“3S2E”護理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

【摘 要】目的：探討“3S2E”護理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果。方法：選取2020年8月1日～2022年8月31日收治的80例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，根據入院順序分為對照組和觀察組各40例，對照組行常規護理，觀察組行“3S2E”護理管理模式，由8名責任護士實施對應護理措施。比較觀察組干預前，干預14 d時責任護士臨床護理質量；兩組營養指標[包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb）]，吞咽功能等級。結果：干預14 d時，觀察組責任護士臨床護理質量評分高于干預前（Plt;0.05，Plt;0.01）；干預14 d時，兩組TP、ALB及Hb均高于干預前（Plt;0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組吞咽功能等級優于對照組（P＜0.01）。結論：“3S2E”護理管理模式可提升臨床護理質量，改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能水平，保證體內營養均衡。

【關鍵詞】3S2E護理管理模式；腦卒中；吞咽障礙；護理質量；吞咽功能

中圖分類號：R473.54" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.01.043" 文章編號：1006-7256（2024）01-0139-04

腦卒中是指由各種原因所引發的腦血管破裂或阻塞的急性腦損傷，以頭痛頭暈、意識障礙、肢體偏癱等為主要癥狀，多數患者伴有吞咽功能障礙［1］。既往研究指出，吞咽困難導致食物或水誤吸進入氣管造成吸入性肺炎，導致患者出現肺部感染、窒息、營養不良等并發癥，而科學的臨床介入是改善患者預后情況的重要途徑之一［2］。隨著現代醫療技術水平的不斷進步，患者對臨床護理服務要求日漸提高，對提升臨床護理治療、保證護理安全、促進患者快速恢復成為醫療機構的重點關注問題［3］。基于此，本研究擬行開展“3S2E”護理管理模式，該模式主要由五部分構成，其中包括提高護理人員的業務技能（Skills）、強化服務意識（Service）、保障護理安全（Safety），即為“3S”；“2E”是指在護理服務中對患者進行吞咽功能評估（Evaluation）和針對性的健康教育（Education），并以全面加快患者的恢復速度為干預目的。目前該模式已被廣泛應用于各類重癥患者的臨床護理中［4］。本研究主要探討“3S2E”護理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月1日～2022年8月31日收治的80例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：①入院期間已出現不同程度的頭痛、嘔吐、意識不清等臨床癥狀反應，另經頭顱CT、頭顱核磁共振等檢查，符合《中國腦血管病臨床管理指南》（節選版）——卒中組織化管理［5］診斷標準，可確診為腦卒中，并伴有吞咽功能障礙者；②首次出現吞咽功能障礙者；③年齡＞18歲者。排除標準：①入院前存在營養不良者；②既往吞咽功能障礙者；③合并肝、腎功能不全者；④合并重癥肌無力者。根據入院順序將其進行數字編號（1、2、3…80），其中奇數編號為（1、3、5…79）為對照組，偶數編號（2、4、6…80）為觀察組。觀察組男20例（50.00%）、女20例（50.00%），年齡（61.29±1.38）歲；病程（2.01±1.09）年；腦卒中類型：出血性腦卒中18例（45.00%），缺血性腦卒中22例（55.00%）。對照組男23（57.50）、女17例（42.50%），年齡（61.37±1.02）歲；病程（1.99±1.14）年；腦卒中類型：出血性腦卒中19例（47.50%），缺血性腦卒中21例（52.50%）。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，干預時間為14 d，具體內容如下。①病情監護：責任護士每天為患者基礎檢查1次，密切監測生命體征，如血壓、心率、血糖等。②健康教育：每日8：00由責任護士參照健康手冊以一對一的形式開展5 min的健康教育，教育教內容包括腦卒中與吞咽功能障礙疾病基礎知識、相關藥物使用劑量、日常防護方法等內容，告知家屬可能存在的不良反應。③飲食控制：禁煙禁酒，每日少量多餐，食物以流質為主，并囑家屬嚴格控制患者進食速度與進食量，遵循少量多餐原則，對完全無法自主飲食者，可采用腸內營養支持補充營養。④功能訓練：a.呼吸訓練。責任護士指導患者緊閉雙唇，盡量使用鼻腔吸氣，并以口呼氣，呼氣時將口收攏為吹口哨狀，慢慢呼氣；吸氣和呼氣的時間比例以1∶2進行，直至達到1∶4為目標，訓練成效評定標準為能夠將15 cm以外的蠟燭火苗吹至傾斜；每日早晚各1次。b.吞咽功能訓練：每日行張口、閉口活動，待兩頰充滿空氣后，鼓腮，并緩緩吐出，同時引導患者開展伸舌訓練，前伸舌頭，左右擺動，以抵口角為度，而后行上下唇舔舐，口部活動，重復5下，每日早晚各1次、舌部活動20次/d。⑤院后干預：待患者各項生理指標符合出院標準后，責任護士可遵循本院相關醫療規章制度，為其辦理出院手續，每周電話回訪1次，并詳細解答患者內心疑問，囑家屬密切注意患者的日常生活狀況，若患者出現不良反應，需及時到醫院進行復查。

