免疫學指標在感染性與非感染性葡萄膜炎患者中的鑒別診斷價值

2024-08-19 00:00:00王瑋鄧文毛文義唐小鵑李麗萍

中國醫學創新 2024年22期

【摘要】目的：分析免疫學指標在感染性與非感染性葡萄膜炎患者中的鑒別診斷價值。方法：回顧性分析2022年1月—2023年10月景德鎮市第二人民醫院收治的100例不明病因的葡萄膜炎患者資料。比較感染性與非感染性葡萄膜炎基線資料、常規生化檢驗結果，以最終綜合診斷為標準，分析免疫學指標對感染性與非感染性葡萄膜炎的鑒別診斷效能。結果：100例不明病因的葡萄膜炎患者，最終診斷感染性葡萄膜炎32例/55眼（感染組），非感染性葡萄膜炎68例/114眼（非感染組）。感染組病因占比最高為急性視網膜壞死綜合征（50.00%），最低為梅毒葡萄膜炎（6.25%）；非感染組病因占比最高為特發性葡萄膜炎（51.47%），最低為Fuchs綜合征（2.94%）；兩組基線資料、常規生化檢驗結果差異均無統計學意義（P>0.05）。免疫學指標對感染性與非感染性葡萄膜炎的檢出率分別為87.50%、92.65%，與綜合診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：免疫學指標在感染性與非感染性葡萄膜炎患者中的存在較高鑒別診斷價值。

【關鍵詞】免疫學診斷感染性葡萄膜炎非感染性葡萄膜炎鑒別診斷

Differential Diagnosis Value of Immunological Indexes on Patients with Infectious and Non-infectious Uveitis/WANG Wei， DENG Wen， MAO Wenyi， TANG Xiaojuan， LI Liping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -119

[Abstract] Objective： To analyze the value of immunological indexes in the differential diagnosis of patients with infectious and non-infectious uveitis. Method： The data of 100 patients with uveitis of unknown etiology admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen were reviewed from January 2022 to October 2023. The baseline data and routine biochemical test results of patients with infectious and non-infectious uveitis were compared， and the efficacy of immunological indexes in the differential diagnosis of infectious and non-infectious uveitis was analyzed. Result： Of 100 patients with uveitis of unknown etiology， the final diagnosis included infectious uveitis in 32 cases/55 eyes （infection group） and non-infectious uveitis in 68 cases/114 eyes （non-infection group）. In the infection group， the highest cause was acute retinal necrosis syndrome （50.00%） and the lowest was syphilis uveitis （6.25%）. In the non-infection group， the highest cause was idiopathic uveitis （51.47%） and the lowest was Fuchs syndrome （2.94%）. There were no statistical differences in the results of baseline data and routine biochemical tests between the two groups （P>0.05）. The detection rates of immunological indexes for infectious uveitis and non-infectious uveitis were 87.50% and 92.65% respectively， which were not statistically different from comprehensive diagnosis （P>0.05）. Conclusion： Immunological indexes have high differential diagnosis value on patients with infectious and non-infectious uveitis.

[Key words] Immunological diagnosis Infectious uveitis Non-infectious uveitis Differential diagnosis

First-author's address： Department of Laboratory， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.027

葡萄膜炎是眼科常見炎癥性疾病，該病多起病急，患者以眼痛、視力下降為臨床首發表現，隨病情發展，局部炎癥可受累視網膜、玻璃體等周圍組織，從而導致失明，嚴重影響患者正常生活[1-2]。既往流行病調查顯示，葡萄膜炎致盲患者數可占盲人總數的10%～15%。可造成單側和雙側失明的發生率分別為2.93/1 000人和0.42/1 000人[3]，是臨床需要重點關注的公共衛生問題，其防治關鍵在于盡早精確診斷[4]。通常情況下醫生結合查體、詢問病史、裂隙燈顯微鏡觀察及常規生化檢驗即可診斷葡萄膜炎，但是葡萄膜炎發病機制復雜，致病原因多樣，臨床多為特發性葡萄膜炎，病因難以確定，僅依靠初步診斷盲目使用糖皮質激素治療可能導致病情惡化，不利于疾病轉歸，因此對不明病因葡萄膜炎患者進行鑒別診斷，指導精確診療具有重要意義[5]。臨床多數葡萄膜炎患者與自我免疫反應相關，少部分由特殊病原體感染所致，二者最大差異在于免疫反應來源，因此使用免疫指標或有助于鑒別感染性及非感染性葡萄膜炎診斷，為針對性治療提供重要信息[6]。基于此本研究分析免疫學診斷在葡萄膜炎中的多種應用和價值分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—2023年10月景德鎮市第二人民醫院收治的100例/169眼不明病因的葡萄膜炎患者資料。納入標準：（1）年齡18歲以上，性別、患側不限；（2）臨床表現為眼痛、視力下降、結膜充血等癥狀，經裂隙燈顯微鏡檢查，臨床首診為葡萄膜炎；（3）對糖皮質激素治療不敏感或反復發作，不明病因的葡萄膜炎；（4）患眼最佳矯正視力低于0.3；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他眼部疾病、其他器官器質性障礙、全身性炎癥等眼部或全身條件不適合取樣；（2）合并精神異常、癡呆等檢查依從性極差。男55例，女45例；年齡27～73歲，平均（44.68±7.49）歲；患側：左側17例，右側14例，雙側69例；解剖位置：前葡萄膜炎91眼，中間葡萄膜炎7眼，后葡萄膜炎24眼，全葡萄膜炎47眼。研究經景德鎮市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料采集采集患者基線資料、常規生化檢查、免疫學指標，一般資料包括性別、年齡、患側、解剖位置，常規生化檢查包括紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）計數，免疫學指標包括水痘-帶狀皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、結核菌素試驗、梅毒螺旋體抗體檢測、弓形蟲特異性抗體、人類白細胞抗原B27（human leukocyte antigen B27，HLAB27）、抗鏈球菌溶血素O、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗雙鏈DNA抗體（anti-double stranded DNA antibodies，anti-dsDNA）、抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）。

