經引導鞘徑向超聲支氣管鏡肺活檢對肺外周結節的診斷價值

【摘要】 目的：探討分析經引導鞘徑向超聲支氣管鏡肺活檢（RP-EBUS-GS-TBLB）診斷肺外周結節（PPL）陽性率。方法：回顧性分析2022年3月—2023年2月江西省人民醫院收治的經胸部CT檢查確診為PPL的100例患者病例資料，所有患者均行RP-EBUS-GS-TBLB與徑向超聲支氣管鏡肺活檢（RP-EBUS-TBLB）。比較兩種檢查方法診斷PPL的陽性率。結果：RP-EBUS-GS-TBLB診斷PPL的總陽性率（71.00%）與二者聯合診斷PPL的總陽性率（81.00%）均高于RP-EBUS-TBLB診斷PPL的總陽性率（45.00%），差異均有統計學意義（P<0.05）。RP-EBUS-GS-TBLB與二者聯合診斷PPL間總陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。RP-EBUS-GS-TBLB與RP-EBUS-TBLB中不同探頭位置、直徑情況的病例間診斷PPL的陽性率，差異均有統計學意義（P<0.05）；對于病灶直徑≤20 mm、探頭位置臨近病灶的患者RP-EBUS-GS-TBLB診斷PPL的陽性率明顯高于RP-EBUS-TBLB，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：與RP-EBUS-TBLB相比，RP-EBUS-GS-TBLB診斷PPL的陽性率更高，使用鞘管后再重復活檢并不能提高其診斷陽性率，不同探頭位置與病灶大小的PPL診斷陽性率存在明顯差異；對于大于20 mm的病灶，使用引導鞘并不能提高診斷PPL的陽性率，對于探頭位置臨近病灶使用引導鞘可適當提高診斷PPL的陽性率。

【關鍵詞】 徑向超聲支氣管鏡 引導鞘 肺活檢 肺外周結節 診斷陽性率

Diagnostic Value of Guided Sheath Radial Probe Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Lung Biopsy on Peripheral Pulmonary Lesions/LIANG Ying， XIAO Zuke， WU Xiya. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -156

[Abstract] Objective： To explore and analyze the positive rate of guided sheath radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy （RP-EBUS-GS-TBLB） in the diagnosis of peripheral pulmonary lesions （PPL）. Method： The case data of 100 patients with PPL confirmed by chest CT examination admitted to Jiangxi Provincial People's Hospital from March 2022 to February 2023 were retrospectively analyzed. All patients underwent RP-EBUS-GS-TBLB and radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy （RP-EBUS-TBLB）. The positive rate of PPL was compared between the two examination methods. Result： The total positive rate of RP-EBUS-GS-TBLB （71.00%） or the combination of the two examinations （81.00%） in diagnosing PPL was higher than that of RP-EBUS-TBLB （45.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total positive rate between RP-EBUS-GS-TBLB and the combination of two examinations in the diagnosis of PPL （P>0.05）. There were statistical differences in the diagnostic positive rates of PPL between RP-EBUS-GS-TBLB and RP-EBUS-TBLB the in different probe positions and diameters in the diagnosis （P<0.05）， the diagnostic positive rate of PPL of RP-EBUS-GS-TBLB in patients with lesion diameter ≤20 mm and probe position near the lesion were significantly higher than those of RP-EBUS-TBLB， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with RP-EBUS-TBLB， RP-EBUS-GS-TBLB has a higher positive rate in the diagnosis of PPL. Repeated biopsy after the application of sheath canal can not enhance the diagnostic positive rate. There is a significant difference in the diagnostic positive rate of PPL among different probe positions and lesion sizes. For lesions larger than 20 mm， the application of guided sheath does not improve the positive rate of PPL， and can appropriately enhance the diagnostic positive rate of PPL for lesions near the probe position.

