單絨毛膜雙胎妊娠母兒結局的臨床分析

［摘要］目的全面分析單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎妊娠對孕母、胎兒及新生兒并發(fā)癥的影響。方法選取青島大學附屬醫(yī)院2016年1月—2017年6月收治的MCDA孕產(chǎn)婦123例為MCDA組，同期收治的雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）孕產(chǎn)婦325例為DCDA組。分析比較兩組孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒的并發(fā)癥情況。結果MCDA組產(chǎn)婦早產(chǎn)、妊娠期肝內膽汁淤積、羊水過多、胎膜早破發(fā)生率明顯高于DCDA組（χ2=4.595～10.715，P＜0.05）；MCDA組胎兒死亡率及臍血流異常、胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于DCDA組（χ2=4.852～11.656，P＜0.05）；MCDA組新生兒入住NICU、腦損傷、先天性心臟病、高膽紅素血癥、低糖血癥發(fā)生率明顯高于DCDA組（χ2=5.181～12.285，P＜0.05）。結論MCDA雙胎妊娠圍生期母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于DCDA雙胎妊娠，臨床工作中應加強對MCDA雙胎妊娠圍生期母嬰管理及監(jiān)護。

［關鍵詞］妊娠，雙胎；單絨毛膜雙羊膜囊；雙絨毛膜雙羊膜囊；妊娠并發(fā)癥；胎兒疾病；嬰兒，新生，疾病

［中圖分類號］R714.23［文獻標志碼］A［文章編號］2096-5532（2024）03-0429-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.103［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240730.1131.002;2024-07-3115：24：58

Maternal and neonatal outcomes in monochorionic diamniotic twin pregnancy" ZHANG Qiaoqiao， WANG Tingting， JIANG Hong （Qingdao Women and Children’s Hospital， Qingdao University， Qingdao 266034， China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the influence of monochorionic diamniotic （MCDA） twin pregnancy on complications in pregnant women， fetuses， and neonates. MethodsA total of 123 women with MCDA pregnancy who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2016 to June 2017 were enrolled as MCDA group， and 325 women with dichorionic diamniotic （DCDA） pregnancy were enrolled as DCDA group. The two groups were analyzed and compared in terms of the complications in pregnant and parturient women， fetuses， and neonates. ResultsCompared with the DCDA group， the MCDA group had significantly higher incidence rates of premature delivery， intrahepatic cholestasis of pregnancy， polyhydramnios， and premature rupture of membrane （χ2=4.595-10.715，Plt;0.05）. As for the complications in fetuses， the MCDA group had significantly higher mortality rate and incidence rates of umbilical blood flow abnormalities and fetal distress than the DCDA group （χ2=4.852-11.656，Plt;0.05）. As for the complications in neonates， compared with the DCDA group， the MCDA group had a significantly higher rate of admission to the neonatal intensive care unit and significantly higher incidence rates of neonatal brain injury， congenital heart disease， neonatal hyperbilirubinemia， and neonatal hypoglycemia （χ2=5.181-12.285，Plt;0.05）. ConclusionMCDA twin pregnancy has a higher incidence rate of perinatal complications in mothers and infants than DCDA twin pregnancy， and perinatal management and monitoring should be strengthened for mothers and infants in MCDA twin pregnancy.

［Key words］pregnancy， twin; monochorionic diamniotic; dichorionic diamniotic; pregnancy complications; fetal diseases; infant， newborn， diseases

