DIP付費改革下臨床路徑管理病種成本核算方法的新實踐

摘 要文章通過對臨床路徑下醫院的病種成本核算方法的新實踐，得出對醫院成本管理有價值的成本信息。通過選擇醫院優勢病種進行實例分析，構建醫院病種成本核算模型，根據所構建的模型，對核算出來的成本信息進行了分析，得出對醫院有意義的信息，進行指導醫院病種成本核算工作。

關鍵詞：DIP付費 臨床路徑管理 病種成本 核算方法

中圖分類號：F233" 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）08-262-04

隨著DIP付費改革等一系列醫改政策的相繼實施，醫院所面臨的外部環境已經逐漸發生了變化。因此，醫院應強化成本意識，實施臨床路徑管理，建立標準化病種成本，優化醫院病種分類結構，降低醫療費用支出，使醫院能夠實現可持續發展。如何在DIP付費改革下，采取更為科學的方式來進行臨床路徑管理病種成本核算，成為當前醫院發展需要關注的重要領域。

一、DIP付費的內涵及特點

所謂DIP付費（Diagnosis—Intervention Packet），即按病種分值付費，是指利用大數據技術所建立的中國特色醫保支付制度，通過共性特征分類病案數據，將特定范圍內的疾病及其治療方式組合進行標準化定位。每一病種消耗的資源情況體現于病種分值表中不同病種的分值和權重，這一預先設定的分值表不標明具體的結算價格，只明確每一病種相對的資源消耗情況。區域內醫療機構按所接診病人的病種情況積累分值。在宏觀總額預算機制下，分值單價則根據年度內所有醫療機構提供醫療服務的總分值來確定，即本地區預算總額和區域內所有醫療機構的服務總量共同決定了分值單價。最終醫療保險機構基于分值單價和區域內各醫療機構提供醫療服務所積累的分值總額進行標準化支付。

二、DIP付費改革下臨床路徑管理病種成本核算

（一）樣本選擇和研究步驟

1.樣本選擇和資料來源。基于臨床路徑管理下，將科室全成本進行病種分攤的成本核算模型，以分析子宮內膜息肉病種成本為例，從Y醫院調取2020—2022年入院診斷為子宮內膜息肉的住院患者作為研究對象，共計528例。剔除：①住院時間大于等于兩個月患者的病歷資料，②24小時內出院患者的病歷資料，③數據明顯不全及不合理的病歷資料。因此，根據以上條件篩選出子宮內膜息肉患者522例。根據所有資料建立數據庫，運用EXCEL、SPSS 18.0分析患者的住院總費用的構成，核算出單個患者住院成本，并通過分析患者的社會特征、臨床特征與單病種成本的關系，結合回歸分析單病種成本的主要影響因素，最終獲得相關的結論。

本文主要資料來源為Y醫院HIS系統患者住院費用賬單，Y醫院病案室提供的病案首頁資料、病歷紀錄以及醫院工作報表，財務科提供的財務報表及全成本核算報表。

2.研究步驟。其一，將篩選后的522例患者，結合信息科提供的患者住院費用賬單、病案室提供的患者病案首頁資料及醫院工作報表、財務科提供的2020-2022年度醫院財務報表及臨床科室全成本構成分析表，將相關信息錄入EXCEL電子表格文件，應用SPSS 18.0軟件建立數據庫。其二，分別計算篩選后522例患者的住院單病種成本。其三，描述性統計，分析2020-2022年子宮內膜息肉的住院總費用、住院成本的構成情況，同時分析患者的社會特征、臨床特征與單病種成本的關系，為變量設計提供參考依據。其四，多元逐步回歸分析，對影響單病種成本的因素進行多因素分析，找出影響因素及各因素的影響程度。

（二）統計結果與分析

1.子宮內膜息肉患者病種成本核算。結合患者住院費用賬單、醫院工作報表、2020-2022年度醫院財務報表及臨床科室全成本構成分析表，分別核算篩選出的522例患者的住院成本。成本核算與分配所需相關數據見表1和表2所示。

2.子宮內膜息肉患者單病種成本構成及趨勢分析。

（1）住院總費用構成情況及相關分析。子宮內膜息肉患者住院總費用（醫院住院收入）結構包括：床位費、藥品費（包括西藥費、中成藥費和中草藥費）、檢查費、治療費、手術費、材料費、護理費、其他費等。構成比例見表3所示。

