“兩個(gè)允許”背景下公立醫(yī)院績(jī)效改革的探索

摘 要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系和分配模式是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。文章以貴州省某三甲公立醫(yī)院績(jī)效改革實(shí)踐為例，介紹了該院績(jī)效改革主要做法及取得的成效，分析了醫(yī)院績(jī)效改革中亟需突破的瓶頸，提出推動(dòng)公立醫(yī)院合理化績(jī)效考核的政策建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 績(jī)效考核 思路做法 政策建議

中圖分類號(hào)：F240

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）08-248-02

一、改革的政策背景

2016年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)上指出，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)政策。為貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的有關(guān)要求，2017年人社部等部門出臺(tái)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)）指出，“公立醫(yī)院要制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等因素，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤”[1]。在現(xiàn)行政策制度背景下，近年來(lái)全國(guó)各大醫(yī)院積極探索適合公立醫(yī)院特點(diǎn)的內(nèi)部績(jī)效考核模式，為行業(yè)積累了很多值得借鑒學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)。科學(xué)地確定考核指標(biāo)是績(jī)效考核制度的基礎(chǔ)，某三甲公立醫(yī)院在考察調(diào)研上海等地區(qū)公立醫(yī)院績(jī)效改革的基礎(chǔ)上，徹底改變收入減支出加提成的績(jī)效分配模式，確定了以“八要素”為核心的績(jī)效考核改革方案。

二、改革的思路與原則

按照國(guó)家醫(yī)改思路，引入先進(jìn)管理模式，破除過(guò)度追求收入等弊端，回歸公立醫(yī)院的公益性方向，調(diào)動(dòng)職工工作積極性。這次績(jī)效改革的思路與原則：一是堅(jiān)持“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”的原則，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效改革旨在切斷科室經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員考核之間的直接掛鉤關(guān)系，切斷醫(yī)務(wù)人員收入與處方、檢查、耗材等收入之間的直接掛鉤關(guān)系[2]，徹底轉(zhuǎn)變以科室收減支結(jié)余提成的分配方式[3]。二是堅(jiān)持“總額控制”的原則。年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和財(cái)務(wù)年度預(yù)算，預(yù)測(cè)人員工資總額在業(yè)務(wù)支出中所占比例，確定績(jī)效總量，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。三是增加了以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量為核心的“八要素”考核指標(biāo)內(nèi)容。四是實(shí)行院科二級(jí)管理及二次分配制度。五是明確了科室二次分配原則。六是工作量及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)全部來(lái)源于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，較為公正、客觀。七是以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值及處置疑難危重疾病能力為導(dǎo)向，向臨床一線傾斜。

三、改革的主要做法

（一）績(jī)效考核指標(biāo)體系構(gòu)建與分配方案設(shè)計(jì)思路

一是醫(yī)院成立績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院整體績(jī)效考核方案并組織實(shí)施，制定以“八要素”為主要考核指標(biāo)的績(jī)效考評(píng)辦法。各科室成立科室績(jī)效考核小組，負(fù)責(zé)制定科室二次績(jī)效分配方案并實(shí)施。二是醫(yī)院針對(duì)不同崗位、職務(wù)級(jí)別人員的職責(zé)和特點(diǎn)，實(shí)行分類考核，考核范圍覆蓋行政、醫(yī)技、臨床科室。臨床科室考核突出臨床服務(wù)能力的要求，崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病情分級(jí)及手術(shù)難易度、患者滿意等指標(biāo)權(quán)重在考核體系中占主要比重。醫(yī)技科室考核主要以崗位工作量為主要權(quán)重，突破醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格限制，使醫(yī)技人員的收入分配與其所在崗位的勞動(dòng)價(jià)值直接掛鉤。行政后勤人員績(jī)效考核主要是考核德、能、勤、績(jī)、廉及各項(xiàng)工作完成情況，按照職務(wù)級(jí)別確定不同績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。三是醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)考核及分配制度，強(qiáng)化新分配模式的激勵(lì)引導(dǎo)作用。醫(yī)院層級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)各科室依據(jù)醫(yī)院總體績(jī)效考核方案進(jìn)行管理，實(shí)施一級(jí)考核分配；各科室層級(jí)負(fù)責(zé)制定二次績(jī)效考核分配方案，實(shí)施二級(jí)考核分配。

