基于循證的護理安全信息風險預警體系的構建與實證：急診科危重患者轉運風險評估指標體系

【摘" 要】

目的：構建急診科危重患者轉運風險評估指標體系，為預防急診科危重患者轉運風險、形成急診科危重患者轉運風險應對策略提供客觀依據，為臨床提供更全面、便捷的評估工具。方法：通過文獻回顧及小組討論法初步構建轉運風險評估指標體系框架，2023年7～8月采用德爾菲法進行2輪專家函詢，對指標體系內容進行修改與完善，并運用層次分析法計算權重。結果：本研究共進行了2輪專家函詢，問卷回收率分別是95.5%、100.0%，專家權威系數為0.874，專家意見的協調系數分別為0.189、0.223（P＜0.05）；最終形成的急診科危重患者轉運風險評估指標體系包括2個一級指標、8個二級指標及26個三級指標。結論：本研究構建的急診科危重患者轉運風險評估指標體系科學、可靠，為更全面地評估患者轉運風險、護航急診科危重患者轉運安全提供一定的理論基礎，可為形成急診科危重患者轉運風險預警模型及應對策略提供參考依據。

【關鍵詞】

急診；危重患者；轉運安全；風險評估；指標體系；德爾菲法

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.003" 文章編號：1006-7256（2024）09-0010-05

［基金項目］2023年醫療質量（循證）管理研究項目（編號：YLZLXZ23G108）。

The Construction and Empirical Study of An Evidence-Based Nursing Safety Information Risk Warning System：An Evaluation Index System for the Transportation Risk of Critically Ill Patients in the Emergency Department

Liu Xiaomin，Wei Lili，Bu Na，et al

（Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao Shandong 266003，China）

【Abstract】

Objective：To construct an evaluation index system for the transportation risk of critically ill patients in the emergency department，so as to provide an objective basis for preventing the risk of critically ill patients in the emergency department，forming a response strategy for the risk of critically ill patients in the emergency department，and to provide a more comprehensive and convenient assessment tool for clinical practice.Methods：A preliminary framework of transportation risk assessment index system was constructed through literature review and group discussion.From July to August 2023，the Delphi method was used for two rounds of expert inquiries to modify and improve the content of the index system，and the weights were calculated using the Analytic Hierarchy Process.Results：This study conducted two rounds of expert inquiries，with questionnaire response rates of 95.5% and 100.0%，expert authority coefficients of 0.874，and coordination coefficients of expert opinions of 0.189 and 0.223（Plt;0.05）.The final evaluation index system for the transportation risk of critically ill patients in the emergency department includes 2 primary indicators，8 secondary indicators，and 26 tertiary indicators.Conclusion：The evaluation index system for the transportation risk of critically ill patients in the emergency department constructed in this study is scientific and reliable，providing a theoretical basis for a more comprehensive evaluation of patient transportation risk and safeguarding the transportation safety of critically ill patients in the emergency department.It can also provide a reference basis for the formation of emergency department critically ill patient transportation risk warning models and response strategies.

【Key words】

Emergency department;Critically ill patients;Transportation safety;Risk assessment;Indicator system;Delphi method

急診科是搶救急危重患者的重要場所，院內安全轉運是急診科日常重要工作之一［1］。急診科危重患者病情嚴重、病種復雜，病情變化較快，院內轉運頻率相對更高，存在諸多醫療安全隱患，轉運的難度和風險更大，是目前急診工作的難點之一［2］。轉運不良不利于患者循環和呼吸功能的穩定，直接影響患者預后，甚至危及患者生命的安全，因此，轉運前患者病情及風險相關因素的客觀評估均是控制轉運風險的首要環節。目前，針對急診科患者轉運風險評估的工具較少，多項研究指出，改良早期預警評分系統（MEWS）對指導急診科轉運工作具有一定意義，但該評分主要判斷患者的病情危重程度，目前沒有兼顧轉運中護理及治療風險的評估［3］。因此，為更全面考慮患者的病情、治療、護理情況等多方面因素，本研究聚焦于急診科危重患者轉運風險問題，通過德爾菲法構建急診科危重患者轉運風險評估指標體系，為轉運做出科學、全面、準確的風險評估，并制訂應對策略提供參考依據，確保患者在轉運前充分評估，做到有備無患，使危重患者在轉運中得到及時、有效的搶救和治療，保證患者安全。現報告如下。

