兒童肺不張122例臨床分析

［摘要］目的了解兒童肺不張的病因、臨床表現、影像特征、內鏡特征及預后。方法回顧性分析青島市婦女兒童醫院2019年10月—2022年4月收治的122例肺不張病兒的臨床資料。結果122例病兒中男69例，女53例；年齡4月～12歲。臨床表現為發熱98例，咳嗽120例，呼吸困難14例，呼吸音低48例，哮鳴音20例，濕啰音80例。病變部位：右肺77例，左肺40例。病因：感染113例，異物5例，氣道結構及發育異常4例。87例行支氣管鏡檢查，其中感染78例，支氣管閉鎖2例，異物5例，支氣管內血管瘤1例，右肺下葉發育不全1例。感染性肺不張病兒按照是否行支氣管鏡灌洗治療分組，治療14 d時，支氣管鏡灌洗治療組治療有效率（87.2%，68/78）高于未行支氣管鏡治療組（71.4%，25/35），差異有統計學意義（χ2=4.115，Plt;0.05）；治療2月時，支氣管鏡灌洗治療組有效率仍略高于未行支氣管鏡治療組，但差異無顯著性（Pgt;0.05）。結論兒童肺不張病因中感染多見，支氣管鏡可協助診治，促進肺復張。

［關鍵詞］肺不張；支氣管鏡檢查；兒童

［中圖分類號］R563.4［文獻標志碼］A［文章編號］2096-5532（2024）03-0455-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.089［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240711.1358.007;2024-07-1516：02：40

Clinical features of atelectasis in children： An analysis of 122 cases" ZHANG Liping， SUN Guangrong， WANG Jinju， WANG Xinglan， LIU Tiantian， XIE Tongling（Qingdao Women and Children’s Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266000， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the etiology， clinical manifestations， imaging features， endoscopic features， and prognosis of atelectasis in children. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 122 children with atelectasis who were admitted to Qingdao Women and Children’s Hospital from October 2019 to April 2022. ResultsAmong the 122 children， there were 69 boys and 53 girls， with an age of 4 months to 12 years. As for clinical manifestations， there were 98 cases of pyrexia， 120 cases of cough， 14 cases of dyspnea， 48 cases of low respiratory sound， 20 cases of wheeze， and 80 cases of moist rales. As for the location of lesions， 77 children had lesions in the right lung， and 40 children had lesions in the left lung. As for etiology， there were 113 children with infection， 5 with foreign body， and 4 with abnormal airway structure and development. Bronchoscopy was performed for 87 children， among whom 78 had infection， 2 had bronchial atresia， 5 had foreign body， 1 had intratracheal angioma， and 1 had right inferior pulmonary insufficiency. The children with infectious atelectasis were divided into groups according to whether they underwent bronchoscopy or not. On day 14 of treatment， the bronchoscopy group had a significantly higher treatment response rate than the non-bronchoscopy group （87.2% （68/78） vs 71.4% （25/35），χ2=4.115，Plt;0.05）， and after 2 months of treatment， the bronchoscopy group still had a slightly higher treatment response rate than the non-bronchoscopy group， but with no significant difference （Pgt;0.05）. ConclusionInfection is common in children with atelectasis， and bronchoscopy can assist in the diagnosis and treatment of atelectasis and promote pulmonary reexpansion.

［Key words］pulmonary atelectasis; bronchoscopy; child

肺炎是兒童死亡的首要病因[1-2]，肺不張是肺炎的主要并發癥之一[3]。小兒肺不張病因復雜[4]，以感染多見，肺不張長期存在可影響通氣血流比值，影響肺功能，致局部反復感染[5]，故應早期識別并干預。多數研究表明，支氣管鏡灌洗治療對于肺不張效果顯著[6]，但是否灌洗、何時灌洗仍存在爭議。本文對122例肺不張病兒的臨床資料進行回顧分析，分析支氣管鏡檢查及灌洗治療的作用，旨在為該病診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧分析2019年10月—2022年4月我院呼吸科收治肺不張病兒122例的臨床資料。納入標

456青島大學學報（醫學版）60卷

準：胸部CT檢查確診肺不張，入院前病程≤4周。排除標準：入院前病程gt;4周；臨床資料不完整者。本研究獲得青島市婦女兒童醫院倫理委員會批準（QFELL-KY-2020-23）。

