氣道管理優(yōu)化組患者評(píng)分均較對(duì)照低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組組間、時(shí)間、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

首次置管時(shí)，兩組RASS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組RASS評(píng)分均隨著時(shí)間變化降低，且氣道管理優(yōu)化組患者評(píng)分均較對(duì)照低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組組間、時(shí)間、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較

氣道管理優(yōu)化組導(dǎo)管脫落、皮膚損傷和非計(jì)劃拔管不良事件發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組不良事件發(fā)生率為18.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.080，P=0.043），見(jiàn)表4。

2.6 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

氣道管理優(yōu)化組護(hù)理滿(mǎn)意度為（86.45±5.21）分，對(duì)照組為（79.52±6.11）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.221，P<0.05）。

3 討論

ICU患者需要?dú)夤懿骞芎瓦B續(xù)機(jī)械通氣來(lái)進(jìn)行輔助呼吸[12]，在持續(xù)的通氣過(guò)程中，患者通常需要鎮(zhèn)靜以確保其耐受性，但另一方面，鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致血管加壓藥的使用增加[13]，譫妄發(fā)生率增加，危重癥誘發(fā)的肌無(wú)力，可能損害自主呼吸及物理治療患者的活動(dòng)[14-15]，并可能增加死亡率[16]。為了規(guī)避這些問(wèn)題并提高患者的舒適度，臨床會(huì)對(duì)ICU患者進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理[17]，來(lái)降低氣管插管給患者機(jī)體帶來(lái)的負(fù)面影響，但目前常規(guī)護(hù)理臨床效果并不顯著。為提升ICU患者護(hù)理效果，對(duì)其氣道管理措施進(jìn)行改革更進(jìn)具有重要作用。清單式改革不僅僅能夠提高工作效率，還可縮短無(wú)效時(shí)間，在發(fā)生意外情況時(shí)，進(jìn)行有效護(hù)理[18-19]。故本研究主要探討基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化對(duì)ICU行氣管插管患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果報(bào)道如下。

本研究結(jié)果顯示，氣道管理優(yōu)化組具有較好的臨床效果，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。分析為清單式管理可以顯著提高工作效率，還可減少不必要時(shí)間，從而在護(hù)理過(guò)程中降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生率，若患者存在病情不穩(wěn)定，或是在發(fā)生意外情況，患者可以得到及時(shí)有效的護(hù)理，則容易導(dǎo)致低氧、低血壓，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者心跳發(fā)生驟停。且在操作前護(hù)理人員會(huì)對(duì)患者的生命體征情況進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)，這樣能夠讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的了解，以此為根據(jù)針對(duì)患者情況制訂有效護(hù)理措施。和常規(guī)護(hù)理比較，氣道管理優(yōu)化組采用的清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化干預(yù)會(huì)根據(jù)不同患者的疾病狀況、身體機(jī)能和氣管插管條件等進(jìn)行合理化的方案制訂，可以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，通過(guò)高效護(hù)理幫助患者盡快脫離負(fù)面影響，幫助患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善其心理狀態(tài)并降低患者不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，基于清單式改革理念的氣道管理優(yōu)化在ICU氣管插管患者護(hù)理中具有較好臨床效果，可幫助患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，顯著降低不良事件發(fā)生率，提高臨床滿(mǎn)意度。

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（收稿日期：2023-11-17） （本文編輯：白雅茹）

①鷹潭市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江西 鷹潭 335000

通信作者：劉玉冰