1" 研究方法

1.1" 成立研究小組" 研究小組成員包括主任護師2名、副主任護師2名、主管護師1名、碩士研究生1名，其中包括護理部領導、急診科護士長、護理專業研究生。小組成員分工檢索及查閱文獻、設計與構建急診科危重患者轉運風險評估指標條目池、編制專家函詢問卷、聯系確定函詢專家、發放與回收函詢問卷、對專家意見進行整理分析及函詢結果的整理分析等。

1.2" 風險評估指標體系框架的初步構建" 通過計算機檢索國內外數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2023年7月。以“急診/急診科”“危重患者/危重癥患者/危重患者”“轉運/院內轉運/轉運評估”“風險/風險識別/安全管理”“評價指標/指標體系”等為中文關鍵詞，系統檢索中國知網、萬方數據、維普網等中文數據庫；以“emergency treatment”“Critically ill patient/Critically ill patients/Critical patient”“transport/In-hospital transport/Transshipment assessment”“Evaluation index/indicator system”等為英文關鍵詞系統檢索PubMed、EMbase、Web of Science等英文數據庫，系統了解國內外急診危重患者轉運的研究現狀，根據檢索結果初步確立了急診科危重患者轉運風險評估的指標體系范圍。邀請4名山東省三級甲等醫院從事急診護理或管理工作且工作年限＞12年的護理專家分析、討論，結合文獻分析形成包含一級指標2個、二級指標8個、三級指標26個的急診科危重患者轉運風險評估指標體系初稿。

1.3" 專家函詢

1.3.1" 制訂專家函詢問卷" 研究小組在文獻分析和專家討論的基礎上，對收集到的資料進行整理、匯總、分析和討論，對擬項目進行增刪修改，結合臨床護理實踐經驗和不良事件總結，形成急診科危重患者轉運風險評估指標體系專家函詢問卷，包括三部分。第一部分為前言，主要介紹本文的研究背景、研究目的及對專家的意義。第二部分是問卷的主體部分，包括對急診科危重患者轉運風險評估指標體系的填寫說明、急診科危重患者轉運風險評估指標體系咨詢，指標以條目形式呈現，采用Likert 5級評分法，依次為5分為非常重要、4分為比較重要、3分為一般重要、2分為不很重要、1分為不重要，同時設有指標修改和增減項，專家可以在此欄目中根據個人理解對指標進行修改和增減。第三部分是專家概況問卷，包括專家的姓名、學歷、職務、職稱、工作年限、對本研究的熟悉程度、判斷依據等基本信息。

1.3.2" 遴選函詢專家" 專家納入標準：①從事急診院內轉運工作10年以上，省級急診專科護士或青島市級以上急診專業委員會委員、副主任委員、主任委員；②本科及以上學歷，中級及以上職稱；③具有良好的思維能力、判斷能力，能夠為制訂的轉運方案提出自己的觀點和意見；④有回答函詢問卷的意愿，能夠提供有參考價值的意見，并且能夠配合函詢至專家函詢結束。排除標準：專家在函詢表中自評內容熟悉程度，選擇“不熟悉”或“很不熟悉”者。

1.3.3" 實施專家函詢" 2023年7～8月，向符合入選標準的22名專家，采用問卷星、現場發放問卷2種方式進行問卷的發放和回收。第1輪函詢結束后，整理與分析函詢結果，總結專家反饋意見，對指標進行修改、增刪，形成附有第1輪函詢結果的第2輪專家函詢問卷，于2周后發放并在1周內盡量回收，再次統計分析、整理，修訂、確定權重，并根據專家意見進行修改完善。經過2輪函詢后，專家意見較為集中并達成共識后，協調系數具有統計學意義停止函詢，2輪函詢的指標篩選標準為同時滿足重要性賦值均數≥4分，變異系數lt;0.25［4］。

1.4" 統計學方法" 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。以問卷回收率表示專家意見的積極程度；用x、s、滿分率表示專家意見的集中程度；以權威系數（Cr）表示專家意見的權威程度，變異系數和肯德爾和諧系數（W）及其顯著性檢驗表示專家意見的協調程度，運用yaahp 10.3軟件進行層次分析，并計算權重，檢驗一致性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 專家的積極系數" 本研究共發放2輪問卷，第1輪發出問卷22份，收回有效問卷21份；第2輪放出問卷21份，收回有效問卷21份，有效回收率分別為95.5%、100.0%。

2.2" 專家基本資料" 本研究共進行了2輪專家咨詢，邀請來自山東省、河北省、湖北省、上海市、遼寧省、黑龍江省、江西省7個省市的21名專家，其中男2名、女19名，年齡36～50（39.81±4.07）歲；工作年限11～31（16.24±4.63）年；本科7名，碩士研究生12名，博士研究生2名；中級職稱5名，副高級職稱12名，正高級職稱4名。

