目標導向下的個體化護理在擬行CAR-T的實體瘤患者中的應用

【摘 要】目的：探討目標導向下的個體化護理在擬行嵌合抗原受體T細胞治療（CAR-T）的實體瘤患者中的應用效果。方法：選取2019年8月1日～2022年8月31日收治的擬行CAR-T的60例實體瘤患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例，對照組實施常規護理干預，觀察組在對照組基礎上實施目標導向下的個體化護理；比較兩組近期治療效果、治療過程中不良事件發生情況，護理前后健康狀況[采用卡氏功能狀態評分表（KPS）]、恐懼水平[采用恐懼疾病進展簡化量表（FoP-Q-SF）]、希望水平[采用Herth希望指數量表（HHI）]、負性情緒[采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）]，護理滿意度。結果：兩組治療總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組嚴重細胞因子釋放綜合征（CRS）和不良事件發生率均低于對照組（P＜0.05）；護理后，兩組KPS、HHI評分均高于護理前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.01，P＜0.05）；護理后，兩組FoP-Q-SF、SAS、SDS評分均低于護理前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。結論：目標導向下的個體化護理應用于擬行CAR-T的實體瘤患者中，能提高患者希望水平，降低其對疾病進展的恐懼水平，減輕患者抑郁、焦慮負性情緒，降低嚴重細胞因子釋放綜合征（CRS）和不良事件發生率，最終改善患者的生活質量。

【關鍵詞】目標導向；個體化護理；實體瘤；嵌合抗原受體T細胞治療

中圖分類號：R473.73" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.01.017" 文章編號：1006-7256（2024）01-0056-04

隨著近年來生物醫學技術的蓬勃發展，腫瘤生物療法受到越來越多的關注，其中以T細胞為代表的免疫治療開始成為除免疫檢查點靶向治療外最具前途的治療方法，為腫瘤患者帶來新的希望。嵌合抗原受體T細胞治療（CAR-T）是近年非常熱門的免疫治療方法，其可特異性識別并結合腫瘤抗原，具有靶向性好、殺傷作用強、殺傷腫瘤細胞廣等特點，而對T細胞的活化和增殖不依賴主要組織相容性復合物（MHC）限制［1］。CAR-T目前在血液腫瘤中的效果良好，可使急慢性B細胞性白血病、淋巴瘤等患者獲得完全緩解。在實體瘤中，因為腫瘤環境比血液腫瘤更復雜，因此，既往認為其治療效果并不理想，但近年來其在實體瘤的治療中也取得了很大的進展［2］。盡管一些臨床試驗都證實，CAR-T治療實體瘤有效，但其也存在重要的安全問題，如細胞輸注后發生的嚴重細胞因子釋放綜合征（CRS）等不良反應［3］。另外，作為一種新興的治療方法，患者和家屬對其了解都較少，加之嚴重的細胞毒性不良反應可能會加重患者的負性情緒，降低希望水平，加重患者對疾病進展或復發的恐懼感，影響疾病治療效果，導致生活質量下降［4］。因此，有效降低CAR-T過程中不良事件的發生率、緩解患者的不良心理狀態就成為擬行CAR-T患者臨床護理工作的重中之重。目標導向理論是一種先進的管理性理論，其可通過目標設定、管理實施和自我控制最終達到預設的目標［5］。基于此，本研究將目標導向下的個體化護理應用在擬行CAR-T的實體瘤患者中，觀察其對患者不良反應、負性情緒、生活質量和護理滿意度的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月1日～2022年8月31日在我院擬行CAR-T的60例實體瘤患者作為研究對象。入組標準：年齡18～80歲者；經組織或細胞學證實為實體瘤，腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期者；末次治療（放化療、手術）結束時間＞1個月，且不愿或不宜再次接受放化療或手術治療者；心、肝、腎功能和血常規正常者；預計生存時間＞3個月，KPS≥50分者；患者對本研究充分知情并簽署知情同意書。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男13例、女17例，年齡21～75歲、中位年齡58歲；其中肝癌7例，肺癌8例，結直腸癌6例，卵巢癌3例，乳腺癌6例；TNM分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期21例。觀察組男10例、女20例，年齡19～78歲、中位年齡56歲；其中肝癌5例，肺癌6例，結直腸癌10例，卵巢癌3例，乳腺癌6例；TNM分期：Ⅲ期11例，Ⅳ期19例。兩組年齡、性別、腫瘤類型、TNM分期等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會專家委員審核批準。

