O型臂成像系統在喙突骨折切開復位內固定術中的應用

［摘要］目的探討O型臂成像系統在喙突骨折切開復位內固定術中的應用。方法對1例應用O型臂成像系統協助手術治療喙突骨折合并肩鎖關節脫位病人的臨床資料進行分析，并復習相關文獻。結果與傳統C型臂X線機比較，術中應用O型臂成像系統可實現喙突骨折內固定的精準置釘，縮短手術時間，避免并發癥發生。結論術中應用O型臂成像系統可提高喙突骨折手術準確性和安全性。

［關鍵詞］喙突；骨折切開復位；肩鎖關節；關節脫位；骨折固定術，內；錐束計算機體層攝影術

［中圖分類號］R683［文獻標志碼］B［文章編號］2096-5532（2024）03-0459-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.090［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240711.1256.002;2024-07-1514：51：53

The application of the O-arm imaging system in open reduction and internal fixation for coracoid fracture： A case report and literature reviewYU Haitao， ZOU Qiang， DAI Shiyou， CHEN Liang （Trauma Department of Orthopedics， Shandong Second Provincial General Hospital， Jinan 250000， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the application of the O-arm imaging system in open reduction and internal fixation for coracoid fracture. MethodsAn analysis was performed for the clinical data of a patient with coracoid fracture and acromioclavi-cular dislocation who underwent surgical treatment assisted by the O-arm imaging system， and a literature review was also performed. ResultsCompared with the traditional C-arm X-ray instrument， the O-arm imaging system used during surgery could realize precise screw placement for coracoid fracture internal fixation， shorten the time of operation， and avoid complications. ConclusionThe intraoperative application of the O-arm imaging system can improve the accuracy and safety of open reduction and internal fixation for coracoid fracture.

［Key words］coracoid process; open fracture reduction; acromioclavicular joint; joint dislocations; fracture fixation， internal; cone-beam computed tomography

近年來，O型臂導航技術在關節外科和脊柱外科的應用取得了長足進步，特別是其中的成像系統，可以清晰顯示骨骼解剖結構，實現骨折精確復位和精準置釘[1-3]，減少手術時間及并發癥。在創傷外科，一些學者也嘗試應用O型臂成像系統解決術中反復置釘和損傷血管、神經等問題，如術中用O型臂輔助進行跗舟骨骨折復位、脛腓聯合復位等[4-5]。喙突骨折發生率低，但其毗鄰血管、神經[6]，對于肩鎖關節脫位合并喙突骨折治療比較棘手，尤其是復位固定喙突骨折時，既可因操作不當損傷血管、神經，也可有復位欠佳、移位或不愈合發生。本文報告1例O型臂成像系統輔助手術治療喙突骨折合并肩鎖關節脫位病例，并復習相關文獻，探討術中應用O型臂成像系統的可行性和實用性。

1病例報告

病人，男，26歲，外傷致右肩部腫痛、活動受限1 d入院。體格檢查：右肩部腫脹明顯，右肩鎖關節周圍可及壓痛，右肩關節抬舉、外展、旋轉活動均受限，右上肢末梢血運及感覺可。CT檢查示：右肩關節喙突骨折，右肩鎖關節脫位。診斷為外傷所致Eyres ⅢA型喙突骨折。

入院后對癥處理，完善相關檢查，病情穩定后手術。在全麻下取仰臥“沙灘椅”位，用方墊墊高患側肩胛骨內側緣后方，于體表處標記肩峰、鎖骨中遠段、喙突。術區常規消毒鋪巾。手術切口自肩峰處沿鎖骨切開，至鎖骨中遠端處向三角肌胸大肌間隙轉彎，于深筋膜下分離全層掀開皮瓣；顯露肩鎖關節脫位處，術中見肩鎖關節鎖骨端翹起，肩鎖關節為脫位狀態，肩鎖韌帶斷裂、喙鎖韌帶完整。首先復位肩鎖關節，打入1枚鎖骨鉤鋼板及5枚鎖定螺釘固定；然后行喙突骨折復位及固定，在喙突處劈開三角肌，緊貼喙突表面鈍性剝離顯露，復位喙突骨折，用示指推頂維持喙突骨折端復位并引導打入2枚空心釘導針，導針進針點在喙突尖后方轉彎處并指向喙突根部肩胛盂方向；隨后調整O型臂角度，將右肩部置于臺架中心透視，確認導針位置。見導針位于骨皮質內，長度已穿越骨折線，骨折對位對線良好后（圖1），繼續沿導針方向依次擰入2枚3.0 mm空心加壓螺釘固定；再次用O型臂透視驗證骨折的復位情況及螺釘的位置情況，顯示螺釘位于喙突骨皮質內，螺釘長度跨過骨折線，骨折對位對線良好（圖2）。依次縫合肩鎖韌帶及關節囊、三角肌、深筋膜，逐層閉合切口。