2.3" 專家意見的權威程度" 采用專家權威系數（Cr）表示，通過專家判斷依據系數（Ca）與熟悉程度系數（Cs）計算，按公式Cr=（Ca + Cs）/2計算函詢專家的權威系數為0.874，一般權威系數gt;0.7，表示權威程度較高［5］。

2.4" 專家意見的協調程度" 專家意見的協調程度通常用變異系數（CV）、肯德爾和諧系數（Kendall′s W）表示，肯德爾協調系數在0～1之間取值，越接近１表示專家意見協調程度越好；CV越小表明專家的意見一致性越高［6］。2輪專家函詢的Kendall′s W值分別為0.189、0.223（P＜0.05）。

2.5" 專家函詢結果" 第1輪專家函詢結束后，對數據進行分析，研究小組根據條目的篩選標準及專家意見進行討論，對指標進行修改：①修改三級指標3個。將轉運人員的經驗與能力中“轉運人員的資歷及職稱”修改為“轉運人員中至少有1名工作經驗≥2年”，“轉運所需設備儀器及藥品準備齊全并檢查”修改為“轉運所需設備儀器及藥品準備齊全”，“檢查轉運所需設備儀器性能”修改為“檢查轉運所需設備儀器的電量及性能”。②刪除三級指標1個。轉運人員的風險感知意識及應對能力。③增加三級指標3個。轉運人員的經驗與能力中增加“轉運人員中至少有1名能熟練使用搶救儀器設備及藥品”“轉運人員轉運相關培訓考核通過率”“檢查轉運所需設備儀器的電量及性能”。第2輪專家函詢后專家意見趨于一致，無指標修改。最終構建的危重患者轉運風險評估指標體系包含2個一級指標、8個二級指標和26個三級指標，見表1。結合層次分析法確定指標權重和組合權重，并進行一致性檢驗，本研究構建的危重患者轉運風險評估指標體系一級指標、二級指標、三級指標一致性比率（CR）、一致性指標（CI）均＜0.10，表示所建立的所有兩兩判斷矩陣的一致性均符合要求。

3" 討論

3.1" 急診科危重患者轉運風險評估指標體系的科學性與可靠性" 在專家函詢前，本研究進行了大量的國內外文獻檢索，并采用小組討論的方式建立了備選條目池。經過2輪德爾菲專家函詢（n=21），構建了指標體系，研究方法科學。函詢得到了專家們的積極回應。各專家對指標的意見集中協調，權威性高。采用層次分析法進行權重計算和一致性檢驗，信函咨詢結果較為專業可靠。德爾菲法具有匿名性、反饋性和趨同特點［7］，層次分析法可以使決策過程數學化，減少主觀評價的偏差［8］，目前許多研究領域采用德爾菲法和層次分析法相結合的群體決策［9］，充分利用函授專家的專業知識和實踐經驗，對相關問題進行定量和定性的決策分析，保證了本研究的科學性。信函咨詢專家的主動性和權威性是保證德爾菲法可靠性的關鍵［10］。本研究共邀請了來自7個省市不同的三甲醫院的21位專家。參與本研究的專家均具有本科及以上學歷和中級以上職稱，其中碩士及以上學歷和副高級以上職稱占60%以上。工作年限均在12年以上，專家在學術水平、工作結構、工作經驗等方面具有較好的代表性。2輪專家函授問卷的回收率分別為95.5%和100.0%，專家發表意見的比例分別為47.6%和19.0%，表明了較高的積極程度和參與度。權威系數為0.874，表明具有較高的權威程度。經過2輪專家對應，各指標的平均重要性得分均gt;4分，二級和三級指標的和諧系數分別為0.189和0.223（P＜0.05）。

3.2" 急診科危重患者轉運風險評估指標體系建立的重要性" 風險預警作為風險管理的一部分，是風險識別的重要步驟［4］。目前，急診科轉運通常是根據改進早期預警評分判斷急診患者的嚴重程度，對轉運工作有一定的指導意義［11］。在運輸過程中，受患者病情和急診科緊張的影響、環境影響，患者容易因治療中斷、管路滑脫、供氧中斷、心理因素等各種問題出現病情變化導致、呼吸心搏驟停、窒息或呼吸困難、腦疝、血壓驟停或休克、嚴重心律失常等不良意外事件［12］。面對諸多危險因素，護理人員承擔很大的風險，而轉運前充分評估轉運風險并進行預處理時安全轉運的重要保障，在轉運前對危重患者的院內轉運前進行全面的風險評估成為保障患者安全不容忽視的重點環節，也是亟待妥善解決的問題，包括對轉運人員等外部因素的評估及對患者因合并嚴重的軀體疾病、服藥或特殊治療等多種因素的評估。因此，本研究結合急診科就診危重患者的特點及臨床中常見的轉運風險問題，將安全問題放在首位，從外部因素和患者自身因素構建轉運風險評估指標，對危重患者的轉運風險進行更加快速、全面的評估，幫助急診科護士明確轉運風險問題，為患者提供更具有針對性的安全優質護理服務。

