公立醫院內部控制建設實踐研究

摘要：《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》明確提出公立醫院要進一步提高內部管理規范化水平，完善現代醫院管理制度，明確工作制度和崗位職責，構建起高效運行、密切協作以及分工明確的管理體系。因此，公立醫院要不斷加強內部控制，在此基礎上有效提高整體管理水平。文章從公立醫院內部控制的概念及重要性出發，分析公立醫院內部控制普遍存在內控體系不完善、財務預算不到位、內控監督機制有待優化等問題，提出完善制度、規范預算、強化監督等建議。

關鍵詞：公立醫院；內部控制；風險評估

DOI：10.12433/zgkjtz.20241833

宏觀上，衛生健康事業的發展對醫院科學運營提出了新的要求。國家衛健委財務司針對醫院經濟管理連續發文，全面出臺經濟運營管理 “四把刀” 政策，旨在提升單位內部管理水平和運營效率，推進公立醫院高質量發展。微觀上，醫院的持續運行面臨諸多挑戰，公立醫院業務活動日趨復雜，需要加強運營管理。這要求公立醫院內部管理的構建趨向現代化、體系化、科技化、高效化，在科學理論指導下完善管理制度，利用新時代科技工具加強資源分配、提高管理的合理性。以內部控制手段加強公立醫院的制度建設，對于醫院各個系統的對接、運營和監督都有很大益處，能夠推動公立醫院的管理轉型發展，提高管理效率。

一、公立醫院內部控制概述

（一）公立醫院內部控制的概念

公立醫院內部控制是以堅持公益性為原則，為了落實國家出臺的政策法規，做到讓各種運營風險可控、運營成果高質高效，促進醫院可持續發展的一種相互制衡、相互監督、自我約束的業務組織程序和職責分工制度。從新時期發展戰略來看，新的內部控制旨在適應醫療制度改革，其目標是建立以規范經濟活動及相關業務活動為主旨，以內部控制制度為基礎，量化評價為主導、內部控制數字信息化嵌入內部控制流程，對重大決策、重要干部任免、重大項目及大額資金要監督制約，突出重點學科領域建設、關鍵崗位要制衡、建立與醫院治理體系，治理能力相匹配的內部控制體系，提高醫院資源的配置和使用效率。

（二）公立醫院內部控制的重要性

公立醫院內部控制的目的在于為實現醫院的整體經營目標，同時保障在經營管理過程中的合法合規性以及資產的安全和有效使用，確保財務信息的真實和完整。首先，公立醫院通過內部控制體系建設，可以加強各類經濟活動業務流程的梳理，對業務環節重新定位，對各項經濟活動存在的風險進行系統風險分析，審視存在的風險點，選擇應對風險策略等措施，能充分發揮內部控制的監督控制作用，防范貪污腐敗事件發生。其次，通過內部控制事前、事中、事后的全程控制，醫院全體職工能夠增強法制觀念、道德意識和紀律意識，遵紀守法。再次，通過內部控制建設，醫院對各項管理制度及業務流程進行了修訂和重建，能夠優化辦事流程，創新管理機制，強化管理措施，提高應對風險的處置能力，提升醫院整體管理水平。最后，通過對內部控制風險管理工作的學習和培訓，醫院的內部控制管理文化將得到新的培育和塑造，職工內部控制風險管理意識得到增強，職工更能提升風險管理意識和自覺遵守各項業務流程。

二、公立醫院內部控制存在的問題

（一）內控體系不完善

基于公立醫院特有的業務屬性與經營特點下，在內部控制建設方面也強調其獨特性，故而務必結合公立醫院行業業務活動運行的現狀，設定明確內控目標，全方位著手內部控制體系建設作業，促使內控機制不斷完善優化，得以實施理想化成效。但是在實踐過程中，部分公立醫院所設內控目標模糊，內部控制體系有待完善，在內控實施階段暴露諸多問題。比如，公立醫院內部控制制度建設邏輯與現實脫節，流于表面，照搬模仿其他醫院的制度內容，制度執行目的在于應付上級各項檢查任務。同時，制度建設更新滯后，內控弊端缺陷顯露，完善工作未能兼顧實際環境，導致制度執行的問題較多。另外，公立醫院關鍵業務的內控重點不明確，導致內部控制實施尚未做到有章可循。