1.2.2 檢測方法 ESR取全血樣本使用魏式法檢測，CRP取血清樣本使用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測（酶聯免疫吸附法），WBC取全血樣本用SysmexXT4000i血細胞分析儀計數，水痘-帶狀皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、弓形蟲特異性抗體均取血清樣本檢測，其中水痘-帶狀皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、弓形蟲特異性抗體、弓蛔蟲特異性抗體均使用全自動生化分析儀檢測（酶聯免疫法），梅毒螺旋體抗體使用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（treponema pallidum particle assay，TPPA），結核菌素試驗使用皮內注射法，HLAB27取全血樣本使用貝克曼DxFLEX流式細胞儀檢查，抗鏈球菌溶血素O取血清樣本進行抗鏈球菌溶血素O試驗，ANA、anti-dsDNA、ANCA均取血清樣本使用間接免疫熒光法檢測（化學發光儀）。

1.2.3 相關標準 ESR>15 mm/h（男）或>20 mm/h（女）為陽性，CRP>5 mg/L為陽性，WBC>10×109/L為陽性，結核菌素試驗以注射部位硬結直徑>5 mm為陽性，抗鏈球菌溶血素O>200 IU/mL為陽性。以臨床綜合診斷為金標準。

1.3 統計學處理

研究使用SPSS 20.0進行數據處理，使用（x±s）表示性別、常規生化檢查資料此類定量資料，組間進行t檢驗，使用率（%）性別、患側、解剖位置此類定性資料，組間進行字2檢驗或Fisher精確檢驗，設置檢驗水平α=0.05，以檢驗值P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不明病因的葡萄膜炎患者病因分布

100例不明病因的葡萄膜炎患者，最終診斷包括感染性葡萄膜炎32例/55眼（感染組），非感染性葡萄膜炎68例/114眼（非感染組）。感染組包括急性視網膜壞死綜合征16例（50.00%），弓形蟲性葡萄膜炎7例（21.88%），結核性葡萄膜炎7例（21.88%），梅毒葡萄膜炎2例（6.25%）。非感染組包括強直性脊柱炎5例（7.35%），特發性葡萄膜炎35例（51.47%），VKH綜合征9例（13.24%），白塞病17例（25.00%），Fuchs綜合征2例（2.94%）。

2.2 兩組基線資料、常規生化檢測比較

兩組基線資料、常規生化檢測比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 免疫學指標對感染性與非感染性葡萄膜炎的鑒別診斷效能

感染組接受相關免疫學指標檢查，檢出急性視網膜壞死綜合征、弓形蟲性葡萄膜炎、結核性葡萄膜炎、梅毒葡萄膜炎分別有14、7、5、2例，檢出率分別為87.50%、100%、71.43%、100%，總檢出率87.50%，與綜合診斷比較差異無統計學意義（Fisher精確檢驗，P=0.618）；非感染組接受相關免疫學指標檢查，檢出強直性脊柱炎、特發性葡萄膜炎、VKH綜合征、白塞病、Fuchs綜合征分別有4、35、7、15、2例，檢出率分別為80.00%、100%、77.78%、88.24%、100%，總檢出率92.65%，與綜合診斷比較差異無統計學意義（Fisher精確檢驗，P=0.058）。

3 討論

葡萄膜炎發病機制復雜，除明確感染源的感染性患者外，多數非感染性葡萄膜炎患者發病與免疫相關，因此免疫學診斷成為葡萄膜炎精確診療中的重要環節[7-9]。本研究根據最終診斷將患者分為感染組和非感染組，比較資料發現兩組基線資料及常規生化檢測結果均無明顯差異，可見常規檢查對葡萄膜炎患者病因鑒別診斷效果欠佳。

