張珍玉教授運用氣機升降理論診治胃脘痛的學術經驗探析

【摘要】 總結張珍玉教授運用氣機升降理論診治胃脘痛的學術經驗，認為胃脘痛病機是氣機失調，復氣機之關鍵應以調氣為本，調氣應主在臟腑脾胃但不離肝膽。胃脘痛之治以中土脾胃之氣升降協調為用，或因乙木己土不升，肝脾左旋失職，虛證俱多，以疏肝健脾為主；或因甲木戊土不降，膽胃右轉失司，多為實證，治以利膽降氣和胃為先；或因肝脾不升膽胃不降，當肝脾膽胃同調。

【關鍵詞】 胃脘痛 氣機失調 氣機升降 調氣 肝脾左旋 膽胃右轉 張珍玉

An Analysis of Professor Zhang Zhenyu's Academic Experience of Diagnosing and Treating Epigastric Pain Using the Theory of Qi Movement Ascending and Descending/CHEN Jiaxin， GUO Guangling， QIU Xiao， WEI Fengqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -146

[Abstract] This paper summarizes professor Zhang Zhenyu's academic experience in the diagnosis and treatment of epigastric pain with the theory of Qi movement ascending and descending that the pathogenesis of epigastric pain is Qi movement disharmony， and the key to restoring Qi movement should be based on regulating Qi. Regulating Qi should be mainly in the zang fu viscera of spleen and stomach but not leave liver and gallbladder. The treatment of epigastric pain is mainly based on the coordination of Qi movement ascending and descending of the spleen and stomach in the middle earth， or because the Yimu Jitu does not rise， the liver and spleen fail to left levorotation， and there are many deficiency syndrome， mainly to dispersing the stagnated liver-energy and invigorating the spleen; or because Jiamu Wutu does not fall， the gallbladder and stomach fail to turn right， which is mostly excessive syndrome， descending adverse Qi and harmonizing stomach， and the treatment of promoting bile flow Qi and stomach is the first; or because the liver and spleen do not rise and gallbladder stomach does not fall， the liver and spleen gallbladder stomach should be harmonized.

[Key words] Epigastric pain Qi movement disharmony Qi movement ascending and descending Regulating Qi Liver and spleen left levorotation Gallbladder and stomach turn right Zhang Zhenyu

First-author's address： Department of Traditional Chinese Medicine Comprehensive Outpatient， Shandong Yiyang Health Group Laiwu Central Hospital， Laiwu 271103， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.033

升降理論源于《黃帝內經》，如《素問·六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，是以升降出入，無器不有”[1]。天氣下降，地氣上升，陰陽合和則生化萬物，世間萬物的生存賴于氣的升降出入。升降也是人體陰陽五行氣機運動的主要形式，陰陽升降交感、榮衛互滋以推動和維系人體生命。故升降出入是每個生命個體存在的充分展現，人體生命活動的根本是氣的升降出入[2]。金元明清時期的醫家對氣機升降理論從多角度闡述其科學性和實用性[3-4]。氣機升降出入協調方能維持人體正常新陳代謝。升降和合則陰平陽秘，升降失常則臟腑功能失調而生百病。周學海《讀書隨筆》指出：“升降出入者，……百病之綱領”[5]。疾病的產生來源于氣機失常，說明致病之源是氣機升降失于守常[6]，提示氣機升降失調與胃脘痛尤為密切。胃脘痛是胃之脈絡瘀阻，胃氣阻滯，血氣不調，不通則痛，以胃脘部近心窩處疼痛難耐的一種病癥[7-8]。“胃脘痛”作為病名在甲骨文中已有記載，但“胃脘痛”癥狀及部位描述始見于《黃帝內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹?脹、胃脘當心而痛”[1]，《素問·陰陽應象大論》云：“濁氣在上，則生?脹”[1]，表明了胃氣以降為和為順。胃脘痛發病率高，具有臨床表現不一、病情多變、纏綿難愈的特點，嚴重影響著人們的生活[9-10]。對胃脘痛的研究后世醫家都十分重視，如金元·張元素將胃脘痛作為病癥名記入文獻，《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”作為獨立的病證等。張珍玉（1920—2005），終身教授，系全國首批名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家、中國百年中醫臨床家，先生根據自己診療胃脘痛的臨證經驗，開拓創新“補土派”的學術理論，成為“齊魯補土派”的代表[11-12]。先生臨床診治胃脘痛經驗豐富，藥精效洪，從醫數十載，積累了大量的胃脘痛醫案資料，形成了自己獨特的胃脘痛臨床診療體系。筆者把先生治療胃脘痛的原始醫案進行整理，現將先生運用氣機升降論治胃脘痛的學術思想介紹如下，以饗同道。