1.2 方法 兩組均采用CAR-T治療。對照組入院后由責任護士給予常規護理干預，包括住院環境介紹、健康知識教育、常規疾病護理、飲食指導、出院指導等。觀察組在對照組基礎上實施目標導向下的個體化護理，主要包括：①成立目標導向護理干預小組。以腫瘤內科護士為主導護理人員，小組成員接受培訓，掌握腫瘤內科患者專項護理策略、方法等，通過查閱文獻、討論分析等結合患者實際情況確定目標導向下的個體化護理步驟；同時在實施過程中不斷對其進行調整，分別以集中健康指導和一對一知識教育的方式進行疾病和CAR-T相關的知識教育，主動與患者和家屬交流，回答其存在的問題，以主要問題為目標導向落實護理實踐。②以目標為導向的個體化護理干預內容。a.明確護理目標：與患者和家屬積極交流，明確并列舉患者在CAR-T中所面對的護理問題和目標，根據其制訂個體化護理策略。b.心理護理：CAR-T主要針對復發、難治的惡性實體瘤患者，患者在多次放化療后未得到明顯緩解，容易出現恐懼、悲觀、消極等負性情緒，加之治療效果和相關不良反應嚴重程度并不確定，患者和家屬會對治療產生懷疑、缺乏信心、期望過低或過高等心理。因此，入院后需密切關注患者住院治療期間的情緒變化，通過一對一交流的方式讓患者和家屬增加對疾病的了解，用通俗易懂的語言介紹治療的目標、方法、過程、預期效果、不良反應，邀請效果好的病例分享經歷，增強患者信心，消除不良情緒，以更加樂觀積極的心態完成治療。c.CAR-T細胞輸注護理：患者入住無菌層流病房，嚴格消毒，指導其做好自我防護，積極預防感染，控制飲食，加強營養，同時做好口腔護理、肛周護理、PICC導管護理、安全護理等基礎護理，準備好搶救設備和常規藥品。細胞輸注時給予患者心電監護和抗過敏藥物，醫生和護士共同在床邊密切監測病情變化，若有異常情況，暫停或減慢輸注并積極進行對癥處理。輸注結束后用生理鹽水沖管2次，密切觀察生命體征，監測肝腎功能、血常規、凝血功能、炎性因子指標、CAR-T拷貝數等指標變化，做好體液平衡管理，一旦有CRS樣反應出現，立即協助醫生進行處理。對發生危害生命的嚴重CRS的患者遵醫囑給予激素、IL-6單克隆抗體進行治療。d.不良反應護理：CAR-T輸注后密切觀察體溫變化，當體溫升高37.5 ℃時立即遵醫囑給予退熱藥物，同時輔以物理降溫措施，退熱期間囑患者多飲水以避免出現低血容量癥狀；密切監測血壓變化，當出現頭暈、頭痛等癥狀時立即測量血壓，囑患者體位改變時要遵循幅度小、緩慢的3個“30 s”原則（即臥位到坐位、床邊坐位和站立扶固定物各30 s），對低血壓者遵醫囑給予升壓藥物、補液等處理；觀察患者是否出現胸悶、憋氣等癥狀，當血氧飽和度降低至正常范圍以下時給予氧氣吸入，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；準備好壓舌板，當患者表現出頭暈、胸悶、高熱、頭疼等癥狀時立即通知醫護人員。對有抽搐癥狀者正確使用壓舌板，避免舌后墜和舌咬傷；對病灶局部或周圍出現增大、局部紅腫熱痛、伴有滲出或積液，甚至有出血、穿孔等立即給予對癥治療，自感病灶疼痛腫脹時及時告知醫護人員處理。

1.3 觀察指標 比較兩組近期治療效果、治療過程中不良事件發生情況；比較兩組護理前后健康狀況[采用卡氏功能狀態評分表（KPS）［6］]，恐懼水平[采用恐懼疾病進展簡化量表（FoP-Q-SF）［7］]，希望水平[采用Herth希望指數量表（HHI）［8］]，負性情緒[采用抑郁自評量表（SDS）［9］、焦慮自評量表（SAS）［9］]；比較兩組護理滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗；計數資料以頻數、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

2.2 兩組護理前后FoP-Q-SF、SAS、SDS評分比較 見表2。

2.3 兩組護理前后KPS、HHI評分比較 見表3。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 對照組≥3級CRS和不良反應發生率分別為30.0%（9/30）和60.0%（18/30），觀察組分別為6.7%（2/30）和33.3%（10/30），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組護理滿意度比較 見表4。

3 討論

越來越多的研究證實，CAR-T也可用于實體瘤的治療，其在肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、結直腸癌、膠質母細胞瘤等惡性實體腫瘤的治療中都取得滿意效果，這些臨床研究都不同程度顯示CAR-T細胞能消除腫瘤，但其也存在重要的安全問題，如CRS、神經毒性、感染等，其中以CRS最常見［10］。CRS的發生與CAR-T細胞輸注后大量增殖殺傷腫瘤細胞的同時產生的一系列細胞因子有關，大量細胞因子會形成細胞因子風暴，對患者身體造成損害，引起發熱、低氧血癥、低血壓、乏力、神經精神異常、食欲減退、肌肉酸痛等癥狀，嚴重時甚至會致死［11］。所以，CAR-T前到細胞輸注后整個過程的密切觀察和及時干預顯得尤為重要，直接關系到治療成功與否。另外，CAR-T主要針對復發難治的淋巴瘤、血液腫瘤和實體瘤患者，疾病多處于中晚期，且患者經歷多次反復的放化療未取得較好的效果，極易出現恐懼、悲觀、消極心理，加之其治療實體瘤的臨床研究和應用在我國都還處于早期階段，療效和并發癥還不太確定，患者和家屬會產生懷疑、期望水平過低等心理，繼而影響患者的行為方式和生存質量［12］。由此可見，如何采取有針對性的個體化護理改善患者面對治療的不良情緒及盡可能降低治療過程中嚴重并發癥發生率，對擬接受CAR-T的實體瘤患者有非常重要的意義。