1.2.2 觀察組 采用“3S2E”護理管理模式，由8名責任護士實施對應護理措施。該組干預時間、基礎健康教育內容、康復訓練方法及院后干預措施均同于對照組，其他內容如下。

1.2.2.1 提高護理人員的業務技能（Skills） ①理論培訓：每5 d由護士長對責任護士進行1次2 h的課程培訓，共進行2次。培訓內容包括腦卒中吞咽障礙基礎信息、日常護理方法、風險防護、營養支持等內容，重點強調患者的營養篩查方法、飲食指導內容、基礎功能鍛煉實施方法等，時間為30 min。②情景模擬：設置護理情景，利用專業仿真人體模型，開始進行臨床模擬操作，時間為1 h。模擬訓練內容為上述理論學習內容，護士長做好記錄，統計該組責任護士在模擬訓練中存在的相應問題，并給予指導改正。③基礎考核：情景模擬結束后理論考核1次，成績95分以上為合格，對未達到95分的責任護士，可布置作業，于次日進行二次考核，時間為20 min。

1.2.2.2 強化服務意識（Service） 上述考核結束后，由護士長系統評價本次課程及近期內的臨床護理工作質量，并結合模擬訓練視頻，詳細講解醫護人員出現的錯誤問題，詳細分析細節原因、風險性，反復強調此項錯誤內容可能引發的不良影響，同時告知醫護工作人員強化自身職業素養水平的重要性，時間控制在10 min內，并告知其下次培訓的時間與地點，最終完成此次培訓。

1.2.2.3 保障護理安全（Safety） ①制度完善：重新調整本院相關護理管理制度，明確指出各級醫護人員的工作職責及工作程序，同時設立獎罰制度。②風險標識：責任護士需在交接記錄上明確標識各個患者的吞咽功能等級，同時在患者病床床頭、走廊墻壁等區域標注醒目的誤吸、黏膜損傷、口腔感染等不良風險提示。③環境管理：嚴禁患者病房存在與臨床治療無關的物品，如指甲鉗、小型衣柜、多余鞋襪等，同時每天對患者病房進行清潔消毒，保持地面干燥無菌，并在床旁放置吸痰器、氧氣輸入設備、心電圖等相關急救設備，提前做好急救準備。

1.2.2.4 吞咽功能評估（Evaluation） 每2 d評估1次吞咽功能（評估方法詳見1.4.3），掌握患者的吞咽功能風險等級，結合實際情況適當調整營養供給方法，如Ⅰ、Ⅱ級正常飲食，Ⅲ、Ⅳ級半流質飲食，Ⅴ級腸內營養。

1.2.2.5 針對性的健康教育（Education） 將常規健康教育時間延長至每次15 min，利用多媒體技術與網絡平臺，將腦卒中吞咽障礙發病原理、并發癥危害等制成短視頻、音樂、PPT等形式，責任護士進行細致講解，并整理統計近1個月內病情控制良好的治療案例，增強治療信心，在講解結束后由護士長及主治醫生向患者進行提問，如“腦卒中吞咽障礙的不良危害有哪些？”“積極配合的效果收益是什么？”等問題，并結合患者及家屬的回答為其留置相應的自學題目，囑其可通過網絡、數據等渠道檢索學習相關知識，必要時可詢問責任護士與護士長。

1.3 質量控制 ①人員安排：8名責任護士對觀察組實施對應護理措施，責任護士需持有護士資格證書、工作時間＞1年。②數據錄入：本研究相關數據所采用的是雙人平行錄入法，已經過系統嚴格核對，避免出現數據錄入錯誤等問題。③資料收集：所有資料現場查漏補缺，保證資料完整性和有效性，及時收回資料，針對提前出院患者可通過隨訪調查的方式搜集信息，隨訪方式包括電話隨訪、視頻隨訪、上門隨訪，適當選擇隨訪方式，避免產生失訪對象。