[Key words] Radial probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial Guided sheath Lung biopsy Peripheral pulmonary lesions Diagnostic positive rate

First-author's address： Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.035

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，其發病率與病死率在世界范圍內均位列首位，由于肺癌早期癥狀不典型，導致大部分患者確診時已處于疾病中晚期，因此肺癌的早期診斷尤為重要[1-2]。多數肺癌為肺外周結節（PPL）進展而來，隨著CT檢查在臨床廣泛運用，盡管PPL檢出率逐漸上升，但CT對于其病理性質難以做出準確診斷，多需要進行病理活檢。其中開胸活檢診斷準確性較高，但該方式費用較高，且對患者損傷較大，對于良性病變患者會造成過度醫療[3]。支氣管鏡肺活檢（TBLB）較外科開胸創傷較小，操作簡單，但其會出現取材不準確、對周邊病變診斷較難等情況[4]。徑向超聲支氣管鏡（RP-EBUS）不僅能探查直徑較小氣道內的肺結節，同時還能利用超聲觀察支氣管遠端，從而提升PPL診斷準確性。但RP-EBUS在確定病灶后需要取出超聲探頭后才能對病灶進行取材，因此會出現取材時位置不準確的情況[5]。經支氣管超聲引導鞘（EBUS-GS）通過將引導鞘固定于病灶處，從而保證活檢取樣時的準確性，提高活檢診斷準確度[6-7]。但引導鞘價格較高，且為一次性耗材，因此對于是否聯合采用引導鞘進行PPL診斷臨床尚未形成統一論斷[8]。基于此，本研究將RP-EBUS-TBLB與RP-EBUS-GS-TBLB檢查運用于PPL的診斷中，并比較二者診斷PPL的陽性率差異，旨在為臨床選擇最佳診斷方案提供更多數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年3月—2023年2月江西省人民醫院收治的經胸部CT檢查確診為PPL的100例

患者病例資料，納入標準：符合PPL診斷標準[9]，并經胸部CT確診；年齡≥18歲；8 mm<結節直徑≤30 mm，病理性質未證實；檢查前未接受相關治療。排除標準：合并嚴重器質性疾病，無法耐受檢查；對麻醉藥物過敏；合并嚴重心肺功能障礙；存在檢查禁忌證。本研究經江西省人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 操作設備 電子支氣管鏡（BF-Q290）、超聲主機（EU-ME2）、超聲探頭（UM-2R），探頭頻率20～30 MHz，活檢套裝（引導鞘SG-200c，活檢鉗FB-233D，細胞刷BC-204D-2010），上述設備均購于日本奧林巴斯公司。

1.2.2 麻醉方式 （1）局部麻醉：2 mL 2%鹽酸利多卡因溶液（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規格：5 mL︰0.1 g）均勻噴灑至患者鼻腔、咽喉壁，呋麻滴鼻液（生產廠家：武漢五景藥業有限公司，批準文號：國藥準字H42022546，規格：10 mL）滴入鼻腔，再用鹽酸利多卡因5 mL進行環甲膜穿刺；（2）全身麻醉：由麻醉醫生完成，采用喉罩進行通氣。

1.2.3 RP-EBUS-GS-TBLB檢查 根據患者胸部CT檢查結果評估病灶位置與范圍，將超聲探頭置于引導鞘中，保持其伸出引導鞘長度約5 mm并固定，根據胸部CT檢查結果評估病灶位置與范圍，將帶有鞘管的超聲探頭通過氣管鏡工作通道進入管腔，盡量選取探頭位于病灶內為最佳位置，其次選取探頭位于病灶邊緣位置，超聲探查至異常影像后獲取當前病灶圖像并保存，同時標記探頭此時進入長度，然后將探頭退出，分別將活檢鉗與細胞刷送入引導鞘進行標本獲取，最后進行生理鹽水灌洗，獲取灌洗液10 mL。