術后常規給予預防感染、消腫、活血、止痛治療，行上肢懸吊帶制動，指導病人早期開始肩關節的被動活動，術后3個月內、骨折未愈合前避免患肢的負重或持重。術后定期隨訪，病人未出現切口壞死、術后感染、血管神經損傷、骨折延遲愈合以及畸形愈合等并發癥。術后6個月時隨訪，根據Herscovici評分標準[7]評估肩關節術后功能情況，結果顯示肩關節功能評分為16分，治療效果滿意。

2討論

喙突是肩胛骨上的一個鉤狀結構，呈鉤指樣向肩胛頸前外側突出。隨著對喙突的重視和影像學技術的提高，創傷后喙突骨折基本都能檢查出來[8-9]。作為重要的解剖結構，喙突通過附著胸小肌、肱二頭肌及喙肱肌等參與肩關節的活動；與鎖骨遠端、肩鎖關節、肩峰、韌帶等組成上肩胛懸吊復合體（SSSC），起到穩定肩關節作用。因此，喙突骨折后應及時治療，避免影響肩關節功能。另外，喙突基底部內下方有腋動脈、腋靜脈和臂叢神經經過，基底部外上方的肩胛上切跡有肩胛上動脈、肩胛上神經穿過[10-13]。因此，喙突骨折后對復位要求較高，若是內固定螺釘位置不佳，可能造成神經、動脈的損傷。

本文病人喙突骨折合并肩鎖關節脫位，屬于Ogawa Ⅰ型、Eyres ⅢA型骨折[14-16]。此類骨折合并肩鎖關節脫位使得SSSC結構破壞，造成潛在的肩部解剖結構的不穩定，從而影響肩關節功能的恢復和骨折的愈合，手術治療非常必要[7，10-11，14]。理論上來講，當喙鎖韌帶完整時，復位肩鎖關節可以減少鎖骨對喙突的牽拉，從而實現喙突骨折的間接復位[17-18]。但本例病人手術中，復位肩鎖關節后喙突骨折并未完全復位，可能與病人全麻后肌肉或韌帶松弛有關，需繼續行切開復位內固定。

通常，在喙突骨折復位過程中，為避免損傷喙突周圍血管、神經，術者非常注意操作過程中的進針角度，并且術中應用C型臂X線機透視驗證進針準確性[17，19-20]。但是，傳統透視須在術中調整C形臂角度顯示喙突垂直部，需要反復操作和調整置釘位置，其操作較為復雜，且定位準確性受病人體位等因素影響較大，手術時間及放射暴露時間長。本例病人手術采用O型臂成像系統確定置釘位置，在三維角度清晰顯示導針進針點、方向以及深度，減少透視次數，有效避免損傷喙突周圍血管神經和穿透骨皮質。

復習相關文獻，O型臂導航技術在骨科手術特別是關節外科和脊柱外科廣泛應用，其成像系統在術中能提供骨折部位的三維結構，僅需要在手術位置進行一次透視即可得到清晰的三維圖像，不僅縮短手術時間，也非常利于手術醫師進行術中置釘方向和位置的研判，提高置釘準確性[1-3，21-23]。目前，O型臂成像系統在骨盆骨折、四肢骨折、脊柱創傷應用較多，在喙突骨折合并肩鎖關節脫位中尚未見報道[2，24]，本例手術展示了O型臂成像系統一個新的應用方向。馬鴻儒等[25]總結了精準導航技術在創傷骨科的應用，指出應用O型臂導航系統可縮短手術時間、減少并發癥、提高復位準確度，適用于預計手術時間長、創傷大、需要大量透視的復雜手術；或對手術耐受能力較差，伴有基礎疾病、多發傷病人；或手術部位較深或毗鄰重要器官，或涉及關節面的骨折復位等情況。本例喙突骨折合并肩鎖關節脫位病人損傷部位毗鄰重要器官，可能需要大量透視，符合應用O型臂導航技術的相關指征。

在臨床實際應用中，O型臂導航系統價格昂貴、學習曲線長，且參考架或者體位的移動造成圖像的漂移會影響置釘效果[25-26]，我院單獨購買了O型臂成像系統用于提供手術部位解剖結構和確定導針位置。相較于本院之前開展的1例C型臂X線機輔助下喙突骨折手術，其置釘精確性明顯提高，復位效果也較之前滿意。 SULLIVAN 等[27]在胸鎖關節后脫位的閉合復位過程中應用了O型臂的三維成像功能，術中即可驗證復位情況，避免術后CT檢查復位不滿意再次手術的問題。O型臂成像系統可為骨折復位提供可靠、方便的術中引導，提高手術準確性和安全性。

綜上所述，肩鎖關節脫位合并喙突骨折治療比較棘手，尤其是復位喙突，操作不當會損傷血管、神經；肩鎖關節脫位復位欠佳，常有移位或不愈合發生。采用O型臂成像系統能夠根據三維圖像精準置釘，既節省了時間，又安全可靠，值得推廣。

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（本文編輯黃建鄉）