腦干出血病人短期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線圖模型建立

［摘要］目的建立腦干出血病人短期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線圖模型，為早期干預(yù)和改善預(yù)后提供參考依據(jù)。方法將三亞中心醫(yī)院2017年1月—2022年2月期間診治的308例腦干出血病人納入研究，回顧性調(diào)查病人基線資料及相關(guān)血清指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，以及隨訪1年的預(yù)后死亡信息。采用單因素、多因素Logistic回歸分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，根據(jù)篩選的危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)腦干出血病人1年內(nèi)死亡的列線圖模型。結(jié)果隨訪病人病死率為36.36%（112/308），且男性高于女性（χ2=36.867，Plt;0.05）。死亡病人血清D-二聚體、谷草轉(zhuǎn)氨酶、糖化血紅蛋白、血鈉和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，以及平均年齡、心血管病和糖尿病現(xiàn)病史構(gòu)成比、腦血管病家族史構(gòu)成比、并發(fā)肺部感染和消化道出血構(gòu)成比均顯著高于生存者（t=5.734～33.204，χ2=27.434～83.237，Plt;0.05）。依據(jù)性別分層，分別納入相應(yīng)危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖模型。模型預(yù)測(cè)男性和女性腦干出血病人1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的受試者特征曲線下面積分別為0.759（95%CI=0.683～0.846，Plt;0.001）和0.842（95%CI=0.753～0.928，Plt;0.001）。結(jié)論通過篩選影響腦干出血病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素建立了具有良好效能的列線圖模型，有助于對(duì)病人預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、早期干預(yù)、降低病死率。

［關(guān)鍵詞］腦干出血；死亡；影響因素分析；列線圖；預(yù)測(cè)；Logistic模型

［中圖分類號(hào)］R743.34；R195［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］2096-5532（2024）03-0397-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.084［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240625.1038.003;2024-06-2611：00：21

Establishment of a nomogram model for predicting the risk of short-term mortality in patients with brainstem hemorrhageZENG Jianfeng， LIU Zhen， JIANG Zhenzhong， QIAO Weidong， LIU Chengye， LI Gang（Department of Neurosurgery， Sanya Central Hospital， Sanya 572000， China）

［Abstract］ObjectiveTo establish a nomogram model for predicting the risk of short-term mortality in patients with brainstem hemorrhage， and to provide a basis for performing early intervention and improving prognosis. MethodsA retrospective analysis was performed for the data of 308 patients with brainstem hemorrhage who were diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to February 2022， including baseline data， serological parameters， and prognosis/death after 1 year of follow-up. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to investigate statistically significant variables， and the risk factors obtained were used to establish a nomogram model for predicting mortality within one year in patients with brainstem hemorrhage. ResultsThe mortality rate of the patients was 36.36% （112/308） after follow-up， and the mortality rate in male patients was significantly higher than that in female patients （χ2=36.867，Plt;0.05）. Compared with the patients who survived， the patients who died had significantly higher serum levels of D-dimer， aspartate aminotransferase， glycated hemoglobin， blood so-dium， and white blood cell count， a significantly higher mean age， and significantly higher composition ratios of the patients with the present illness of cardiovascular diseases and diabetes， the patients with a family history of cerebrovascular disease， and the patients with the complications of pulmonary infection and gastrointestinal bleeding （t=5.734-33.204，χ2=27.434-83.237，Plt;0.05）. The patients were stratified by sex， and then corresponding risk factors were included to establish a nomogram model. The model had an area under the ROC curve （AUC） of 0.759 （95%CI=0.683-0.846，Plt;0.001） in predicting the risk of mortality within 1 year in male patients， while it had an AUC of 0.842 （95%CI=0.753-0.928，Plt;0.001） in predicting such risk in female patients. ConclusionA nomogram model with good efficacy is successfully established for patients with brainstem hemorrhage based on the risk factors for death obtained by screening， and it can help to accurately assess the prognosis of patients， perform early intervention， and reduce mortality rate.