1.2.4 RP-EBUS-TBLB檢查 將超聲探頭通過支氣管鏡活檢通道進入管腔，盡量選取探頭位于病灶內為最佳位置，其次選取探頭位于病灶邊緣，超聲探查至異常影像后獲取當前病灶圖像并保存，同時使用定位塞標記探頭此時進入長度，完成標記后使用探頭沿該路徑重復探查一次確保標記無誤，然后將探頭退出，按照定位塞到超聲振子的距離確定活檢和細胞刷進鏡的長度，分別送入活檢鉗與細胞刷進行標本獲取，最后進行生理鹽水灌洗，獲取灌洗液10 mL。

兩種檢查方式均活檢5次，活檢標本送組織病理學檢測，刷檢標本送細胞學、病原學檢查，灌洗液標本送病原學檢查。病理結果與臨床表現及影像特征不符者，進一步完善經皮穿刺肺活檢或外科手術明確診斷。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩種檢查方法診斷PPL的陽性率及患者基本信息。診斷標準：組織學和或細胞學結果如為惡性或良性腫瘤，可確診為PPL陽性；如為肉芽腫性炎，結合臨床及其他檢查，診斷為肺結核或結節病；如病理為急慢性炎癥病變，給予抗感染治療后復查胸部CT，病灶吸收則證實為肺炎。其中聯合診斷中任一檢查方式顯示為PPL陽性即可判定為陽性。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 22.0對數據進行分析計算，計量資料以（x±s）形式表示，采用獨立樣本t檢驗比較；計數資料以率（%）形式表示，采用字2檢驗比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料

男52例，女48例；年齡18～72歲，平均（50.47±10.67）歲；病變部位：左肺34例，右肺66例；病灶直徑：≤20 mm 55例，>20 mm 45例；結節類型：實性結節59例，混合型結節41例；麻醉方式：局麻82例，全麻18例。

2.2 兩種檢查方法病理檢查診斷PPL的結果

活檢診斷PPL的陽性率二者聯合>RP-EBUS-GS-TBLB>RP-EBUS-TBLB（P<0.05）；二者聯合刷檢診斷PPL的陽性率高于RP-EBUS-TBLB，差異有統計學意義（P<0.05）；RP-EBUS-GS-TBLB檢查與二者聯合診斷PPL的總陽性率均高于RP-EBUS-TBLB檢查，差異均有統計學意義（P<0.05），RP-EBUS-GS-TBLB檢查與二者聯合間診斷PPL的總陽性率，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 不同分類病變RP-EBUS-GS-TBLB診斷PPL的陽性率比較

RP-EBUS-GS-TBLB檢查中，不同探頭位置、不同病灶直徑的患者間診斷PPL的陽性率，差異均統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 不同分類病變RP-EBUS-TBLB診斷PPL的陽性率比較

RP-EBUS-TBLB檢查中，不同探頭位置、不同直徑情況的病灶間診斷PPL的陽性率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩種檢查在不同特征間病灶診斷PPL的陽性率比較

對于病灶直徑≤20 mm及探頭位置臨近病灶的患者RP-EBUS-GS-TBLB檢查診斷PPL的陽性率均明顯高于RP-EBUS-TBLB檢查，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近30年來隨著我國老齡化進程加快，肺癌發病率呈顯著增長，發病例數更是居于全球首位[10]。而多數肺癌患者確診時已發展至腫瘤中晚期，失去手術時期導致治療困難，患者5年生存率約17%[11]。因此不斷優化肺癌診斷方案，對于患者早期診斷與及時治療尤為重要。