3.3" 指標體系的內容與權重分析

3.3.1" 外部因素指標體系" 本研究結果中，一級指標“外部因素”的重要性均分為4.71分，滿分率71.43%。外部因素主要指在患者轉運過程中，除患者自身因素以外的其他因素，包括轉運人員、轉運所需物品、轉運環境等。多項研究指出，有計劃的患者轉運、訓練有素的轉運專業團隊、性能良好的轉運設備能有效降低危重患者轉運的風險［12］，是風險管理的首要環節。二級指標中Ⅱ-1“轉運人員的經驗與能力”、Ⅱ-2“轉運所需物品的檢查”、Ⅱ-3“轉運時間及距離”重要性均分分別為4.67分、4.71分、4.52分，滿分率為66.67%、76.19%、52.38%，這表明在整個轉運過程中，轉運人員因素、備用物品準備和檢查程度、轉運時間和距離對轉運安全有重要影響，也是轉運過程的直接組成部分。其中，在“轉運人員的經驗和能力”組合中權重較高的是“Ⅲ-2轉運人員中是否至少有1人熟練使用搶救儀器設備和藥品”“Ⅲ-4轉運人員轉運相關培訓考核通過率”，急診科對危重患者轉運對護士的要求較高，護士的經驗和能力是轉運安全和質量的保證。急救護理技能和護理風險評估能力屬于護士的專業能力，考驗護士面對危急事件的反應能力和救護服務能力。如果護士不能正確預測和判斷潛在的風險，并妥善處理，就會對患者造成直接或間接的傷害。持續的針對性培訓可以準確識別院內轉運過程中的潛在風險，包括相關技能和知識的培訓、應急處理和溝通技巧的培訓，從而增強急診科醫務人員對危重患者轉運風險的認識，確保有效應對各種突發事件。劉冬連等［13］研究發現，危重急診患者在院內轉運過程中，轉運設備不良事件發生率最高。各種治療設備和藥物的準備及轉運前的預處理，可以降低患者在院內轉運過程中的病死率。因此，對運輸所需物品的檢驗和準備也是危重患者轉運安全的重要客觀保證。

3.3.2" 患者因素指標體系" 風險起因是由于不確定性，危重患者的轉運過程中病情復雜且變化快，存在諸多風險隱患，最終會影響轉運安全。風險評估可以幫助識別和評估潛在的風險，采取相應的措施進行控制和預防。本研究結果中，一級指標中患者因素的權重占比明顯大于外部因素，表明專家認為患者自身因素在整個轉運過程中對轉運結局有著關鍵影響，包括患者病情危重情況、治療因素等。對于急診護理人員來說，在患者因素中權重位列前三的分別是“Ⅱ-7患者管路風險”“Ⅱ-5患者意識情況及配合程度”“Ⅱ-6轉運患者所輸注藥物的風險”，其權重均分別為0.3347、0.2537、0.2537，滿分率分別為95.24%、90.48%、85.71%，表明專家認可度及一致度較高，轉運時管路安全容易被忽視，然而它卻是轉運風險的一個關鍵因素。急診科危重患者轉運中不良事件的類型中患者相關性不良事件發生率最高，其中以患者躁動、血氧飽和度下降及循環系統不穩定多見，治療因素相關性不良事件以靜脈管道不暢或脫落為主［12］。患者管路風險的三級指標中權重最高的是 “Ⅲ-14患者存在煩躁”（0.4476），滿分率為76.19%；患者意識情況及配合程度的三級指標中權重占比最大的是 “Ⅲ-23專科高危導管（氣管插管/切開套管、腦室引流管、心包胸骨后引流管、胸腔引流管、T管引流管、動靜脈插管）數量及是否妥善固定”（0.3381），滿分率為71.43%，與萬林等［14］研究結果具有一致性。轉運患者所輸注藥物的風險中“Ⅲ-18轉運前及過程中使用血管活性藥物”權重占比最大（0.5396），滿分率為80.95%，與吳秋霞等［15］對急危重癥患者院內轉運意外事件發生危險因素分析的研究結果一致，即使用血管活性藥物的急危重癥患者院內轉運不良事件的發生率更高。本研究對患者病情的評估采用了急診預檢分級標準［16］。與MEWS評分相比，急診預檢分級標準在急診護理領域實用性、認可度及護士熟練掌握的程度更高，使用急診預檢分級系統評估病情，更符合急診護理工作的實際情況，在本研究中，專家對此項指標無異議。

