醫(yī)保支付方式改革成效初顯

在國家醫(yī)保局最近舉行的發(fā)布會(huì)上，醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，醫(yī)保支付方式改革成效初步顯現(xiàn)。

自2019年起，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布DRG分組1.0版、1.1版和DIP病組庫1.0版。黃心宇說，截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG或DIP付費(fèi)，其中190個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費(fèi)，192個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費(fèi)，天津、上海兩個(gè)直轄市兼有DRG和DIP付費(fèi)，26個(gè)省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，改革成效初步顯現(xiàn)。

按病組和病種分值付費(fèi)

醫(yī)保支付方式，指的是醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的方式。一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，按病組和病種分值付費(fèi)，通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)算，能夠提升醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多花錢、賺錢多”的基本模式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視成本管控，降本增效。

所謂DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

國家醫(yī)保局通137a4ee88020fc6bcdfef37adc0b7e150530800d148363b2b0d5f06dbfb548f2過醫(yī)保信息平臺(tái)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個(gè)城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個(gè)城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。

為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案落地實(shí)施，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》要求，原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。

《通知》還要求，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同時(shí)明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。鼓勵(lì)通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一個(gè)月左右的預(yù)付金。《通知》明確，今年9月底前對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金開展全面清理。

為何要調(diào)整分組方案

“隨著改革的推進(jìn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，當(dāng)前分組中有一些分組與臨床實(shí)際仍然不太符合。一些地方的醫(yī)保部門也建議，國家層面要及時(shí)調(diào)整分組方案。國家醫(yī)保局對(duì)此進(jìn)行了研究分析，回應(yīng)地方和醫(yī)療界訴求，組織專家啟動(dòng)了這次分組方案調(diào)整工作。”黃心宇解釋，調(diào)整后的DRG2.0版分組包括核心分組409組，較之前增加了33組；細(xì)分組634組，較之前增加了6組；重點(diǎn)調(diào)整了臨床意見較多、反映比較集中的13個(gè)學(xué)科，細(xì)化資源消耗比較高的分組。DIP2.0版病種庫則包括了核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

黃心宇表示，國家醫(yī)保局將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，在完成統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋面目標(biāo)的基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)合作，完善DRG/DIP管理辦法，推動(dòng)支付方式改革提質(zhì)增效。

“改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短。同時(shí)，對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實(shí)行不同級(jí)別機(jī)構(gòu)的‘同病同付’，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級(jí)診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。2022年全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。2023年，在全國醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。”黃心宇說。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰表示，在改革過程中，對(duì)臨床意見比較集中的問題進(jìn)行了分類分析，結(jié)合數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果，優(yōu)化分組方案，使之與臨床需求相匹配。重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，分組方案2.0版更加體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同、相向而行”的價(jià)值導(dǎo)向。

為解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，國家醫(yī)保局要求，各地要用好特殊病例單獨(dú)評(píng)議機(jī)制，對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病組和病種分值付費(fèi)的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)單獨(dú)評(píng)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評(píng)議，申報(bào)數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

“醫(yī)保的根本目的是解除全體人民看病就醫(yī)的后顧之憂，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的溝通協(xié)調(diào)永無止境。下一步，國家醫(yī)保局還會(huì)采取更多形式加強(qiáng)‘三醫(yī)’溝通交流，以共同解決老百姓的訴求，讓醫(yī)療行業(yè)得到更好發(fā)展。”黃心宇說。