（二）財務預算不到位

公立醫院財務管理工作開展過程中，預算管理模式應用范圍不全面，個別項目存在超額收費、重復收費的行為，個別科室材料支出消耗過高，患者的住院費用過度增加，對應的醫療支出費用也居高不下，導致醫院整體經營水平大大降低。究其根本，在公立醫院財務預算層面暴露諸多問題，主要包含預算體系完善、預算管控力度薄弱、預算管理效果不理想。比如，雖然制定了收入項目價格標準，但項目選擇全權交由醫護人員，事前預算工作落實不到位，缺乏相應的審核程序，面對獨特、專業的收費與治療項目，就診患者缺乏充分了解，加之醫院未向患者詳細闡述收費項目、收費金額與預算內容，容易引起爭議點。同時，科室的項目消耗量與必要性，或是否列入預算，都尚未清楚，依照實領實銷準則進行報賬，引發資源過度損耗，業務支出持續增高，對醫院提升雙重效益造成負面影響。

（三）內控執行環境過于寬松

當前公立醫院內部控制實施相對規范化，也取得顯著效果，但內控執行尚存進步空間。在內部控制執行環節，執行乏力問題無從避免，實踐執行過程缺乏嚴格標準及要求，基礎環境呈寬松狀，容易引發內控環節漏洞，管理執行力弱化，不利于公立醫院提升內部控制績效。具體表現在內部控制職責劃分不明確，支出管理內控不嚴謹，比如，醫院水電費用支出比重過大，公共范圍資源浪費嚴重，主管與負責人員統籌規劃不到位等。再如，公共區域日常物料消耗度未有定值，以領代支，未詳盡記載使用記錄，專項物料領用情況登記不完善，缺少使用說明等。

（四）內控監督機制有待優化

內部控制監督既是內部控制體系的關鍵環節，又是高效執行內部控制的有效保障。但就公立醫院內部控制實施現狀而言，內部控制監督機制不完善，影響監督職能效用發揮，暴露諸多監督體系問題。具體如下：一是醫院業務監督模式缺乏全面性，醫院業務收費評價工作缺乏綜合性。二是財務支出審查程序不規范、不嚴謹，未能依據各科室及業務內容組織開展核算工作，導致無法保證評估支出活動的合理性。三是公立醫院內部物品采購與資產使用環節的監督工作有效性待提升，監督模式流于形式化，未深入至內部核心流程，增加醫院經營風險系數。

三、加強公立醫院內部控制的措施

（一）完善制度，確保各部門職能發揮

內部控制是指單位在一定環境中，在單位內部實施涉及全面經濟活動的規范化制度，對單位內部各種資源進行規劃、整合、調劑，通過高效策劃、合理分配資源，從而提高經營效率，獲得更高回報的管理手段。通過制定制度、實施措施和執行有效程序，形成相互制約、相互監督的態勢，最終達到對經濟活動及

相關業務活動運營風險進行有效防范和管控的目的。考慮到內部控制的要素，建立良好的內部控制管理體系。一是考慮制度的保障，從上到下，制度需要從管理層面貫徹到執行層面。在管理層面，要建立內部控制領導小組，醫院院長、書記是內部控制建設的第一責任人，對內部控制的建立健全和有效實施負責；醫院領導班子其他成員抓好各自分管領域的內部控制建設工作；領導小組負責審議內部控制規章制度；各業務部門負責制定與本部門業務相關的制度，從而形成健全的內部控制制度體系。二是應當在事中階段依據事項情況做出妥善調整，在事后階段整合復盤所存漏洞，真正掌握錯誤產生的根本原因。安排風險管控小組工作人員依據本部責任進行反饋，及時修訂完善風險防范機制，以防出現重復錯誤。同時，公立醫院采取購買保險、租賃及出售等手段進行風險分攤，將可能存在的風險類別進行轉嫁，保證風險發生均能得到妥善處理，防止醫院因嚴重醫療事故與舞弊行為影響阻礙資金流運轉，促使內部風險防范機制有序執行。