安全轉運是為了使患者獲得更好的診治措施，可以使患者及時得到診斷性檢查或治療，為疾病診治提供科學、準確的依據，在患者病情轉歸中起到關鍵作用［17］。因此，轉運前應該充分評估轉運的獲益及風險，并在轉運前做足充分準備以降低轉運過程中的風險。不僅需要創造條件降低轉運過程中發生風險的可能性，包括轉運人員配伍及工具和其他醫療設備的準備，還要提高患者對風險的耐受能力，即做好轉運患者前的準備工作，急性生理異常的糾正、生命體征的穩定及治療工作的有效持續等重要內容。

本研究構建的急診科危重患者轉運風險評估指標體系，可幫助護理人員快速評估急危重癥患者的狀態，選擇安全恰當的轉運方式及注意轉運需關注事項，減少不良事件發生，避免因轉運對患者造成二次傷害，從而改善患者結局，值得臨床推廣使用。但該指標體系還未能開展實證研究，希望能夠在實踐中進一步明確各項指標的定義，在實踐中進一步完善。

參 考 文 獻

［1］" 鄭寒，陳嵐，葉向紅，等.基于NEWS評分構建急診患者院內轉運分級標準的應用研究［J］.護理與康復，2019，18（6）：77-80.

［2］陳嵐，鄭寒，葉向紅，等.急診患者院內轉運的風險與影響因素研究［J］.中國護理管理，2018，18（9）：1249-1252.

［3］Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a m-odified Early Warning Score in medical admissions［J］.QJM，2001，94（10）：521-526.

［4］錢孔嘉，徐紅貞，程曉英，等.兒科ICU專科護士核心能力評價指標體系的構建［J］.中華急危重癥護理雜志，2021，2（1）：14-20.

［5］李潔，何朝珠，謝春燕.共享護士服務風險預警指標體系的初步構建［J］.護理研究，2022，36（11）：1931-1936.

［6］陳紅方，栗雪琪，王涌.精神科住院患者護理風險評估指標體系的構建［J］.中國護理管理，2023，23（1）：63-68.

［7］McPherson S，Reese C，Wendler MC.Methodology Update：Delphi Studies［J］.Nurs Res，2018，67（5）：404-410.

［8］Shen L，Yang J，Jin X，et al.Based on Delphi method and Analytic Hierarchy Process to construct the Evaluation Index system of nursing simulation teaching quality［J］.Nurse Educ Today，2019，79：67-73.

［9］劉晴，許蘋，李世東，等.醫療風險預警指標體系構建研究［J］.中國衛生質量管理，2016，23（4）：30-33.

［10］曾照云，程曉康.德爾菲法應用研究中存在的問題分析——基于38種CSSCI（2014-2015）來源期刊［J］.圖書情報工作，2016，60（16）：116-120.

［11］張子賢，金瑛.早期預警評分系統在病人轉運中的應用研究進展［J］.護理研究，2021，35（6）：1041-1045.

［12］徐艷，王彥利，王曉曉，等.重癥病人安全院際轉運研究現狀及展望［J］.全科護理，2020，18（19）：2363-2367.

［13］劉冬連，鐘芬梅，湛薇.急診危重患者院內轉運過程不良事件發生情況及其相關因素分析［J］.中國醫學創新，2022，19（9）：122-126.

［14］萬林，施素華，孔悅，等.危重患者院內轉運的研究進展［J］.中華護理雜志，2016，51（8）：975-978.

［15］吳秋霞，邸紅軍，侯亞紅.急危重癥患者院內轉運意外事件發生危險因素的系統評價［J］.天津護理，2022，30（3）：315-319.

［16］金靜芬.急診預檢分診標準解讀［J］.中華急危重癥護理雜志，2020，1（1）：49-52.

［17］劉少銀，陳云鳳，陳錦秀.安全轉運護理模式在急診科危重患者院內轉運中的應用價值分析［J］.基層醫學論壇，2020，24（15）：2118-2119.

本文編輯：王海燕" 2024-03-21收稿