1 胃脘痛之治，調氣為本

氣理論是我國古代認識自然及宇宙的一種方法論及世界觀。氣生萬物，萬物生存賴于氣機，氣機是人體臟腑活動基礎。《素問·六微旨大論》指出：“死生之機，升降而已”，升降出入是氣的運化形式，升降出入協調平衡，方能吐故納新，升清降濁，生化不息，維持正常人體的新陳代謝及生命活動[13-15]。升降息則神機滅，升降出入失于守常則臟腑形體官竅功能失常，導致臟腑氣化功能紊亂[16]。歷代醫家對胃脘痛的辨證論治多以氣滯作為主要病機，如《景岳全書·心腹痛》云：“胃脘痛證……亦無不皆關于氣”，《醫學原理·心痛門》說：“……有因七情內郁，以致……清濁混淆而痛者”，情志因素是該疾病的重要病因[17]。《素問·六微旨大論》云“貴常守，反常則災害至矣”，可見“氣機升降周流失序”是疾病發生的重要因素，臨床應重視調理氣機，治療疾病時強調氣機的條暢、升降相因[18]。《靈蘭要覽》云“治積之法，理氣為先。”張珍玉先生也認為“氣滯”是胃脘痛的基本病機，胃脘痛病因病機根本是“脾胃氣血升降”，治療以疏乙木之肝氣、理己土之脾氣升和戊土之胃氣降為主，可見先生治療胃脘痛以氣為本、以調氣為主。張珍玉先生強調《素問·舉痛論》“百病生于氣也[19-20]”這一學術理念，《醫學求是》云：“五行之升降……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右旋”，《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發，故民病胃脘當心而痛”，故先生認為氣機暢調則利于胃納脾化，氣機不暢易犯脾克胃，引起胃脹、嘔吐惡心等，土壅木郁而致胃痞滿脹痛等，或木郁生火，出現胃痛、泛酸、嘈雜、呃逆等癥狀。《沈氏尊生書》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚”，《臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，王德辰等[21]發現慢性胃炎的病機多為木旺克土，再如劉渡舟言“肝胃之氣，本又相通，若一臟不和，則兩者皆病”，肝、脾與胃在生理、病理上都緊密關聯[22]，所以胃脘痛病位在胃，涉及肝脾[23-24]，疏肝實則調氣。故胃脘痛之治，調氣為本，即調暢氣機，促進中焦脾胃之氣的升降，進而恢復脾胃之職。