（二）績(jī)效核定計(jì)算方法

醫(yī)院實(shí)行二級(jí)分配管理模式，一級(jí)核算分配即由醫(yī)院績(jī)效辦核算分配到科室。醫(yī)院按照當(dāng)月核定的全院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效總額分行政、醫(yī)技、臨床三部分進(jìn)行績(jī)效核定發(fā)放。當(dāng)月全院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效核定總額=當(dāng)月醫(yī)院核算績(jī)效收入總額*當(dāng)月核定比例。行政人員績(jī)效相對(duì)固定，核定發(fā)放按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)技、臨床科室績(jī)效核定方法類似。僅以臨床科室績(jī)效核定為例其計(jì)算方法為：一是，當(dāng)月臨床科室核算獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效總額=當(dāng)月全院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效核定總額-當(dāng)月行政績(jī)效核定發(fā)放總額-當(dāng)月醫(yī)技科室核算獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效總額；二是，當(dāng)月臨床科室考核實(shí)得分=（崗位工作量及病情分級(jí)及手術(shù)難易度考核分*“八要素”考核分-成本費(fèi)用考核得分）×績(jī)效分配率；三是，當(dāng)月臨床科室考核實(shí)得總分=∑當(dāng)月臨床科室考核實(shí)得分；四是，當(dāng)月臨床科室單位分值獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效=當(dāng)月臨床科室獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效核定總額÷當(dāng)月臨床科室考核實(shí)得總分；五是，當(dāng)月臨床科室核算獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效額=當(dāng)月臨床科室單位分值獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效×當(dāng)月該臨床科室考核實(shí)得分。

（三）制定了二次分配的原則，即在人員核定、職稱系數(shù)、醫(yī)護(hù)比例等方面確定分配原則，保證公平性

（四）取得的成效

醫(yī)院績(jī)效管理改革實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量穩(wěn)中有升，為患者提供更好、更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，取得了較好的社會(huì)效益，患者調(diào)查滿意度穩(wěn)步上升。通過(guò)實(shí)施績(jī)效改革至少取得以下成效：一是堅(jiān)持了公立醫(yī)院公益性方向，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，在以“八要素考核”為核心的考核指標(biāo)體系和分配制度下，醫(yī)院的科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的考核指標(biāo)與藥品收入、檢查檢驗(yàn)收入、耗材收入等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完全脫鉤，醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)脫鉤，收入分配基數(shù)與科室收支結(jié)余脫鉤，實(shí)現(xiàn)了“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”的目標(biāo)，改變了以往以經(jīng)濟(jì)利益為取向的績(jī)效考核體系，強(qiáng)調(diào)了科室醫(yī)療費(fèi)用的有效控制和成本約束性。二是充分調(diào)動(dòng)了職工的積極性，保障了醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性。由于崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量及病情分級(jí)及手術(shù)難易度在醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中占據(jù)較大權(quán)重，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院的發(fā)展更加注重內(nèi)涵與質(zhì)量，更加符合三甲醫(yī)院功能定位。

四、深化績(jī)效改革存在的問(wèn)題及政策建議

（一）行政后勤人員績(jī)效考核辦法有待改進(jìn)

由于醫(yī)院行政后勤人員不直接參與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值創(chuàng)造，作為間接提供服務(wù)的部門，由于工作性質(zhì)難以量化，缺乏有效的考核手段。目前醫(yī)院對(duì)行政后勤人員考核方式仍然是定性考核，依據(jù)是德、能、勤、績(jī)、廉以及各項(xiàng)工作完成情況。行政后勤人員績(jī)效分配相對(duì)固化，在激發(fā)職能部門管理效能方面發(fā)揮的作用有限。

（二）醫(yī)院信息化建設(shè)水平有待提高

醫(yī)院績(jī)效考核與收入分配是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，信息化建設(shè)水平滯后在一定程度上制約了新績(jī)效方案的有效推進(jìn)。由于每項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)涉及考核要素多、數(shù)據(jù)量大，需要耦合醫(yī)院醫(yī)務(wù)、科教、醫(yī)保、院感、人事等多部門信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部有效傳遞和獲取。隨著醫(yī)院績(jī)效管理質(zhì)量水平不斷提高，考核的內(nèi)容相應(yīng)增加、考核方案不斷精細(xì)化、績(jī)效分析數(shù)據(jù)精確化，對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量和信息支撐的要求將顯著提高。依托醫(yī)院信息平臺(tái)，開發(fā)建設(shè)智能化醫(yī)院績(jī)效考核分配信息管理系統(tǒng)，是各醫(yī)院推進(jìn)精細(xì)化管理所面臨的重要課題。

