S市X醫(yī)院異地醫(yī)保就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算現(xiàn)狀分析

摘 要：隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的不斷推進(jìn)，異地就醫(yī)更加便捷高效。為了解異地就診門診直接結(jié)算現(xiàn)狀以及所遇到的問題，采用了回顧性調(diào)查方法。根據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，分析了S市X醫(yī)院2021年7月—2023年6月異地就醫(yī)門診患者醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。其結(jié)果是，異地就醫(yī)門診患者年齡偏大，以慢性病病種居多，異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц恫罹嗝黠@。通過數(shù)據(jù)分析，異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算雖然給參保人帶來便利，但也存在諸多問題和挑戰(zhàn)。部分地區(qū)未能享受異地就醫(yī)普通醫(yī)保門診待遇，仍需集合多方力量，進(jìn)一步簡化異地就醫(yī)備案流程，打通信息交互障礙，提高患者異地醫(yī)保結(jié)算率，建設(shè)好醫(yī)院醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)與醫(yī)保經(jīng)辦部門相互聯(lián)動，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提升參保群眾就醫(yī)幸福感和獲得感。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；門診醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)保結(jié)算；現(xiàn)狀分析

中圖分類號：F840.613 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）14-0100-04

隨著經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展，人員流動頻繁，異地就醫(yī)的人數(shù)逐年增長。為切實(shí)解決人民群眾在異地就醫(yī)過程中的“急難愁盼”問題，2020年12月30日廣東省醫(yī)保局、廣東省財(cái)政廳發(fā)布《關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，要求2021年7月1日前全省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地和跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。自此，省內(nèi)各地市積極推進(jìn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的工作，基本解決了參保群眾異地就醫(yī)墊資跑腿問題，使異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算更加高效、便捷。但參保人員在享受醫(yī)療保障的過程中還存在一些問題，從而對醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了新的要求。

一、資料與方法

本文的研究數(shù)據(jù)來源于S市X醫(yī)院異地就醫(yī)門診患者醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的數(shù)據(jù)，取數(shù)時(shí)間為2021年7月—2023年6月，共得到39 674例異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，剔除復(fù)診患者為0元的“簡易號”數(shù)據(jù)，最終得到有效數(shù)據(jù)為37 314例。本研究使用Excel軟件建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，對參保人群分布、參保類型、參保者年齡、就診科室、門診醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц逗筒》N結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行了描述性分析和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

（一）參保人群和參保類型分布情況

將參保人群分為省外醫(yī)保人群與省內(nèi)醫(yī)保人群。省外醫(yī)保直接結(jié)算數(shù)據(jù)33 034例，占88.53%，其中普通門診30 739例、門診特病2 295例；省內(nèi)醫(yī)保直接結(jié)算數(shù)據(jù)4 280例，占11.47%，其中普通門診2 304例、門診特病1 864例、省內(nèi)生育112例。從參保類型來看，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)32 247例，占86.42%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)5 067例，占13.58%。由此可見，S市省外參保人就診居多（見表1、表2）。

（二）年齡和就診科室分布情況

異地就醫(yī)門診患者最大年齡為100歲老者，最小年齡為1月齡嬰兒，平均年齡為68歲。異地醫(yī)保就醫(yī)患者主要集中在51—90歲的患者，占總?cè)巳旱?2.61%。異地醫(yī)保門診患者除去急診科外，排在前面的5 個(gè)科室為心血管綜合內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科和呼吸內(nèi)科，其中心血管綜合內(nèi)科和腎內(nèi)科分別占比9.63%和8.42%，占比較其他科室高（見表3、表4）。

（三）門診醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц堵示C合情況為67.65%。其中，省外醫(yī)保是根據(jù)“參保地待遇、就醫(yī)地目錄”的醫(yī)保政策，省外醫(yī)保普通門診醫(yī)?；鹬Ц墩急绕骄_(dá)69.87%，尤其是門診特病醫(yī)?；鹬Ц陡哌_(dá)83.09%；省內(nèi)醫(yī)保是根據(jù)參保地待遇及醫(yī)保目錄進(jìn)行保障，其省內(nèi)醫(yī)保普通門診醫(yī)?；鹬Ц秲H為20.79%，門診特病醫(yī)?；鹬Ц秳t有70.05%（見表5）。

（四）病種結(jié)構(gòu)情況

異地就醫(yī)門診患者以高血壓病居多，排名前10位病種中占比為32.74%，就診病種排前5位的疾病分別為高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血液透析和腦梗死，可見就診病種以慢性病為主（見表6）。

三、討論與建議

（一）討論

1.異地就醫(yī)門診患者來源以老年人為主，以慢性病居多

本研究結(jié)果顯示，異地就醫(yī)門診患者中51—90歲患者居多，占所有異地就醫(yī)門診患者的92.61%。此類人群共有特性是年齡大、發(fā)病率高，就診病種以高血壓病、糖尿病、冠心病、血液透析居多。