［Key words］brain stem hemorrhage; death; root cause analysis; nomograms; forecasting; Logistic models

腦干是維持人體呼吸、循環(huán)等基本生命活動(dòng)的中樞。腦干出血是一種急性腦血管疾病，危害非常大，往往僅出血幾毫升就足以危及生命，即使幸存也可遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，是卒中預(yù)后最差的疾病[1-5]。腦干出血的預(yù)后要根據(jù)出血部位、出血量和病人全身狀況進(jìn)行判斷，而對(duì)于昏迷期腦干出血病人的預(yù)后進(jìn)行初步判斷有重要的臨床意義[6-8]。列線圖是一種可視化的統(tǒng)計(jì)模型，根據(jù)預(yù)測(cè)指標(biāo)在預(yù)測(cè)模型中的構(gòu)成比來計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，有助于提高臨床決策能力[9-11]。既往研究大多集中在急性腦出血病人死亡的危險(xiǎn)因素及列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建，關(guān)于腦干出血病人短期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線圖模型構(gòu)建的研究并不多見，故本研究通過建立腦干出血病人短期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線圖模型，旨在為臨床對(duì)影響腦干出血病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

選取2017年1月—2022年2月三亞中心醫(yī)院診治的308例腦干出血病人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦干出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；②年齡18～75歲；③發(fā)病12 h內(nèi)就診；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷引起的腦出血；②合并感染性疾病或入院治療期間出現(xiàn)感染；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；⑤合并自身免疫系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤等其他可能導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白（CRP）水平異常的疾病；⑥使用抗血小板聚集或抗凝藥物；⑦無法配合檢查和隨訪。

1.2調(diào)查方法

回顧性收集病人基線資料及相關(guān)血清指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，并隨訪1年收集預(yù)后死亡信息。采用單因素、多因素Logistic回歸分析確定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，依據(jù)性別分層分別納入相應(yīng)危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖模型。

1.2.1調(diào)查內(nèi)容回顧性調(diào)查所有研究對(duì)象的一般資料、相關(guān)血清指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果和隨訪1年預(yù)后死亡信息等內(nèi)容。所收集資料包括又不局限于已有文獻(xiàn)與專家共識(shí)報(bào)道的與卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素，以及臨床診療過程中觀察到的可能危險(xiǎn)因素[1，4，6]。包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、發(fā)病至就診時(shí)間、出血量等基線資料。還包括心血管病和糖尿病現(xiàn)病史、腦血管病家族史、肺部感染和消化道出血并發(fā)癥，以及血清D-二聚體（DD）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、糖化血紅蛋白（HbA1c%）、鈉（Na）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）以及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等相關(guān)指標(biāo)的資料。

1.2.2出血量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)所有病人于入院時(shí)行顱腦CT檢查。采用多田公式計(jì)算出血量，血腫體積為其長(zhǎng)、寬與CT平掃陽性層面數(shù)乘積的一半，根據(jù)出血量＜10 mL、10～30 mL以及＞30 mL將病人分為小出血量、中出血量和大出血量。

1.2.3預(yù)后評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)按照GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。1分：死亡；2分：植物生存，長(zhǎng)期昏迷；3分：重度殘疾，需要照顧；4分：中度殘疾，生活可基本自理；5分：恢復(fù)良好，可正常生活。預(yù)后良好為4～5分，預(yù)后不良為1～3分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)均行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，采用±s表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。潛在影響腦干出血病人短期死亡危險(xiǎn)的多因素分析采用逐步Logistic回歸，采用R軟件繪制列線圖模型評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)自發(fā)性腦干出血病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，繪制列線圖模型的受試者特征曲線（ROC），以其曲線下面積（AUC）和校準(zhǔn)曲線表示模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究利用建模組通過交叉驗(yàn)證和重抽樣驗(yàn)證進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，其中交叉驗(yàn)證采用10折交叉驗(yàn)證，重抽樣驗(yàn)證次數(shù)為500次。

2結(jié)果

2.1不同性別病人基線資料及短期病死率比較

在本次調(diào)查的308例病人中，男性172例，女性136例，平均年齡（65.40±7.36）歲。男性和女性病人的年齡、現(xiàn)病史以及家族史等比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1年的隨訪中，共有死亡病人112例（36.36%），其中男性88例（51.16%），女性24例（17.65%），男性短期隨訪病死率明顯高于女性，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.867，Plt;0.05）。見表1。

2.2影響病人短期死亡的單因素分析及其性別分層分析

依據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)收集潛在可能影響病人生存的因素并進(jìn)行分析。相關(guān)血清學(xué)和基線資料指標(biāo)對(duì)比分析結(jié)果顯示，隨訪1年死亡組血清DD、AST、HbA1c%、Na和WBC及平均年齡、心血管病和糖尿病現(xiàn)病史構(gòu)成比、腦血管病家族史構(gòu)成比、并發(fā)肺部感染和消化道出血構(gòu)成比等均明顯高于生存組，差別均有顯著性（t=5.734～33.204，χ2=27.434～83.237，Plt;0.05）；兩組血清UA、Cr及血壓等比較，差別均無顯著性（P均＞0.05）。見表2。