1.4 觀察指標

1.4.1 護理質量 于干預前與干預14 d時參照《中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊》［6］，擬定臨床護理質量評定量表綜合評估觀察組責任護士的臨床護理質量水平，評估內容包括口腔管理（6個條目）、營養篩查（6個條目）、日常管理（9個條目）、基礎護理操作（11個條目）4項內容，共32個條目，各條目分值范圍0～5分，分值與護理質量呈正相關，本研究中該評分量表Cronbach′s α分別為0.7026～0.9221，I-CVI為0.847～0.932，S-CVI為0.959。

1.4.2 營養指標 于兩組干預前與干預14 d時，使用雙縮脲法、溴甲酚綠法及比色法檢測兩組血清總蛋白（TP）（正常參考范圍64～83 g/L）、白蛋白（ALB）（正常參考范圍35～50 g/L）及血紅蛋白（Hb）（正常參考范圍：110～160 g/L）含量水平。

1.4.3 吞咽功能等級 于患者干預14 d時，采用洼田飲水試驗（WST）方法［7］評價兩組吞咽功能等級，具體評價標準為Ⅰ級：5 s內將30 ml的水1次飲完，無嗆咳情況；Ⅱ級：5 s內將30 ml水1次飲完，但出現嗆咳情況，或5 s以上將30 ml水分2 次飲完，但無嗆咳；Ⅲ級：5 s以上將30 ml水1次飲完，存在嗆咳情況；Ⅳ級：5 s以上將30 ml水分2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法飲水。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 觀察組不同時間責任護士護理質量評分比較 見表1。

2.2 兩組不同時間營養指標比較 見表2。

2.3 兩組吞咽功能等級比較 見表3。

3 討論

3.1 “3S2E”護理管理對責任護士護理質量的影響 本研究結果顯示，干預14 d時，觀察組責任護士的臨床護理質量評分高于干預前（P＜0.05，Plt;0.01），與馬飛飛等［8-9］研究結果一致，由此可見，與傳統護理比較，“3S2E”護理管理對提升護理人員護理質量效果滿意。究其原因：傳統護理主要以患者為護理重心，其在護理人員職業素養水平強化方面尚有不足，而在“3S2E”護理管理實施后，能夠通過課程培訓，加強理論、實踐技能的掌握水平，強化業務能力，在此基礎上結合服務意識強化、管理制度完善等細節內容，綜合提高責任護士的臨床護理質量。

3.2 “3S2E”護理管理對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響 臨床護理作為影響患者機體恢復的重要條件之一，傳統護理雖能夠利用基礎的呼吸訓練、吞咽功能訓練等方式改善患者的吞咽功能，但此類訓練項目的實施具有盲目性與不確定性，且無法確定患者的吞咽功能等級，其僅能夠通過責任護士的主觀判斷及患者的主觀意識來決定訓練強度與營養補充形式［10］。“3S2E”護理管理模式能夠充分利用每2 d 1次的吞咽功能評估，及時掌握患者吞咽功能的恢復情況，以促進患者吞咽功能的恢復，在此基礎上，搭配針對性健康教育，強化患者的個體認知水平，提升治療信心的同時，強化配合度，有效促進相關措施的順利進行，改善其吞咽功能。本研究結果顯示，觀察組吞咽功能等級優于對照組（P＜0.01），與李宇輝等［11-12］研究相吻合。

3.3 “3S2E”護理管理對腦卒中吞咽障礙患者營養指標的影響 本研究結果顯示，干預14 d時，觀察組營養指標高于對照組（P＜0.05），與陶菊等［13］研究結果一致。究其原因：在腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能水平得到良好改善的作用下，滿足該疾病患者機體營養攝入需求，綜合調整患者的機體營養狀態，改善相關營養指標。

綜上所述，“3S2E”護理管理模式可提升臨床護理質量，改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能水平，保證體內營養均衡。但本研究觀察時間較短，其具體臨床推廣價值仍需前瞻性的臨床研究進一步驗證，為此建議通過延長研究時間、擴大樣本量等方式，強化研究的真實性與合理性。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會" 2023-04-13收稿