2 胃脘痛之治以脾胃之氣升降協調

中醫藏象理論認為，脾氣左旋、胃氣右轉，脾胃在氣機上有升有降連上通下，為人體氣機升降之樞紐，《醫碥·五臟配五行八卦說》云：“脾臟居中，為上下升降之樞紐。”脾胃為氣血之源，脾主升，升發清陽，上輸水谷精微；胃主降，降為濁陰，下輸代謝之糟粕。升降有序，則化血氣有源；若脾胃失和，升降失序，則氣血化生乏源，百病起，即“血氣不和，百病乃變化而生”[25]。氣機升降無權是疾病發生和促進病程進展的重要關鍵因素，脾胃氣機升降反作，會導致人體產生各種疾病[26]。張珍玉先生認為脾升胃降，納運相濟，維持著氣機升降出入的動態平衡，反之，脾胃交通樞轉不利，脾不升清則清氣在下而泄瀉，胃失和降則濁氣在上而脘腹脹滿、噯氣、便秘、胃脘痛等。如彭子益所言：“中土運動是為升降。脾胃秉土氣，故脾經病則不升，胃經病則不降”[27]，即脾氣尤其是脾陽不足則中氣不能帥水木之氣左旋而生痰濕郁阻中焦而脾病，胃氣尤其是胃陰不足則中氣失于右轉金火之氣不能下降滯于中焦而胃病，故升降氣機以中焦脾胃為軸，肝心肺腎以圓運動的五行氣機升降展現形式與中氣脾升胃降相應。人體是一個有機整體，脾升胃降，促進腎肝之水木上升、心肺之火金下降，因此全身臟腑氣機變化及五臟六腑功能得以正常運行依賴脾胃之氣升降運動，即《醫學求是》所云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸。”脾胃樞軸是一身氣機之樞軸，“土為四象之母”，即人體氣機循環有序賴與己脾戊胃之調暢。脾胃之氣是原動力，主導升降之陰陽。黃元御提出“一氣周流”理論，認為中氣衰敗，則升降失權，導致機體疾病的產生[28]。故張珍玉先生認為胃脘痛的病機是己脾戊胃之升降氣機失常，治療胃脘痛重在恢復脾胃氣機升降的正常協調平衡。

3 辨證施治

3.1 乙木己土不升，肝脾左旋失職，虛證俱多，以疏肝健脾為主

《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”“人生有形，不離陰陽。”人體無處不陰陽，陰中有陽、陽中育陰。《四圣心源·脈法解》曰：“脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升。”太陰濕土隨陽升而化血，脾陽升清化血歸心與小腸吸收化物泌別清濁一致，表明部分功能脾與小腸實為同功易名。脾氣左旋失能，則中氣升降失于守常，清·吳達謂中氣“升則賴脾之左旋”，故己土不升，乃中氣失常之關鍵，脾氣得旋，則胃氣自轉。中氣者，陰陽升降之樞。中氣足方能脾胃之氣交通旋轉自如。脾氣以升為健，胃氣以降為和，正如《臨證指南醫案·脾胃門》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，不升則脾經病。臟病多虛，《內經》言：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”[1]，故脾氣不升，左旋失職，是因脾虛所為，脾虛則無力運化水谷而使人產生飧瀉。所以己土之氣下陷，而作瀉，如《四圣心源》“脾陷則清氣下郁，水谷不消，脹滿泄利之病生焉”。《素問·太陰陽明論》亦有“陰道虛”之說。乙木升于己土，土能滋木，脾氣升則肝氣升，即“木賴土榮”之意；而木能疏土，則肝升促進脾升，即“疏肝則脾安”；乙木己土不升，肝脾左旋失司，故以疏肝健脾。脾氣升降斡旋運化之功，必須依賴肝木之氣疏泄；肝木之氣亦需脾土的滋養[29]。綜上，張珍玉先生認為：“脾體陰而用陽，脾升而能；脾氣虛則脾氣不升而脾不能，化血無源失于濡養或氣虛清陽不升、水液不化而作瀉，導致胃脘痛；此證以疏肝健脾補氣為主。”張老擅用香砂六君子湯加減治療脾胃虛弱證胃脘痛。香砂六君子湯合黃芪加減，以健補脾胃之氣、理氣化痰、舒脾升陽。如，張珍玉先生2004年治一胃痛患者：男，13歲，胃痛伴面色萎黃2個月，現仍時胃痛伴面色萎黃，體倦乏力，夜間多汗，睡中磨牙，納食少，納少，大便時干，舌紅苔薄白，脈數弱。先生診為胃脘痛脾胃虛弱證，方用人參6 g，黃芪15 g，云苓5 g，陳皮6 g，當歸6 g，川芎5 g，制何首烏5 g，炒白芍5 g，砂仁5 g（后入），生阿膠5 g（烊化），廣木香6 g，甘草3 g。3劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。患者服此方3劑而胃痛明顯好轉。

