腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受特點(diǎn)、影響因素分析及預(yù)防性護(hù)理對策

【摘" 要】

目的：探討腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受特點(diǎn)、影響因素及預(yù)防性護(hù)理對策。方法：選取2020年1月1日～12月1日收治的125例腦卒中患者作為調(diào)查對象，根據(jù)腸內(nèi)是否耐受分為耐受組102例和不耐受組23例，回顧性分析患者臨床體征與特點(diǎn)表現(xiàn)，通過SPSS 26.0軟件對相關(guān)性因素及多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，探討腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點(diǎn)與影響因素。結(jié)果：腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受主要特點(diǎn)為腹瀉、反流與腹痛。耐受組與不耐受組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、血清白蛋白、機(jī)械通氣方式、胃殘余量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)Logistic多因素分析，APACHEⅡ≥20分、氣管插管機(jī)械通氣、胃殘余量＞500 ml是導(dǎo)致腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的主要因素（P＜0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的常見特點(diǎn)與影響因素，向其提供針對性的預(yù)防性護(hù)理與干預(yù)，從而提升患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；預(yù)防性護(hù)理

中圖分類號：R473.57" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.023" 文章編號：1006-7256（2024）09-0080-04

腦卒中患者臨床表現(xiàn)以精神萎靡、意識模糊、口齒不清、運(yùn)動受限等為主，個(gè)別患者還會出現(xiàn)癲癇、腦水腫、排尿障礙、情感障礙等并發(fā)癥［1］。由于腦卒中癥狀較明顯，患者因吞咽困難或昏迷等原因?qū)е逻M(jìn)食困難加重，腸內(nèi)營養(yǎng)成為營養(yǎng)支持與獲取營養(yǎng)的主要途徑，而患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中極易發(fā)生營養(yǎng)不耐受［2］。腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)病率為30.50%～63.50%，臨床表現(xiàn)以腹痛、反流、腹瀉、大小便失禁、營養(yǎng)攝入不足等為主，具有較高的病死率［3］。因此，如何有效檢測腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者的特點(diǎn)與影響因素，并針對以上指標(biāo)，對其開展針對性的護(hù)理。2020年1月1日～12月1日，我們調(diào)查125例腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點(diǎn)與影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取同期收治的125例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)格按照倫理規(guī)范與要求開展，同時(shí)取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會授權(quán)；②年齡63～78歲，神志清醒并無精神類疾病或認(rèn)知障礙者；③經(jīng)臨床診斷與病理學(xué)檢查后，最終確診為腦卒中且病情較穩(wěn)定者；④首次接受鼻胃管置入治療，并成功實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料與用藥處方缺失，不能提供臨床參考與查閱者；②依從性較差，存在一定逆反行為者；③身體素質(zhì)較差，且患重大疾病史如全身血液疾病、腎衰竭、肝功能不全或伴有其他惡性腫瘤等，對相關(guān)試驗(yàn)不耐受者；④患胃腸道疾病史或近期（1個(gè)月）接受胃腸道手術(shù)者。研究終止標(biāo)準(zhǔn)：①依從性與配合度較差，不利于后續(xù)研究，并對后續(xù)研究開展帶來一定阻礙；②自愿退出本研究并簽署退出研究申請書；③研究開展與進(jìn)行過程中發(fā)生較大的醫(yī)療事故，對患者生命造成一定威脅，及時(shí)終止研究。根據(jù)腸內(nèi)是否耐受分為耐受組102例和不耐受組23例，其中耐受組男41例、女61例，年齡63～78（70.50±2.32）歲；不耐受組男12例、女11例，年齡64～78（71.00±2.27）歲。

1.2" 方法

1.2.1" 調(diào)查方法" 對125例腦卒中患者基本信息進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，內(nèi)容如下。①基本信息：性別、年齡、生活習(xí)慣、體溫。②疾病指標(biāo)：患病類型、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）與急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分。③基本指標(biāo)：血清白蛋白與血鉀含量。④營養(yǎng)喂養(yǎng)情況：營養(yǎng)液用量、類型、喂養(yǎng)方式。⑤治療情況：是否接受手術(shù)、機(jī)械通氣、亞低溫治療、抑酸劑、鉀制劑。⑥抗生素用藥情況。

1.2.2" 資料收集" 調(diào)查患者臨床資料、醫(yī)囑單、檢查結(jié)果、護(hù)理記錄與治療變化等基本信息，收集與記錄對腸內(nèi)營養(yǎng)開始后7 d胃腸道、基本指標(biāo)、臨床體征與營養(yǎng)狀況等數(shù)據(jù)。