雙胎妊娠絨毛膜性質與妊娠期并發(fā)癥及圍生兒結局具有相關性，單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）雙胎妊娠發(fā)生某些圍生期并發(fā)癥的概率為雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）雙胎妊娠的3～12倍[1-4]。目前對于MCDA雙胎妊娠孕婦妊娠期及胎兒并發(fā)癥研究較多，對于其產(chǎn)后新生兒期并發(fā)癥研究較少[5-9]。本研究通過對比MCDA與DCDA雙胎妊娠妊娠期并發(fā)癥及圍生兒預后，更全面地分析單絨毛膜雙胎妊娠對母兒結局的影響，尤其是對住院新生兒多種并發(fā)癥進行分析，從而加強產(chǎn)科和兒科醫(yī)生對MCDA雙胎妊娠的重視，以及時采取干預措施，改善MCDA雙胎妊娠母胎及新生兒預后。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月—2017年6月在青島大學附屬醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的絨毛膜性質明確的448例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦及其896例圍生兒為研究對象。根據(jù)絨毛膜的性質不同分為MCDA組和DCDA組。MCDA組孕產(chǎn)婦123例，年齡為21～47歲，平均（30.71±5.38）歲；DCDA組孕產(chǎn)婦325例，年齡23～51歲，平均（31.50±4.51）歲。兩組孕產(chǎn)婦年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。圍生兒896例中，死胎共23例，其中MCDA組11例，DCDA組12例；活產(chǎn)新生兒共873例，其中MCDA組235例，DCDA組638例。

1.2研究方法

1.2.1資料收集依據(jù)中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會2020年更新的《雙胎妊娠臨床處理指南》[10]，于孕早期（11～14周）超聲檢查或產(chǎn)后檢查胎盤判定絨毛膜性質，根據(jù)絨毛膜性質分組。收集兩組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥、胎兒不良結局以及住院新生兒臨床資料，分析MCDA雙胎妊娠對母兒結局的影響。

1.2.2疾病診斷標準新生兒腦損傷包括新生兒腦白質病變、低氧缺血性腦病、顱內出血等，結合病兒生后臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)查體、顱腦超聲及MRI檢查可確診。孕母及胎兒并發(fā)癥診斷參考2018年第9版《婦產(chǎn)科學》[11]及中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會2020年更新的《雙胎妊娠臨床處理指南》[10]，新生兒并發(fā)癥診斷參考2019年第5版《實用新生兒學》[12]。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用構成比（%）進行描述，組間比較應用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥

MCDA組體外受精-胚胎移植者比例較DCDA組降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.685，P＜0.05）。MCDA組早產(chǎn)、妊娠期肝內膽汁淤積（ICP）、羊水過多、胎膜早破的發(fā)生率明顯高于DCDA組（χ2=4.595～10.715，P＜0.05）。見表1。

2.2胎兒并發(fā)癥

MCDA組胎兒死亡率以及雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（sIUGR）、臍血流異常、胎兒窘迫發(fā)生率均明顯高于DCDA組（χ2=4.852～87.684，P＜0.05）。見表2。

2.3新生兒并發(fā)癥

活產(chǎn)新生兒共873例，其中MCDA組235例，DCDA組638例。MCDA組胎齡為27周+1～38周+6，平均（34.94±3.81）周；出生體質量890～3 430 g，平均（2 364.39±550.68）g。DCDA組胎齡26周～41周+1，平均（35.79±3.04）周；出生體質量600～3 660 g，平均（2 482.77±534.93）g。兩組胎齡、出生體質量比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.436、2.866，P＜0.05）。MCDA組新生兒腦損傷24例，其中顱內出血20例、缺氧缺血性腦病2例、腦白質病變1例、腦梗死1例，發(fā)生率為10.21%，是DCDA組的3.43倍（χ2=12.285，P＜0.01）。MCDA組低出生體質量兒、先天性心臟病、入住NICU、高膽紅素血癥、低糖血癥的發(fā)生率均明顯高于DCDA組（χ2=5.181～8.696，P＜0.05）。見表3。

3討論

單卵雙胎妊娠中約70%為MCDA，有18%～36%為DCDA，還有1%～2%為單絨毛膜單羊膜囊（MCMA）[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠絨毛膜性質對母兒預后有明顯影響，MCDA可以增加妊娠期并發(fā)癥、圍生兒死亡等發(fā)生率[14-17]。目前多數(shù)研究主要評估了MCDA雙胎妊娠胎兒產(chǎn)前及產(chǎn)時風險，對于圍生兒結局研究主要局限在出生時窒息史及有無入住NICU，而其在新生兒期各種常見并發(fā)癥發(fā)生率差異方面研究較少[5-9]。本研究旨在更全面地分析單絨毛膜雙胎妊娠孕產(chǎn)婦、胎兒以及新生兒相關并發(fā)癥。