3.2 甲木戊土不降，膽胃右轉失司，多為實證，治以疏肝利膽降氣和胃為先

《臨證指南醫案》提出“胃脘痛論治應首分陰陽，通降為順。”司春嬰等[30]認為胃為陽土，肝氣橫逆克伐脾胃，胃氣不降郁滯中焦為慢性胃炎主要病機。《四圣心源·脈法解》提出“胃以陽土而含陰氣，故胃陰右降”。戊土稟庚金收斂之氣，故胃氣主降，以降為和，《素問·靈蘭秘典論篇》：“大腸者，傳導之官”，傳化物而不藏，故實而不能滿，否則會產生氣機滯澀，水谷壅滯，痰瘀內結等胃氣實的病理變化，故胃病多實證，體現出部分功能胃與大腸實則同功易名耳。甲木降于戊土、膽降促進胃降，“膽胃和降”，膽胃右轉，故以疏肝利膽降氣和胃。張珍玉先生強調：“胃體陽而用陰，胃降而能”，然不降則胃經病。膽為甲木，開闔之樞，為萬化之始，是人體陽氣生發的初始之源，如李東垣曰：“足少陽甲膽”為“生化萬物之根蒂”。“胃主降濁，胃逆則……惡心嘔吐之病生焉”，戊土之氣上逆，而作嘔。胃氣不降，右轉失司，多因肝氣犯胃和肝胃郁熱而致，故為實證。如葉天士《臨證指南醫案》曰“胃脘痛論治……通降為順”“培土必先制木”“治以平肝和胃”。肝膽少陽為開闔之樞，樞則司升降，張景岳《景岳全書·心腹痛》曰：“治痛之要，……皆當以理氣為主”。故先生臨證注重疏肝利膽和胃降氣，擅用柴胡疏肝散和加味逍遙散調氣疏肝利膽和胃，防土虛木乘或木郁土中。逍遙散疏肝理脾，宣通脾胃氣機，加牡丹皮、梔子以清肝膽胃郁熱，為肝與膽胃不和，氣郁化熱而設。