鑒于研究中病人在死亡構(gòu)成上存在性別差異，故對(duì)性別進(jìn)行了分層分析。結(jié)果顯示，男性和女性死亡組病人年齡、心血管病和糖尿病現(xiàn)病史構(gòu)成比、腦血管病家族史構(gòu)成比、肺部感染構(gòu)成比以及血清DD、HbA1c%和Na等指標(biāo)均顯著高于生存組（t=2.276～17.767，χ2=15.786～67.276，Plt;0.05），且死亡男性上述指標(biāo)或構(gòu)成比均高于死亡女性（t=3.918～21.405，χ2=19.022～76.918，Plt;0.05）。另外，男性和女性死亡組病人的血清AST、WBC和消化道出血構(gòu)成比等均顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.126～17.736，χ2=12.232、24.780，Plt;0.05）。而男性和女性死亡組病人的血清UA、Cr和血壓等指標(biāo)與生存組相比較，以及各指標(biāo)兩組之間的不同性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

2.3影響病人短期死亡的多因素分析

根據(jù)性別分層后對(duì)男性死亡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行量化賦值，以WBC、血清AST、Na、DD、HbA1c%、腦血管病家族史、心血管病現(xiàn)病史和年齡等因素為自變量，以是否出現(xiàn)死亡為因變量。見表3。將部分非連續(xù)數(shù)值的自變量按兩組總均值進(jìn)行分層，轉(zhuǎn)化為兩分類變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，潛在影響男性腦干出血病人短期預(yù)后死亡的血清指標(biāo)因素為AST、Na、DD及HbA1c%等指標(biāo)，此外WBC、腦血管病家族史、心血管病現(xiàn)病史和年齡等變量也是潛在增加病人短期死亡的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.214～3.773，95%CI=（1.131～1.859）～（3.120～10.035），Plt;0.05）。見表4。

根據(jù)性別分層后對(duì)女性死亡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行量化賦值，以WBC、血清AST、Na、DD、HbA1c%、腦血管病家族史和年齡等因素為自變量，以是否出現(xiàn)死亡為因變量。見表5。將部分非連續(xù)數(shù)值的自變量按兩組總均值進(jìn)行分層，轉(zhuǎn)化為兩分類變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，潛在影響女性腦干出血病人短期預(yù)后死亡的血清指標(biāo)因素為AST、Na、DD以及HbA1c%等指標(biāo)，此外WBC、腦血管病家族史和年齡也是潛在增加病人短期死亡的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.221～4.595，95%CI=（1.528～2.199）～（2.681～9.602），P均lt;0.05）。見表6。

2.4死亡風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及預(yù)測(cè)效能

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果納入相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素，依據(jù)性別分別構(gòu)建男女死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型。見圖1A、D。列線圖分析的結(jié)果表明，該模型預(yù)測(cè)男性和女性腦干出血病人1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)ROC的AUC分別為0.759（95%CI=0.683～0.846，Plt;0.001）和0.842（95%CI=0.753～0.928，Plt;0.001），二者均具有良好的預(yù)測(cè)效能。見圖1B、C、E和F。

