醫保支付方式改革成效初顯

在國家醫保局最近舉行的發布會上，醫藥服務管理司司長黃心宇表示，醫保支付方式改革成效初步顯現。

自2019年起，國家醫保局陸續發布DRG分組1.0版、1.1版和DIP病組庫1.0版。黃心宇說，截至2023年底，全國九成以上統籌地區開展DRG或DIP付費，其中190個統籌地區開展DRG付費，192個統籌地區開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費，26個省份已經實現省域內所有統籌地區全覆蓋，改革成效初步顯現。

按病組和病種分值付費

醫保支付方式，指的是醫保部門對醫療機構支付、結算醫療費的方式。一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少結算多少，這種醫保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。

與傳統按項目付費相比，按病組和病種分值付費，通過歷史數據精準測算，能夠提升醫保基金的精細化管理，改變醫療機構“多花錢、賺錢多”的基本模式，促進醫療機構重視成本管控，降本增效。

所謂DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。

所謂DIP付費，即按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。

國家醫保局通137a4ee88020fc6bcdfef37adc0b7e150530800d148363b2b0d5f06dbfb548f2過醫保信息平臺收集醫療機構真實歷史數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫。經過統計學專家的統計分析，依托中華醫學會、中華口腔醫學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門、財政部門、地方醫保部門、醫療機構的意見建議，形成了2.0版分組方案。

為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案落地實施，國家醫保局近日印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》要求，原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，提高支付方式規范統一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可結合實際調整本地細分組和病種。

《通知》還要求，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同時明確，醫療機構不得將DRG/DIP支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點醫療機構預付一個月左右的預付金。《通知》明確，今年9月底前對2023年以前按照協議約定應付未付的醫保基金開展全面清理。

為何要調整分組方案

“隨著改革的推進，一些醫療機構、醫務人員反映，當前分組中有一些分組與臨床實際仍然不太符合。一些地方的醫保部門也建議，國家層面要及時調整分組方案。國家醫保局對此進行了研究分析，回應地方和醫療界訴求，組織專家啟動了這次分組方案調整工作。”黃心宇解釋，調整后的DRG2.0版分組包括核心分組409組，較之前增加了33組；細分組634組，較之前增加了6組；重點調整了臨床意見較多、反映比較集中的13個學科，細化資源消耗比較高的分組。DIP2.0版病種庫則包括了核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

黃心宇表示，國家醫保局將持續深化醫保支付方式改革，在完成統籌地區覆蓋面目標的基礎上，與衛生健康等部門加強合作，完善DRG/DIP管理辦法，推動支付方式改革提質增效。

“改革后醫療機構診療行為更加規范，時間和費用消耗指數下降、平均住院日縮短。同時，對一些適宜在一二級醫療機構治療的病種實行不同級別機構的‘同病同付’，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫療服務可及性。各級醫療機構適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續發力。2022年全國三級公立醫院績效考核結果顯示，三級公立醫院醫療服務收入占比較上年提升0.7個百分點，醫療機構收入結構持續優化。2023年，在全國醫療服務量、住院人次數顯著增長的情況下，全國基本醫保支出增速保持穩定。”黃心宇說。

北京市醫保局副局長白玉杰表示，在改革過程中，對臨床意見比較集中的問題進行了分類分析，結合數據驗證結果，優化分組方案，使之與臨床需求相匹配。重點對重癥醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，有效回應了臨床訴求，分組方案2.0版更加體現了“醫保醫療協同、相向而行”的價值導向。

為解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，國家醫保局要求，各地要用好特殊病例單獨評議機制，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病組和病種分值付費的病例，醫療機構可自主申報單獨評議。醫保經辦機構按季度或月組織專家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。

“醫保的根本目的是解除全體人民看病就醫的后顧之憂，醫保、醫療、醫藥之間的溝通協調永無止境。下一步，國家醫保局還會采取更多形式加強‘三醫’溝通交流，以共同解決老百姓的訴求，讓醫療行業得到更好發展。”黃心宇說。