3.3 肝脾不升膽胃不降，當肝脾膽胃同調

《素問·舉痛論》“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”。此文對痛證機理概括為虛實兩端：一、不榮則痛，二、不通則痛。胃脘痛也不例外，不榮即虛，脾氣虛也，脾血則化生無源而胃脘痛。如國醫大師伍炳彩認為胃脘痛之病機還涵蓋脾胃虛弱，虛則氣血化生乏源，臟腑不能濡養，故不榮則痛[31]。不通者，脾胃氣機郁滯，臟腑功能紊亂，胃氣不降則氣不通而胃脘痛。張珍玉先生強調：中醫學是藏象理論、藏象學說，所說的五臟六腑都是功能的臟、功能的腑，附著在某臟某腑的象思維。尤其是脾與胃，脾胃本是同一臟腑，類似于西醫學講的消化系統，所有胃腸運化吸收升清的功能等屬于脾的范疇，而中醫認為脾氣化谷物升清陽為氣血之源，確切說中醫的脾類似西醫的小腸，小腸化物別濁吸收清陽，是人體營養的主要來源，所以腹部保暖、勿食寒涼、升小腸溫度就是中醫的溫中健脾，其他胃腸受納腐熟降濁傳化糟粕的功能等屬于胃的范疇，如《靈樞·本輸》曰“大腸小腸，皆屬于胃”。先生認為：脾氣升清、胃氣降濁，脾胃相反相成，相互為用，升降相使，正如《醫碥》言“氣有降則有升，無降則無升”[32]。肝升促脾升，膽降促胃降，如《醫學衷中參西錄·前三期第四卷》記載：“肝氣宜升，非脾土之氣上行，則肝氣不升；膽火宜降，非胃土之氣下行，則膽火不降。”說明了肝脾、膽胃之氣的升降運動息息相關且相互影響，即土能滋木、木可疏土。臨證而言，肝病及脾，膽病及胃；既有胃病及脾、脾病及胃，應脾胃分治、分清主次，又有脾胃兩虛相得，脾胃失和，當脾胃同調。治脾以升發為主，升發以疏肝健脾為要，以升促降；佐以通降，升中有降，寓降于升。治胃以降為和為順，降以利膽和胃，以降促升，輔以升發，降中有升，寓升于降；升降并舉，陰陽交感。脾土左旋溫腎水而化肝木，以脾為生血之本；胃土右轉清心火而化肺金，以胃為化氣之源。如黃元御所言：“脾土左旋，水升而化血，胃土右轉，火降而化氣。”故《四圣心源》指出：“氣原于胃，血本于脾”。脾胃共為氣血生化之源，互根互用，升降相使，胃降而受納賴于肝脾，肝助脾升而胃降；脾升而運化不離膽胃，膽助胃降而脾升。然脾氣不升，則影響胃氣下降，胃失和降，亦可累及脾氣上升，亦當肝脾胃膽同調。在治療上，升降并行，升以促降、降以助升；升降相濟，陰陽相貫；以應人體臟腑動態平衡。《素問·六微旨大論篇》云：“氣之升降……升已而降……降已而升……升降相因，而變作矣。”臟腑氣機升降有序，則脾和胃安。先生擅長用香砂六君子湯加減治療脾胃不和證胃脘痛。脾胃不和證有偏脾和偏胃之別，偏脾之脾胃不和證以香砂六君子湯益氣健脾疏肝行氣，以升為主；偏胃之脾胃不和證在香砂六君子湯益氣健脾行氣的基礎上以利膽降胃通腑，如加川樸、枳實等，川樸下氣除滿、寓欲升先降，枳實疏肝利膽，現代藥理研究證實：枳實有緩解腸胃肌肉痙攣及鎮痛作用[33]，且土虛易木乘，加炒白芍調和肝脾，柴胡、香附舒肝利膽防土虛木乘。這體現了張老胃脘痛臟腑病機“虛而不通偏肝脾，實而不通偏膽胃”的理念，正所謂“實則陽明，虛則太陰”。張珍玉先生2004年曾治一胃痛患者：男，35歲，胃脹痛日久，現胃脹痛，食后胃痛甚，偶泛酸，伴腹脹腹痛，腸鳴，大便不暢、質稀，納呆，小便可，舌淡紅苔薄白，脈弦弱。先生診為胃痛脾胃不和證，方用：當歸9 g，炒白芍9 g，煅瓦楞子12 g（先煎），川芎9 g，柴胡6 g，云苓9 g，炒白術9 g，香附9 g，人參10 g，佛手6 g，廣木香6 g，川樸6 g，砂仁6 g（后入），甘草3 g，3劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。患者服此方3劑而胃痛減，療效甚佳。

4 結語

張珍玉先生是齊魯補土學派的典型代表，從醫六十余載，積累了豐富的臨床診療經驗，先生運用陰陽五行升降理論就胃脘痛的診療形成自己獨具特色的辨證診療及用藥特點。張珍玉先生從氣機升降論治胃脘痛的經驗體現了五行氣機升降理論在辨證論治上的圓機活法，脾胃為交通樞軸，中氣的升降帶動全身之氣的周流，充分體現了中醫整體觀念、形神共養、辨證論治、調氣為先、治病必求于本的指導思想。先生認為治療胃脘痛以調氣為本，理氣為先，氣機升降為要；以脾胃之氣升降協調，復中氣升降協調為用；肝脾左旋、膽胃右轉，升降相濟，肝膽脾胃同調，尤其文中提到“脾胃實則同體異能”之說，為胃脘痛中醫臨床診治提供參考和啟示。

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（收稿日期：2024-01-15） （本文編輯：陳韻）

*基金項目：山東省重點研發計劃項目（2016GSF202024）

①山東頤養健康集團萊蕪中心醫院中醫綜合門診 山東 萊蕪 271103

②濟南市萊蕪人民醫院消毒供應中心 山東 萊蕪 271100

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通信作者：魏鳳琴