目標導向下的個體化護理是指依據臨床循證資料結合患者實際情況設定特定的護理目標，并以此為基礎制訂以結局為導向的護理政策，在CAR-T的惡性腫瘤患者中的應用報道較少［13］。本研究將目標導向下的個體化護理應用于擬行CAR-T的實體瘤患者的臨床護理工作中，以降低CAR-T相關嚴重不良反應發生率，控制患者負性情緒，提高生活質量為目標，通過全過程、全面、科學、有效的護理干預措施的實施實現上述目標，保證CAR-T治療的順利完成和治療效果［14］。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，但差異無統計學院意義（Pgt;0.05），原因可能與本研究納入的樣本量較少有關。但觀察組護理后FoP-Q-SF、SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05），KPS、HHI評分高于對照組（P＜0.01，P＜0.05），提示目標導向下的個體化護理能緩解患者的負性情緒，提高其希望水平和生活質量。本研究結果顯示，觀察組嚴重CRS和不良反應發生率均低于對照組（P＜0.05），護理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示該護理模式能有效減輕治療相關毒性造成的不良后果，提高患者滿意度。

參 考 文 獻

［1］ 石崇燈，胡淵，張彩.嵌合抗原受體基因修飾的T細胞治療實體瘤研究進展［J］.中國免疫學雜志，2020，36（12）：1516-1521.

［2］張國林，薛滿.嵌合抗原受體修飾T細胞免疫療法的現狀、挑戰及應用前景［J］.中國生物制品學雜志，2022，35（3）：369-378.

［3］常英軍，趙翔宇.嵌合抗原受體-T細胞免疫治療難治/復發急性淋巴細胞白血病的挑戰與對策［J］.中華檢驗醫學雜志，2022，45（8）：777-782.

［4］程潔茵，劉瑞娟，陳錦嬌.合理情緒療法聯合基于循證的預防性護理在靶向聯合免疫治療腫瘤患者中的應用［J］.齊魯護理雜志，2021，27（11）：27-29.

［5］朱曉宇，許丹，周敏.基于目標管理理論的針對性護理對支氣管肺炎患兒肺功能、遵醫行為及預后的影響［J］.中國醫藥導報，2022，19（22）：193-196.

［6］魏秋瑾，孫楠，呂曉娟.Oream理論對肺癌介入治療患者癌因性疲乏程度、生活質量及功能狀態的影響［J］.癌癥進展，2020，18（16）：1720-1723.

［7］彭虎，楊柯翼，鄧窈窕.黑色素瘤患者照顧者疾病進展恐懼簡化量表的制定及效信度分析［J］.華西醫學，2021，36（7）：900-906.

［8］唐思思，吳燕麗.品格優勢干預對肺癌患者尊嚴水平、希望指數及自我感受負擔的影響［J］.國際護理學雜志，2021，40（8）：1450-1453.

［9］王秋梅，王麗，田穎，等.不同治療階段的多發性骨髓瘤患者焦慮抑郁程度與社會支持狀況分析［J］.中國病案，2022，23（5）：101-104.

［10］劉嬌，涂曉璇，劉璐璐，等.嵌合抗原受體T細胞治療惡性實體瘤新進展［J］.浙江大學學報（醫學版），2022，51（2）：175-184.

［11］滕騰，李本尚，王瑩，等.17例接受嵌合抗原受體T細胞治療后出現嚴重不良反應患兒的臨床特征分析［J］.中國小兒急救醫學，2022，29（3）：215-219.

［12］安康，湯燕靜.嵌合抗原受體T細胞治療的常見嚴重并發癥［J］.中國小兒急救醫學，2022，29（8）：589-594.

［13］阮海濤，張姿怡，周麗，等.2例白血病患者行嵌合抗原受體T細胞治療合并嚴重神經毒性的護理［J］.護理學報，2022，29（12）：67-69.

［14］曾純，陸宇晗，馬淑玲，等.復發難治性B細胞淋巴瘤患者95例行嵌合抗原受體T細胞治療所致不良反應的護理［J］.解放軍護理雜志，2021，38（1）：80-83.

本文編輯：王海燕" 2022-12-20收稿