1.2資料收集

通過電子病歷系統回顧性收集病兒的臨床資料，包括一般情況、臨床表現、實驗室及支氣管鏡檢查結果、影像學檢查、治療及預后等。

1.3病原檢測和分析

病兒入院24 h內采集外周靜脈血行肺炎支原體（MP）IgM抗體滴度檢測，并采集鼻咽拭子通過免疫熒光法檢測病毒抗原，取痰液或肺泡灌洗液進行涂片培養（痰標本均合格，涂片顯示高倍鏡下白細胞gt;25個、鱗狀上皮細胞lt;10個）、MP DNA-PCR檢測，部分灌洗液行宏基因檢測。細菌感染診斷均需培養陽性，灌洗液宏基因檢測結果協助診斷[7]。病毒感染由鼻咽拭子免疫熒光法行病毒抗原檢測確診[8]。MP感染以急性期MP IgM 抗體滴度≥1∶160，或恢復期抗體滴度較急性期呈4倍或4倍以上增高或減低為確診標準[9]，痰或肺泡灌洗液MP-DNA協助診斷。多種病原陽性者，通過臨床表現、實驗室檢查綜合判斷主要病原。

1.4統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以率或構成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

本文122例病兒中，男69例，女53例，男女比例為1.3∶1。年齡4月～12歲，其中lt;1歲5例（4.1%），1～3歲37例（30.3%），4～5歲22例（18.0%），gt;5歲58例（47.5%）。87例（71.3%）病兒行支氣管鏡檢查（均在入院后1周內）。

2.2臨床表現

發熱98例（80.3%），平均熱程5.6 d（1～25 d）；咳嗽120例（98.4%），呼吸困難14例（11.5%），呼吸音低48例（39.3%），有哮鳴音20例（16.4%），有濕啰音80例（65.6%）。

2.3病變部位

所有病兒均行胸部CT檢查，病變累及1個肺葉117例（95.9%），其中右肺77例（63.1%），左肺40例（32.8%），以右中葉最多（36.1%）；累及2個肺葉4例（3例為右中葉、左上葉；1例為右上葉、左上葉）；累及3個肺葉1例（右中、下葉，左下葉）。

2.4病因分析

本研究122例病兒中，感染引起占絕大多數（113例，92.6%）。1歲內以細菌感染為主，1歲以上病兒以MP引起多見（74例，60.7%）；肺炎鏈球菌（SP）4例（3.3%），流感嗜血桿菌4例（3.3%），腺病毒3例（2.5%），A型流感病毒2例（1.6%）。23例病兒（18.9%）為混合感染，26例（21.3%）無明確病原。異物5例（4.1%），氣道結構及發育異常等4例（3.3%），均合并感染。不同年齡組病因見表1。

2.5支氣管鏡檢查情況

本文87例病兒（71.3%）行支氣管鏡檢查。鏡下顯示，塑形性支氣管炎（PB）19例（21.8%），痰栓49例（56.3%），黏膜充血水腫87例（100.0%），黏膜糜爛9例（10.3%），小結節3例（3.4%），縱行皺襞4例（4.6%），出血2例（2.3%），肉芽3例（3.4%），炎性狹窄4例（4.6%），支氣管閉鎖2例（2.3%），異物5例（5.7%），支氣管內血管瘤1例（1.1%）。

2.6治療與轉歸

本研究122例病兒平均住院9 d；均應用抗生素治療，70例（57.4%）靜脈應用糖皮質激素，9例（7.4%）應用丙種球蛋白。單純感染性肺不張113例中，78例行支氣管鏡灌洗治療，根據CT肺不張吸收情況，將療效分為有效（吸收面積≥50%）、無效（吸收面積lt;50%、無改變或加重）。入院日起14 d時復查胸部CT，行支氣管鏡灌洗治療組有效率（87.2%，68/78）高于未行支氣管鏡灌洗治療組（71.4%，25/35），差異有統計學意義（χ2=4.115，Plt;0.05）；2月時，行支氣管鏡灌洗治療組有效率（97.4%，76/78）仍略高于未行支氣管鏡灌洗治療組（91.4%，32/35），差異無統計學意義（χ2=0.886，Pgt;0.05）。5例異物病兒治療后肺均完全復張；4例氣道結構及發育異常病兒均合并感染，經過抗感染及灌洗治療，2例支氣管閉鎖病兒在2周內肺復張，支氣管內血管瘤病兒在同時進行鏡下血管瘤硬化劑注入治療及灌洗后2周內肺復張，右下葉發育不全病兒隨訪無改變。

3討論

肺不張是兒童呼吸系統常見病，指由各種原因引起肺組織塌陷，造成肺容積減少，導致一個或多個肺段或肺葉的含氣量減少或無氣[3]。肺不張長期存在，可以繼發壞死、空洞、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張等，嚴重者需要行肺切除。因此，早期診治非常重要[10]。