2.異地醫(yī)保門診就醫(yī)享受醫(yī)保待遇差異較大

廣東省已推進(jìn)全省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地和跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算功能。由于不同統(tǒng)籌地區(qū)保障待遇差異較大，甚至部分統(tǒng)籌地區(qū)仍不支持普通門診醫(yī)?；鹬Ц?，參保人無法真正獲得醫(yī)療保障帶來的幸福感，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、看病貴的問題仍得不到有效解決。

3.部分收費(fèi)項(xiàng)目未進(jìn)入廣東省內(nèi)醫(yī)保目錄庫，省內(nèi)異地參保人保障受阻

由于省內(nèi)醫(yī)保參保人享受待遇是根據(jù)“參保地目錄”政策，各地市存在就醫(yī)地目錄差異，雖然已經(jīng)賦予了國家醫(yī)保目錄編碼，但未能進(jìn)入《廣東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄庫》，廣東省內(nèi)其他地區(qū)的參保人無法獲得醫(yī)?；鹬Ц叮@也是導(dǎo)致省內(nèi)醫(yī)保普通門診醫(yī)?；鹬Ц堵实偷脑?。

（二）建議

1.打通堵點(diǎn)，簡化門診特定病種備案流程

異地就醫(yī)普通門診可通過線上備案或無需辦理臨時(shí)備案手續(xù)，但門診特定病種異地就醫(yī)備案需要在當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。因此建議增加線上辦理的渠道，對已認(rèn)定的門診特定病種可按需申請備案，秒辦秒批。門診特定病種應(yīng)可異地認(rèn)定全省通辦，統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一認(rèn)定的實(shí)操細(xì)則須盡快落地。

2.建設(shè)醫(yī)院醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)，為參保人群提供便利服務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建設(shè)集醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)辦理和政策咨詢服務(wù)于一體的醫(yī)院“醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)”，與醫(yī)保經(jīng)辦部門相互聯(lián)動，做好醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)辦理和政策咨詢服務(wù)，為參保群眾提供更直接、更有針對性的醫(yī)保服務(wù)，從而進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

[2] 廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕4號）[J].廣東省人民政府公報(bào)，2021（19）：45-52.

[3] 姜立文，劉晨紅，姜樺，等.跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算現(xiàn)狀分析：基于上海某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)[J].中國初級衛(wèi)生保健，2019，33（5）：3.

[4] 王珊珊，林振呂，涂磊昊，等.某三甲醫(yī)院跨省異地患者醫(yī)保結(jié)算情況及問題分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2023（11）：79-83.

[5] 王成思，焦衛(wèi)平.跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算現(xiàn)狀分析與解決方案探究[J].中國醫(yī)藥，2023（1）：112-115.

[6] 鄭先平，吳超男，童瀟，等.全域化視角下醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用異地結(jié)算政策完善思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（10）：35-38.

[7] 鄭艷霞.門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的問題及對策研究：基于就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視角[J].中國總會計(jì)師，2022（12）：107-109.

[8] 張錄法.門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的策略與路徑：以“長三角”地區(qū)為例[J].南京社會科學(xué)，2021（6）：8.

[9] 許正圓，徐偉，黃曉青，等.長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算現(xiàn)狀，模式及難點(diǎn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（2）：5.

Analysis of the Current Situation of Direct Settlement of Outpatient Medical Expenses for Medical Insurance in X Hospital of S City

TIAN Zengliang， LI Xiqiu， LIN Ling

（Medical Insurance Pricing Department， The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518048， China）

Abstract： With the continuous advancement of direct settlement work for medical treatment in different locations， medical treatment in different locations is becoming more convenient and efficient. A retrospective survey method was adopted to understand the current situation of direct settlement of outpatient visits in different locations and the problems encountered. Based on the hospital’s HIS system data， the medical insurance settlement data of outpatient patients seeking medical treatment in X Hospital of S City from July 2021 to June 2023 were analyzed. The result is that patients seeking medical treatment in different locations are older， with chronic diseases being the majority. There is a significant gap in medical expenses and medical insurance fund payments for outpatient services seeking medical treatment in different locations. Through data analysis， it has been found that although direct settlement of medical expenses for outpatient clinics in different locations brings convenience to insured individuals， there are also many problems and challenges. Some regions have not been able to enjoy the outpatient benefits of general medical insurance for seeking medical treatment in other places. It is still necessary to gather multiple forces， further simplify the process of seeking medical treatment in other places， eliminate barriers to information exchange， improve the settlement rate of medical insurance for patients in different places， build hospital medical insurance service points and connect with medical insurance handling departments， improve the quality of medical insurance services， and enhance the happiness and sense of achievement of insured people in seeking medical treatment.

Key words： Seek medical treatment in a different location; Outpatient medical expenses; Medical insurance settlement; Current situation analysis

[責(zé)任編輯 彥 文]