早期周圍性肺癌多表現為PPL，對肺組織結構與功能影響均較小，因此患者常不伴有典型癥狀，大部分患者多在體檢行胸部CT時發現PPL。CT引導下經皮穿刺與傳統開胸活檢相比創傷較小，且具有較高診斷率，但患者出現氣胸、術后咯血等并發癥的風險較高[12]。常規支氣管鏡檢查雖然對人體損傷小，并發癥風險低，但因支氣管結構復雜，其僅可到達4、5級支氣管腔，對PPL定位困難，因此診斷率較低[13-14]。隨著醫學技術不斷發展，RP-EBUS逐漸應用于臨床檢查，其利用超聲成像技術能實時觀察探查區域情況，更為精準的把握病灶位置與進針深度，聯合TBLB檢查能有效提高PPL診斷率，減少患者創傷[15]。但該檢查方式仍存在一定局限，需要將超聲探頭退出后才能進行標本取樣，無法進行實時取樣定位，因此導致可能會出現活檢鉗或細胞刷進入管腔時未探及超聲定位處的情況，從而導致診斷率降低[16]。為進一步提高PPL診斷率，本研究將引導鞘應用于臨床檢查中結果顯示，RP-EBUS-GS-TBLB檢查刷檢診斷PPL的陽性率高于RP-EBUS-TBLB檢查，差異無統計學意義；RP-EBUS-GS-TBLB檢查活檢診斷PPL的陽性率、診斷總陽性率均高于RP-EBUS-TBLB檢查，說明RP-EBUS-GS-TBLB檢查能有效提高診斷PPL的陽性率。與RP-EBUS-TBLB檢查相比，RP-EBUS-GS-TBLB檢查利用引導鞘進行路徑的標記與病灶的定位，操作者獲取標本時將活檢鉗與細胞刷沿引導鞘送入能有效提高病灶取材精確度，從而提高PPL診斷率，與既往研究結果相符[17]。

另外本研究通過比較不同特征PPL患者診斷PPL的陽性率發現，RP-EBUS-TBLB與RP-EBUS-GS-TBLB檢查應用于不同探頭位置、病灶大小的患者時，PPL的診斷陽性率均存在顯著差異。相關研究證實，當超聲探頭位于病灶內部時其診斷準確度明顯升高，考慮為此時獲取標本能精準定位病灶，從而提升診斷PPL的陽性率[18]。而對于小于≤20 mm的結節，超聲探查難度較大，因而導致診斷率下降[19]。同時本研究還顯示，對于病灶直徑≤20 mm、探頭位置臨近病灶的患者RP-EBUS-GS-TBLB檢查診斷PPL的陽性率明顯高于RP-EBUS-TBLB檢查，而病灶直徑>20 mm、探頭位置位于病灶內部的患者間兩種檢查方式診斷PPL的陽性率無明顯差異。究其原因，對于病灶直徑≤20 mm、探頭位置臨近病灶的患者使用引導鞘能減少超聲探頭移位，從而提高診斷PPL的陽性率，而對于直徑>20 mm、探頭位于病灶內部的患者來說，探頭移位可能性較低，同時普通活檢不需通過引導鞘因此獲取標本量更大，故而使用引導鞘難以顯著提高該類患者診斷PPL的陽性率。本研究還可見，與單獨進行RP-EBUS-GS-TBLB檢查相比，聯合RP-EBUS-TBLB檢查并未顯著提升PPL的診斷陽性率，說明使用鞘管后再重復活檢并不能提高診斷PPL的陽性率，考慮為與病灶直徑>20 mm、探頭位于病灶內的患者使用引導鞘無法顯著提高診斷PPL的陽性率有關。同時麻醉方式也可能對PPL診斷陽性率造成一定影響，局麻下患者呼吸幅度較大，且可能會出現劇烈咳嗽，均可能會導致探頭移位，而全麻則能較好地避免上述風險[20]，但本研究中全麻患者例數較少，未能進行有效比較，有待日后進一步深入研究與探討。

綜上所述，引導鞘應用于RP-EBUS-TBLB檢查中能有效提升PPL診斷陽性率，不同探頭位置與病灶大小的PPL診斷陽性率存在明顯差異，臨床應予以重視，建議對于病灶直徑≤20 mm、探頭位置臨近病灶的患者采用引導鞘，能有效利用醫療資源，提高PPL診斷陽性率。

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（收稿日期：2024-01-17） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（202210110）

①江西省人民醫院呼吸與危重癥醫學科 江西 南昌 330006

通信作者：梁瑩