胸部CT可以通過受累肺段或葉密度增加、邊緣清晰尖銳、葉間裂隙移位、體積縮小、肺門移位、縱隔移位、膈肌抬高、代償肺組織透光度增高等診斷肺不張[11]。肺不張可通過3種方式發生：①氣道阻塞；②胸外、胸內、胸壁壓迫肺實質；③感染導致肺泡表面活性物質張力降低，繼而肺泡萎陷[12-13]。在兒童早期，氣道較小，更容易塌陷，胸壁更具順應性，肺泡間和細支氣管-肺泡孔的側支通氣沒有完全發育。兒童感染后支氣管黏膜充血、水腫，管口可呈炎性狹窄；伴有局部纖毛細胞損傷，致使排痰功能障礙，管腔內分泌物增多易導致管腔堵塞，一旦發生氣道完全阻塞，18～24 h肺泡腔內氣體即可被血液吸收，出現肺不張[15-19]。部分病兒因產生支氣管樹形樣物，即PB[14]，造成多段支氣管完全阻塞，導致嚴重肺不張發生，如果未及時發現并處理可能危及生命[14，20-23]。本研究病兒肺不張病變部位以右肺中葉多見，這與右肺中葉解剖結構有關，右肺中葉支氣管細且長，其近端淋巴結同時接受右肺中葉及下葉的淋巴回流，感染時腫大壓迫右肺中葉支氣管，導致肺不張發生，即右肺中葉綜合征[15]。這與相關文獻結果一致[14]。

引起兒童感染性肺不張的病原多樣，其中主要病原為MP、細菌、病毒等，以MP感染最多[16]。本組122例病兒中，感染性肺不張占92.6%，以MP引起多見（60.7%）。MP是引起PB的首要病原[17]，本研究中19例PB，其中18例（94.7%）為MP感染，1例（5.3%）為SP感染。本研究為北方地區單中心研究，當地結核病發病率低，且本院非傳染病收治醫院，故未見結核病例。本文肺不張病因為異物5例（4.1%），氣道結構及發育異常4例（3.3%）。異物及氣道發育異常肺不張均需兒科醫師警惕[24-25]。本研究中異物引起肺不張集中在1～5歲病兒，未出現1歲內病兒，可能與樣本量少有關；亦可能嬰兒氣道更狹窄，癥狀更明顯，家長關注度更高，取出及時，引起肺不張者少見。本研究中4例病兒氣道結構或發育異常，均合并感染，有3例通過支氣管鏡檢查發現，在抗炎及灌洗治療后2例支氣管閉鎖病兒在2周內復張，考慮與閉鎖位置較低（4～5級支氣管）、清理痰栓后段支氣管恢復通氣有關；支氣管內血管瘤病兒行支氣管鏡下血管瘤硬化劑注入及灌洗治療后2周內復張，提示支氣管鏡檢查在肺不張病因診斷、治療中具有重要意義。另有1例病兒右肺下葉發育不全通過影像學檢查確診，支氣管鏡下未見結構異常，灌洗液中可見大量痰栓，2月后復查仍有不張，考慮與先天發育異常有關。

多數研究認為，支氣管鏡下灌洗治療對于肺炎并發肺不張效果顯著，提倡盡早行灌洗術[18-19，26-29]，但是這些單中心研究在人群選擇、樣本量計算、療效評估的定義與時間截點、偏倚控制等方面仍有不足[30]，對于感染性肺不張，是否灌洗、何時灌洗，仍存在爭議。有學者提出，兒童感染性肺不張大多數可自行恢復[31]。歐洲呼吸學會指南建議，對于持久性肺不張（病程gt;3周）和復發性肺不張[32]，行支氣管鏡下診斷和治療[33-34]。《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南（2018版）》明確提出肺不張為支氣管鏡術適應證，但未提及具體病程[35]。本研究中納入病兒病程≤4周，對感染性肺不張病兒支氣管鏡治療組、非支氣管鏡治療組在治療14 d、2月時的CT改變比較顯示，治療14 d時，支氣管鏡治療組有效率（87.2%）高于未行支氣管鏡治療組（71.4%），差異有統計學意義，提示支氣管鏡治療可有效促進肺復張；治療2月時，支氣管鏡治療組有效率仍略高于未行支氣管鏡治療組，但差異無統計學意義，提示支氣管鏡治療對于遠期預后影響不大。支氣管鏡灌洗對于感染性肺不張病兒治療的意義，需進一步行大規模、多中心的研究進行探討。

綜上所述，兒童肺不張病因多樣，以感染性肺不張為主；兒童由于其年齡特點，異物及氣道發育異常均需警惕，支氣管鏡檢查可協助診治；對于感染性肺不張，支氣管鏡下灌洗可以促進復張，但對于遠期預后無明顯影響。

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（本文編輯黃建鄉）