感染性與非感染性葡萄膜炎從疾病特點到治療原則均存在明顯差異，其中非感染性葡萄膜炎通常具有復發緩解病程，治療較為困難，其自身免疫性要求使用抗炎和免疫調節劑來控制疾病，同時聯合其他對癥治療藥物可幫助患者順利轉歸[10-11]。而感染性葡萄膜炎是由寄生蟲、病毒等物質侵襲受累眼部所致，用藥有強烈的特異性，若默認患者為自身免疫來源而貿然使用糖皮質激素，抑制患者免疫功能可能適得其反，促使疾病惡化。諸如腫瘤壞死因子單克隆抗體類藥物對由類風濕關節炎、強直性脊柱炎等自身免疫病引起的非感染性葡萄膜炎有較好療效[12]，但是用于感染性葡萄膜炎患者中則會引起病情反復遷延不愈。在孫露丹等[13]報道分享的2例葡萄膜炎合并全身結核病患者診療過程可見，在葡萄膜炎患者診療早期應積極排除感染因素，在未明確致病原因情況下不應盲目應用阿達木單抗治療，可導致活動性結核病患者疾病隨時復發，不利于疾病康復。

本研究回顧患者資料中有32例患者最終診斷為感染性葡萄膜炎，68例為非感染性葡萄膜炎，其中感染性葡萄膜炎病因來源急性視網膜壞死綜合征、弓形蟲性葡萄膜炎、結核性葡萄膜炎、梅毒葡萄膜炎，非感染性葡萄膜炎病因來源強直性脊柱炎、特發性葡萄膜炎、VKH綜合征、白塞病、Fuchs綜合征；經相關免疫學指標檢查感染性葡萄膜炎總檢出率為87.50%，非感染性葡萄膜炎總檢出率為92.65%，二者均與綜合診斷結果無明顯差異，可見免疫學指標有助于鑒別診斷不明病因葡萄膜炎患者病因來源，對臨床診療有指導價值。結果可見：急性視網膜壞死綜合征、結核性葡萄膜炎均存在2例未檢出。逐一分析：急性視網膜壞死綜合征是由皰疹病毒等其他病毒感染導致的疾病，易出現視網膜脫落或壞死，患者視力預后較差，是常見致盲類型[14]。急性視網膜壞死綜合征早期特征不明顯易被誤診，一方面皰疹病毒存在較長潛伏期，人體免疫力下降時可發作，診療過程中患者病史詢問或缺乏病毒相關知識，可導致漏診；另一方面疾病早期患者可無明顯眼部特征，病變部位多在眼底，若未散瞳檢查則可漏診[15]。結核性葡萄膜炎是結核分枝桿菌受累眼部所致疾病，臨床可表現為各解剖位置的葡萄膜炎、視網膜相關炎癥等，表現多樣，存在較高誤診漏診概率。雖然聯合結核菌素試驗、γ干擾素釋放實驗可確診，但需要注意的是上述免疫學檢測無法確認患者是否處于結核活動期，常規進行此類篩查仍存在漏診可能[16]，在聯合此類免疫學結果基礎上應觀察抗結核病治療效果，再作診斷[17]。而非感染性葡萄膜炎鑒別診斷中強直性脊柱炎、VKH綜合征、白塞病患者中存在漏診，逐一分析：強直性脊柱炎是進展性風濕性脊柱關節炎，以關節疼痛、背部活動受限及眼部炎癥表現常見。但是強直性脊柱炎相關葡萄膜炎患者就診時存在一定概率尚未出現骶髂關節炎癥狀，易被誤診為急性前葡萄膜炎。強直性脊柱炎多數患者HLAB27陽性，因此常作為疑似強直性脊柱炎相關葡萄膜炎診斷指標，但需要注意的是僅依靠HLAB27檢查難以確診，臨床仍存在部分HLAB27陰性強直性脊柱炎患者，因此對可疑強直性脊柱炎所致葡萄膜炎患者診斷前有必要聯合風濕免疫科會診[18]。VKH綜合征是以雙眼肉芽腫性葡萄膜炎為特征的自身免疫病，在非感染性葡萄膜炎中較為常見。VKH綜合征臨床診療中廣泛存在全身癥狀認識不足的情況，忽略全身前驅癥狀，錯過早期診斷。糖皮質激素可有效緩解炎癥，但對于早期治療延誤的VKH綜合征患者則可能造成視力恢復欠佳等不良情況[19]。雖然使用免疫學診斷可排出感染因素，但其檢出率有限，臨床仍有必要聯合光學相干斷層掃描技術等觀察眼底病變情況。白塞病是一種炎性反應性疾病，可受累全身多器官、系統，葡萄膜炎是其常見癥狀。白塞病綜合征性葡萄膜炎易與感染性眼內炎、急性前葡萄膜炎等疾病混淆，使用免疫學指標可排除感染因素，但是仍與其他非感染性葡萄膜炎鑒別診斷困難，臨床指南提示聯合熒光素眼底血管造影術等輔助檢查對診斷有積極作用[20]。

綜上所述，免疫學指標在不明病因葡萄膜炎患者中存在良好鑒別診斷價值，有助于指導臨床醫生選擇治療方案。

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（收稿日期：2024-06-17）（本文編輯：何玉勤）