3討論

腦干出血約占腦出血發(fā)病的10%，這是由于基底動(dòng)脈分支的破裂所導(dǎo)致，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，而延髓出血?jiǎng)t極為罕見，該病發(fā)病急、病情重、十分兇險(xiǎn)，總體預(yù)后較差，許多病人可能會(huì)遺留嚴(yán)重的肢體癱瘓、失語癥或其他神經(jīng)功能障礙等后遺癥。因此，早期予以針對(duì)性干預(yù)對(duì)于病人治療意義重大[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪死亡組病人的血清DD、AST、HbA1c%、Na、WBC、平均年齡，以及心血管病和糖尿病現(xiàn)病史、腦血管病家族史、肺部感染和消化道出血等構(gòu)成比均明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于血清DD升高會(huì)增加自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)；在腦干出血病人中，AST升高可能與腦干出血后氧化應(yīng)激狀態(tài)呈正相關(guān)；HbA1c%升高意味著血糖控制不佳，可能加劇腦干出血后的腦組織損傷，增加感染、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；低鈉血癥可能會(huì)導(dǎo)致血壓下降、脈壓差縮小，甚至引起直立性眩暈和休克等，從而增加腦干出血病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)；腦干出血早期外周血WBC及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示病情重，預(yù)后差，而二者增加可能是氧化應(yīng)激的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；動(dòng)脈硬化等心血管疾病隨著時(shí)間的推移會(huì)加劇并導(dǎo)致腦干出血的發(fā)生，出現(xiàn)腦干出血后，病死率更高；血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致微血管病變，有腦血管病家族史病人可能存在凝血因子基因突變、膽固醇代謝基因突變等，都可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)；肺部感染則可能導(dǎo)致呼吸困難、氧氣供應(yīng)不足等問題，兩者共同作用下可能引發(fā)生命危險(xiǎn)；消化道出血會(huì)導(dǎo)致病人血容量減少、血壓下降，進(jìn)一步惡化腦干出血病人的病情，威脅病人的生命[15-19]。

本研究結(jié)果表明，男性死亡病人年齡、心血管病和糖尿病現(xiàn)病史構(gòu)成比、腦血管病家族史和肺部感染構(gòu)成比，以及血清DD、HbA1c%、Na等指標(biāo)均顯著高于死亡女性。其原因在于男性群體長(zhǎng)期吸煙、飲酒等不良習(xí)慣以及其他因素導(dǎo)致心腦血管疾病的患病率較高，而隨著時(shí)間的推移，加劇并發(fā)生腦干出血[20-21]。此外，有些腦干出血病人由糖尿病引起，其原因?yàn)樘悄虿∮绊懭梭w的血脂代謝，導(dǎo)致高脂血癥和腦動(dòng)脈粥樣硬化，誘發(fā)腦干出血。男性在腦干出血后更容易出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥，主要由吸入性肺炎所致，也與其吸煙等不良習(xí)慣而導(dǎo)致肺部疾病有關(guān)[22-23]。男性更容易出現(xiàn)高糖血癥和糖尿病等代謝性疾病，這些疾病會(huì)影響血糖控制并導(dǎo)致HbA1c%升高；血清DD、Na升高與腦出血的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后不良相關(guān)，而男性病人可能由于病情較重而表現(xiàn)出更高的DD、Na水平[24-25]。

本研究多因素分析顯示，影響腦干出血病人短期預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素為WBC、血清AST、Na、DD和HbA1c%等指標(biāo)，以及腦血管病家族史、心血管病現(xiàn)病史和年齡等因素。從防控危險(xiǎn)因素的角度來看，腦干出血病人應(yīng)注意如下方面。①創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，確保充足的休息。②多食用易消化、低鹽、低脂食物，糖尿病病人應(yīng)控制食物的數(shù)量和種類，多吃蔬菜、水果，戒煙、限酒，多喝開水，保證大便通暢。③在急性期保證2～4周的絕對(duì)臥床休息，保持良好的功能位置，2周后臥床被動(dòng)活動(dòng)，并在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行體育鍛煉。④心理護(hù)理保持心情平靜，避免情緒激動(dòng)和過度緊張焦慮。⑤協(xié)調(diào)醫(yī)療和護(hù)理措施，高血壓病人需要知道降壓藥物的原理、使用方法和注意事項(xiàng)，降血壓不能太快、太低，以免引起心、腦、腎等重要器官低灌注，血壓應(yīng)維持在21.3/12.6 kPa左右[26-30]。本研究因病人居住的地域限制，大多數(shù)以就近治療為原則，未涉及其他地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院，存在一定的樣本選擇偏倚，因此，今后宜獲取不同區(qū)域的樣本進(jìn)行深入細(xì)致的分析。

綜上所述，年齡、糖尿病現(xiàn)病史、腦血管病家族史、肺部感染、消化道出血以及血清DD、HbA1c%、Na、AST、WBC等指標(biāo)是影響男性和女性腦干出血病人短期預(yù)后死亡的共同危險(xiǎn)因素，其中男性死亡組的消化道出血、血清AST、WBC等指標(biāo)均顯著高于女性，而心血管病現(xiàn)病史是男性病人單獨(dú)的短期預(yù)后死亡危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)腦干出血病人具體情況予以針對(duì)性的早期干預(yù)，從而為改善病人預(yù)后創(chuàng)造條件。

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