MCDA對孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥的影響，目前各文獻報道結果不一。本研究結果顯示，MCDA組孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥中早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破的發(fā)生率顯著高于DCDA組，與李艷等[13]的研究結果相一致。MCDA雙胎妊娠兩胎兒胎盤分布不均及血管吻合支存在等原因，易導致羊水分布不均，一胎兒羊水過多發(fā)生率高，羊水過多可導致宮腔壓力過高，容易并發(fā)胎膜早破。本研究中MCDA組ICP發(fā)生率較DCDA組明顯升高，但其具體機制目前尚未明確，可能與母體及胎盤中膽汁酸轉運體及核受體表達有關[18]。孕母ICP可導致胎盤組織中膽汁酸淤積使胎盤血流灌注不足，造成一系列圍生兒不良危害，如早產(chǎn)、生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內等，增加圍生兒死亡率[19]。

MCDA雙胎的胎盤間血管吻合大部分可實現(xiàn)胎兒間血流平衡，少數(shù)雙胎之間的不平衡血流波動，可導致一系列特殊并發(fā)癥，如TTTS、sIUGR等，有較高的宮內低氧缺血及圍生兒死亡率[20-22]。本研究中MCDA組TTTS發(fā)生率為13.01%，sIUGR發(fā)生率為12.20%，與既往文獻報道一致[23]。TTTS是MCDA雙胎特有的并發(fā)癥，TTTS供血兒由于血容量不足，可造成心、腦、腎各臟器缺血低氧而發(fā)育不良甚至萎縮；受血兒則血容量過多，甚至因循環(huán)血量超負荷導致心功能不全、心力衰竭等，圍生期死亡率高[24]。本研究中TTTS胎兒中1例胎死宮內，2例因嚴重出生窒息生后數(shù)小時搶救無效死亡，圍生兒死亡率達9.38%。

MCDA新生兒胎齡以及出生體質量明顯低于DCDA新生兒，NICU住院率明顯高于DCDA新生兒，與既往研究一致[6，17]。本研究中MCDA組新生兒24例發(fā)生腦損傷，腦損傷發(fā)生率為10.21%。腦損傷最常見形式為顱內出血，其次為缺氧缺血性腦病。腦損傷原因考慮可能與MCDA兩胎兒的胎盤血管吻合支所致血流動力學不穩(wěn)定以及MCDA組新生兒胎齡及出生體質量小，對血壓波動及窒息低氧耐受性差等因素有關。這與MCDA組胎兒臍血流異常及宮內窘迫發(fā)生率高等結果相一致。本研究中MCDA組新生兒中先天性心臟病的發(fā)生率為7.23%，與已有研究結果一致[25]。其中最常見的為室間隔缺損，其次為房間隔缺損。其主要機制目前尚不清楚，推測可能與MCDA病兒間不可預測的血管吻合、血流動力學異常、孿生過程本身、遺傳因素或胎盤異常等因素有關[26-27]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，MCDA組新生兒低糖血癥發(fā)生率明顯高于DCDA組，考慮與MCDA組新生兒胎齡較小、糖原和脂肪儲備不足、窒息及圍生期應激增加、胰島素代償性分泌增加等因素有關[28]。MCDA組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率亦明顯高于DCDA組，考慮與MCDA組新生兒胎齡較小、紅細胞壽命短、膽紅素生成較多以及肝臟代謝膽紅素能力較差等因素有關。因此，對MCDA新生兒血糖及膽紅素的密切監(jiān)測也需引起臨床醫(yī)生的重視。

綜上所述，MCDA雙胎妊娠母嬰圍生期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于DCDA雙胎妊娠，尤其是早產(chǎn)、TTTS、sIUGR、圍生兒死亡、新生兒腦損傷等不良事件發(fā)生率較高。MCDA雙胎妊娠新生兒低糖血癥及高膽紅素血癥發(fā)生率亦明顯升高，需有針對性地增加監(jiān)測頻率，以免延誤治療。產(chǎn)科和兒科醫(yī)師在臨床工作中需重視雙胎妊娠絨毛膜性質的鑒別，加強對MCDA雙胎妊娠孕母及圍生兒的監(jiān)護，以改善預后。

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（本文編輯劉寧）