（二）規范預算，實現醫院降本增效

一方面完善預算管理流程。首先，預算編制前確認審批機制建設情況，明確相關職位權責，遵循不相容職位相互分離原則；預算編制過程中規范運行流程，細化業務內容，精準處置每筆數據，針對專業預算編制活動組建調研小組；在預算完成后，將其上報至財務部門，由政府部門骨干開展審核盤查，隨后下發預算分解任務。其次，預算執行過程遵循批復標準進行，完成程序審核，嚴加監管內部關鍵環節。規定執行環節依據各部門經費范圍進行，不可超預算，以此，督促各部門節約支出，避免舞弊腐敗。執行審批過程中，安排專人負責，加強現金業務管控；預算執行后定期反饋信息，確保數據的真實性與完善性，判斷預算管理有效性，適當獎懲職工，就預算活動作出合理評估，積累后續工作經驗，出具報告書。最后，結合公立醫院實際情況成立預算管理委員會，設定預算目標，逐步分解院內預算指標，安排各機構擬定預算草案以便后續調整預算。由預算管理委員會組織預算平衡會議審查預算數值，編制年度預算報送領導審計。另一方面，優化支出管理制度。公立醫院支出以公用、藥品、人員、折舊攤銷為主要支出類型，在支出報銷過程需選擇適宜的預算項目，保證該支出納入年初預算中。同時劃分支出種類，具體化為固定支出、變動支出與可控支出實行相對應管理活動。針對支出屬性制定針對性管控方式，如針對固定支出與變動支出，超預算可選擇直接審批；針對可控支出，超預算可選擇辦理預算調整手續。

（三）優化環境，提升全員綜合素養

內控環境的優劣直接影響公立醫院內控體系構建和運行的成效，要求公立醫院高度重視內控環境，并且采取有效的策略和方法。一方面，從管理者角度出發，自身素養提升主要包含以下三點：一是針對醫院在職管理人員組織教育培訓活動，建議采取在職人員培訓形式，對管理者組織培訓活動，指引管理者加強內部控制理念的同時，鼓動管理者樹立自主學習意識。二是增強管理者責任感，同步落實醫院內部主任責任機制與相應科室醫療管理制度，以此維持內部權限職責的均衡性。三是開展骨干考核工作。根據內部管理職位制定針對性考核計劃，設定清晰考核目標，豐富考核內容，即在績效考核基礎上，將職工思想邏輯、管理能力及工作態度要素全部納入考核范圍。另一方面，從職工角度來看，自身素養提升主要包含以下三點：一是針對公立醫院一人就職周期過長現象，建議醫院實行定期輪崗機制，逐步提升員工資深素養，結合實際工作需求，改良醫院工作氛圍。二是強調內部人力資源利用效率，借鑒優秀資源管理經驗，設置符合內部實際情況的人力資源管理，優化人力資源配置。三是健全用人制度，充分明確職工職責，實行專人專職機制，統籌按照具體崗位，保證人才選拔形式的公平性與透明性，依據人才特征安排妥當職位，合理降低醫院用人成本。

（四）強化監督，建立問責機制

監督意味著需要各級、各部門、部門內形成相互制約、相互監督的有效機制，實現監管在決策和執行階段的震慢作用，而且監管是有針對性的，重點面向涉及 “三重一大” 的部門。首先，加強內部監督。為促使醫院賦予監督高度重視，可采取以下策略：院內設立審計委員會，負責實時監督、定期評估院長工作，雙方相輔相成，共同推進院內監督系統的運行發展，為醫院各項活動監督工作提供基礎保障；加強審計部門人員培訓，逐步提升審計機構工作人員能力，引進審計人員組建專業化審計隊伍；于院內各部門設置監督系統，將監督作業貫穿于工作全過程，各自負責監督項目，定期做好檢查工作，為公立醫院資產安全與發展進步做出巨大貢獻。其次，建立問責機制。一般情況下，整套完善且成熟的問責機制務必包含透明的問責信息、一致的問責規范、確認的問責主體、客觀的問責原因、規范的問責流程，上述內容需在公立醫院問責體系建設環節合規進行。同時圍繞管控職權濫用、促使職能機構公正、設定透明目標及提升職能組織效率三項核心內容推行問責制度，從而改善院內舞弊行為，使院內工作質量得以全面提升。最后，推行 “以評促建” 加快內部控制建設，可以分三步進行監督評價，在事前提出行為準則規范，在事中強化監督程序，在事后對相關參與人員進行評價，做到管好錢、看好權，達到內部控制的評價監督任務要求。其中，內部控制評價報告要包括對工作的評價、評價的理論依據、評價的事件范圍、評價的簡要程序、評價事件總體情況、評價的真實性聲明、事件的風險預估及其認定、對重大風險擬采取的控制措施、評價的結論等內容，形成完整的評估和監管流程。

四、結束語

內部控制建設作為一項長久性、系統性工程，通過不斷建設完善自身內部控制制度，提高內部控制實施效率，這對于推動國內公立醫院發展具有現實意義。需要公立醫院深入分析掌握內部管理現況，與時俱進，結合現行內部控制制度內容加以完善優化，保證內部控制正常實施，為實現公立醫院長久健康發展目標提供基礎保障，逐步提升公立醫院整體經營效率，切實實現公立醫院轉型升級的目標。

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