1.3" 診斷標(biāo)準(zhǔn)" 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹瀉、反流、便秘、嘔吐或腹脹等典型胃腸道表現(xiàn)與癥狀。②腸內(nèi)營養(yǎng)因各種因素影響與原因而中斷，如消化性潰瘍等。③定期（抽取間隔為6 h）抽取患者適量的胃殘余量，若患者24 h胃殘余量＞500 ml，則確診為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受［4］。胃腸道癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)：①若每日存在稀水樣便次數(shù)較多（gt;3次），且每日總排便（稀水樣便）量＞250 ml，則為腹瀉［5］。②若存在腹部膨隆、腹肌緊張，腹部叩診出現(xiàn)鼓音，或經(jīng)X線診斷后，腸道內(nèi)存在液體或氣體積聚，則為腹脹。③若存在胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象，則為反流［6］。④若過往不存在便秘史，但當(dāng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)后≥3 d進(jìn)行排便，則為便秘［7］。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用PLC軟件和PEM3.0軟件分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)分析，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況的特點(diǎn)分析" 其中腹瀉2例（8.70%）、反流4例（17.39%）、腹脹7例（30.43%）、腹痛10例（43.48%）。

2.2" 腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受單因素分析" 見表1。

2.3" 影響腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的多因素分析" 見表2。

3" 討論

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是指患者因多種原因（腦部血管阻塞或破裂）導(dǎo)致血液無法有效流入大腦，而引起患者腦組織損傷的疾病，是臨床常見的腦血管疾病［8］。導(dǎo)致腦卒中原因較復(fù)雜，分為內(nèi)外因素（自身健康狀況與外界不良因素等）的綜合作用，常見病因包括動脈硬化、動脈炎癥、血壓異常、心臟病和血栓等［9］。近年來，患有該疾病的人數(shù)逐漸增多，已成為威脅我國人們健康狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。腦卒中是指由于腦血管疾病導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，引起腦組織損傷的一類疾病。腦卒中患者伴隨著腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，即無法耐受正常的口服飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可能會影響其康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點(diǎn)如下：①消化吸收障礙。腦卒中可能導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能障礙，如胃腸動力減弱、胃排空延遲等，從而影響食物的消化和吸收。②惡心、嘔吐：腦卒中患者伴隨惡心和嘔吐，會影響食欲和飲食攝入。③吞咽障礙：腦卒中可能導(dǎo)致吞咽功能障礙，使患者在吞咽時(shí)易出現(xiàn)誤吸，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。④代謝紊亂：腦卒中對機(jī)體代謝產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致代謝紊亂，進(jìn)一步影響腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收和利用。

APACHEⅡ評分≥20分說明患者胃腸道功能受損嚴(yán)重，腸內(nèi)胃酸、溶解酶等殺菌物質(zhì)減少，增加腸內(nèi)菌群和菌落數(shù)量，炎性反應(yīng)導(dǎo)致消化和吸收功能逐漸降低，胃腸道耐受性降低，增加應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因：①全身炎癥反應(yīng)。APACHEⅡ評分高反映患者全身的炎癥反應(yīng)和病情嚴(yán)重程度，可能會影響胃腸道功能，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。②多臟器功能損害。APACHEⅡ評分高可能意味患者發(fā)生多臟器功能損害，影響胃腸道的正常功能，導(dǎo)致食物吸收和消化障礙。③應(yīng)激性代謝增加。嚴(yán)重的腦卒中患者可能經(jīng)歷應(yīng)激性代謝增加，導(dǎo)致能量需求增加，如不能及時(shí)滿足營養(yǎng)需求，可能會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

氣管插管機(jī)械通氣說明氣管插管患者括約肌壓力和氣管插管的氣囊壓迫食管導(dǎo)致咽喉敏感性降低，咽喉肌逐漸出現(xiàn)失用性萎縮，導(dǎo)致咳嗽無效，當(dāng)營養(yǎng)液通過管道輸送至胃內(nèi)，胃腸道清除降低，反流營養(yǎng)液至口咽或試管內(nèi)。分析其原因：氣管插管是一種常見的醫(yī)療措施，用于維持患者的氣道通暢，通常在嚴(yán)重疾病或手術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)使用。腦卒中患者氣管插管可能會對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受產(chǎn)生一定的影響，其中主要原因：①吞咽功能障礙。腦卒中患者常常伴隨吞咽功能障礙，這可能導(dǎo)致食物誤吸進(jìn)入氣管，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管會影響患者的正常吞咽能力，因此可能需要通過其他途徑供給營養(yǎng)，如胃管或腸外營養(yǎng)。②胃排空延遲。氣管插管及機(jī)械通氣可能會影響胃腸道的正常運(yùn)動，導(dǎo)致胃排空延遲，從而影響食物的消化和吸收。③腹壓增加。機(jī)械通氣時(shí)，患者需要呼吸機(jī)來維持正常呼吸，可能導(dǎo)致腹壓增加，影響胃腸道的功能。④腸道血流減少。機(jī)械通氣可能會導(dǎo)致胸腔壓力升高，從而影響下腔靜脈回流，進(jìn)而導(dǎo)致腸道的血流減少，影響腸道的吸收功能。⑤腸內(nèi)細(xì)菌平衡失調(diào)。氣管插管可能增加細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的機(jī)會，可能導(dǎo)致肺部感染。細(xì)菌平衡失調(diào)可能會影響腸道內(nèi)的微生物組成，從而影響腸道的功能。