（三）對(duì)績(jī)效考核認(rèn)識(shí)和反饋亟待加強(qiáng)

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核管理制度，是影響醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)方向的指揮中樞，不等同于職工的薪酬管理與發(fā)放手段，是醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與職工自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的統(tǒng)一，直接影響到職工職業(yè)規(guī)劃和個(gè)人成長(zhǎng)，良好的績(jī)效導(dǎo)向氛圍也是醫(yī)院文化重要組成，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展將大有裨益。醫(yī)院既要加大宣傳力度，提高職工對(duì)績(jī)效考核的深刻認(rèn)識(shí)，又要注重績(jī)效管理反饋工作，組織力量對(duì)績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行專門分析，不斷提出調(diào)整與改進(jìn)策略。

（四）現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制不夠合理

現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目，調(diào)整滯后于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)發(fā)展，往往造成新技術(shù)醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)低于實(shí)際醫(yī)療成本，一些新技術(shù)項(xiàng)目不能納入醫(yī)保支付報(bào)銷目錄，未能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度和價(jià)值特點(diǎn)。由于科室開展新的技術(shù)缺乏收費(fèi)依據(jù)，無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，不利于提高醫(yī)療質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研技術(shù)進(jìn)步。政府物價(jià)、醫(yī)保等部門應(yīng)逐步健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將公立醫(yī)院降藥品、耗材費(fèi)用等騰出的空間，用于提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格;對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容等進(jìn)行及時(shí)的增補(bǔ)修訂;對(duì)新技術(shù)申報(bào)項(xiàng)目，要簡(jiǎn)化程序，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床應(yīng)用。

（五）公立醫(yī)院績(jī)效總額核定方法有待優(yōu)化

公立醫(yī)院績(jī)效工資總額預(yù)算安排由政府主管部門審定批復(fù)執(zhí)行，但符合公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)的績(jī)效工資核定機(jī)制尚未建立。建立效率優(yōu)先、兼顧公平，又充分考慮“八要素”績(jī)效考核指標(biāo)的薪酬制度是醫(yī)院績(jī)效管理的迫切需要。在“兩個(gè)允許”政策背景下，考慮醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務(wù)人員的特殊性，給予醫(yī)院一定的自主權(quán)限，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)院發(fā)展情況，合理設(shè)定績(jī)效工資總額[4]，盡快研究制訂符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的績(jī)效工資總額測(cè)算方案。

（六）落實(shí)政府合理補(bǔ)償機(jī)制

新醫(yī)改政策實(shí)施以來(lái)，一方面，隨著醫(yī)藥價(jià)格改革，取消藥品、耗材加成收入，造成醫(yī)院整體收入減少；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)加大控制力度，將費(fèi)用增長(zhǎng)目標(biāo)明確限定在一定范圍以內(nèi)，使得醫(yī)院收入增長(zhǎng)空間日趨有限。目前公立醫(yī)院收支結(jié)余普遍大幅縮減，結(jié)余為負(fù)的虧損狀況時(shí)有發(fā)生，并有趨于常態(tài)的趨勢(shì)[5]。另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚不夠健全，各地財(cái)政補(bǔ)助收入投入增長(zhǎng)緩慢。醫(yī)院自身收入除滿足日常的業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)及人員經(jīng)費(fèi)開支外，還需承擔(dān)保障基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置支出，維持公立醫(yī)院發(fā)展存在較大壓力。在目前政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償不足情況下，結(jié)合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，建立健全多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，科學(xué)合理地確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的補(bǔ)償機(jī)制的動(dòng)態(tài)調(diào)整，多管齊下為公立醫(yī)院績(jī)效改革營(yíng)造良好環(huán)境。

綜上，績(jī)效管理是公立醫(yī)院內(nèi)部管理的核心與關(guān)鍵，也是醫(yī)院管理面臨的普遍難題。新醫(yī)改的政策不斷出臺(tái)，為公立醫(yī)院開展績(jī)效改革實(shí)踐探索，提供了有利的政策環(huán)境。推動(dòng)公立醫(yī)院合理化績(jī)效考核機(jī)制形成，既需要醫(yī)院結(jié)合其實(shí)際情況，積極探索找準(zhǔn)考核的關(guān)鍵點(diǎn)，又離不開政府相關(guān)配套政策的支持。

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（作者單位：貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州貴陽(yáng) 550001）

[作者簡(jiǎn)介：肖建春（1985—），男，漢族，江西新余人，碩士，中級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。]

（責(zé)編：趙毅）