胃殘余量＞500 ml說明內(nèi)壓增加所致腸道蠕動降低，影響胃腸道的消化功能紊亂，最終造成腹瀉、胃殘余量高、嘔吐/反流等發(fā)生；腹內(nèi)壓升高，腹腔壓力壓迫腸管和腸壁血管，影響胃腸道功能，延緩腸道蠕動，造成腸鳴音減弱或消失。分析其原因：①胃排空延遲。腦卒中患者常常伴隨胃排空延遲，可能導(dǎo)致食物在胃中滯留時(shí)間過長，造成胃殘余量增加。②胃腸道運(yùn)動障礙。腦卒中可能導(dǎo)致消化功能障礙，包括胃腸道運(yùn)動異常而影響胃內(nèi)食物正常排空。③腸內(nèi)細(xì)菌平衡失調(diào)。胃殘余量增加可能會導(dǎo)致食物在胃中發(fā)酵，引起腸內(nèi)細(xì)菌異常增殖，影響胃腸道正常功能。

當(dāng)患者發(fā)生腦卒中時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患病率顯著提升，在威脅健康狀況同時(shí)，對患者生活質(zhì)量及日常工作能力帶來一定阻礙。醫(yī)護(hù)人員在對腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受治療時(shí)，應(yīng)以疾病特點(diǎn)與影響因素作為基本指標(biāo)，并依據(jù)以上指標(biāo)，給予一定的幫助。針對以上特性，醫(yī)護(hù)人員提出全新的護(hù)理模式即分級預(yù)防性護(hù)理：①成立分級預(yù)防性護(hù)理小組。為保障護(hù)理有序性與高效性，合理控制與調(diào)動護(hù)理資源，組建以分級預(yù)防性護(hù)理理念為基本護(hù)理準(zhǔn)則與標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理小組。組長與組內(nèi)成員共同對科室情況、患者病情狀況、現(xiàn)有護(hù)理資源、日常護(hù)理任務(wù)、運(yùn)轉(zhuǎn)速度、護(hù)理分工、護(hù)理中存在的難題等進(jìn)行分析與整合，并根據(jù)以上信息設(shè)計(jì)護(hù)理方案。②構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取微笑服務(wù)、給予患者積極幫助、傾聽患者訴說、解答患者疑問、緩解其負(fù)性情緒，共同構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。③心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者心理干預(yù)與護(hù)理，如娛樂支持、創(chuàng)辦心理問診室（線上及線下）、聆聽舒緩的輕音樂、閱讀書籍與報(bào)紙、解答內(nèi)心疑問等。④健康教育。為增強(qiáng)患者對治療與護(hù)理的信任程度，緩解其負(fù)性情緒，醫(yī)護(hù)人員制訂與發(fā)放宣傳手冊、邀請專家進(jìn)行座談、舉辦線下答疑機(jī)構(gòu)、成立線上答疑平臺等。⑤康復(fù)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際狀況與相關(guān)指標(biāo)，為其制訂科學(xué)、可行性較高的康復(fù)方案，根據(jù)患者的實(shí)際訓(xùn)練情況對訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度與時(shí)間進(jìn)行合理調(diào)整。⑥評估與飲食調(diào)整。在腦卒中患者入院時(shí)，應(yīng)全面評估營養(yǎng)狀況如體重、營養(yǎng)攝入、并發(fā)癥等，制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，適當(dāng)調(diào)整飲食，少量多次進(jìn)食，避免攝入過多脂肪和難以消化食物。⑦吞咽康復(fù)與藥物管理：對吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，提高吞咽協(xié)調(diào)性，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。確保腦卒中患者正確使用藥物，避免使用可能影響胃腸功能的藥物，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行藥物調(diào)整。⑧監(jiān)測與干預(yù)：定期監(jiān)測患者體重、營養(yǎng)攝入、并發(fā)癥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行干預(yù)。⑨營養(yǎng)支持及多學(xué)科合作：對嚴(yán)重腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，以確保患者獲得足夠的營養(yǎng)供應(yīng)。營養(yǎng)師、護(hù)士、醫(yī)生等多學(xué)科合作，共同制訂護(hù)理方案，確保患者得到全面的護(hù)理支持。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點(diǎn)及影響因素進(jìn)行分析，并將以上因素作為基本依據(jù)，對患者開展分級預(yù)防性護(hù)理。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚" 峰" 2023-11-19收稿