子宮內膜息肉患者住院總費用中的主要影響因素是檢查診斷費、手術費、藥品費，分別為49.67%、21.41%和15.45%。檢查診斷費占比高的其中一個重要因素是一般情況下需要對住院病人進行宮頸癌篩查，了解宮頸病變情況。子宮內膜息肉治療方式主要是藥物治療和手術治療，藥物治療消耗的藥品費用是占總費用高的一個重要部分；而手術費占比高的主要因素是子宮內膜息肉大多采用宮腔鏡方式進行治療，由于宮腔鏡手術更能達到診斷和治療的效果，因此更讓患者接受，由此可見單病種住院總費用的構成與單病種自身特點有比較密切的關系。各項比例見圖1所示。

（2）住院總成本構成情況及趨勢分析。子宮內膜息肉患者住院總成本結構包括：人力成本、藥品成本、衛生材料成本、固定資產折舊、無形資產攤銷、醫療風險提取、其他費用。其中其他費用包括郵電費、維修費、垃圾處理費、物管費等，郵電費和維修費等直接計入科室成本，而垃圾處理費、物管費等按照科室工作量占比進行成本分攤，科室全成本構成情況以及子宮內膜息肉實際占用床日情況得出子宮內膜息肉患者住院成本費用，如下表所示：

子宮內膜息肉患者住院總成本中的主要影響因素是人力成本和其他費用，占比分別為42.86%、35.18%；其次是藥品成本，占比高達16.55%。說明患者治療過程中的成本耗費以人力成本、其他費用以及藥品成本為主，因此，如何科學合理降低人力成本、藥品成本、減少其他費用是醫院持續發展的關鍵因素。

2020到2022年期間，2021年人均住院總成本略有上升，但2022年大幅度下降，但2020至2022年是總體呈現下降趨勢，由4.79千元下降至3.66千元；在各成本項目中，人力成本一直占有非常大的比重，占比始終處在35%以上，2022年甚至達到了51.51%，總體呈現上升趨勢；其次就是其他成本、藥品成本以及衛生材料成本，這些成本相對較高。主要原因在于，Y醫院實施臨床路徑管理和醫療全成本核算后，對成本控制上做出了一定的調整，有較為明顯的成果。但是人力成本的比例仍居高不下。

3.影響單病種成本的單因素分析。

（1）變量設計。從Y醫院導出的2020-2022年臨床路徑管理下子宮內膜息肉病種案例數據，結合《子宮內膜息肉診療指南》，設計子宮內膜息肉單病種成本影響相關變量，將可能影響子宮內膜息肉單病種成本的因素分為：住院次數、年齡、住院天數、治療方式、入院情況、是否有家族史、既往子宮內膜息肉、出院情況。見表6所示。

（2）逐步回歸分析。逐步回歸分析，是多元線性回歸的一種分析方法，通過將變量逐個輸入，檢驗變量的顯著性，來逐一剔除影響不顯著的變量，從而建立最優的回歸方程。模型中共有8個自變量，1個因變量，具體如下：住院次數（X1）、年齡（X2）、住院天數（X3）、治療方式（X4）、入院情況（X5）、是否有家族史（X6）、既往子宮內膜息肉（X7）、出院情況（X8）作為自變量，探究X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8與Y的線性回歸關系。

下面使用逐步回歸進行分析。

第一步回歸結果（圖略）顯示，整體回歸方程P值為0.0000，整體一致性通過檢驗。調整后R方為0.1280，說明回歸方程可以解釋12.80%的方差變化。從各個變量的回歸系數顯著性檢驗可以看出，X3、X4通過了顯著性檢驗，其t值為6.0034和-5.7322，其余變量未通過顯著性檢驗，其中X6的P值最大，因此首先將X6排除回歸方程。

第二步回歸結果（圖略）顯示，將X6排除回歸方程后整體的R方為0.141216，調整后的R方為0.1294，說明將X6排除回歸方程后，剩余的回歸系數對于數據變動的解釋能力有所提升。排除了變量X6后，在剩余變量的X1～X5，X7，X8中，根據P值大小，目前需要排除變量X2。

第三步逐步回歸結果（圖略）顯示，排除了X2和X6后的回歸方程R方為0.1406，調整后的R方為0.1307，說明將X2和X6排除回歸方程后，剩余的回歸系數對于數據變動的解釋能力有所提升。排除了變量X2和X6后，在剩余變量的X1，X3～X5，X7，X8中，根據P值大小，目前需要排除變量X7。

第四步逐步分析結果（圖略）顯示，排除了X2、X6和X7后的回歸方程R方為0.1396，調整后的R方為0.1313，說明將X2、X6和X7排除回歸方程后，剩余的回歸系數對于數據變動的解釋能力有所提升。排除了變量X2、X6和X7后，在剩余變量的X1，X3～X5，X8中，根據P值大小，目前需要排除變量X5。

第五步逐步回歸結果（圖略）顯示，排除了X2、X5、X6和X7后的回歸方程R方為0.1375，調整后的R方為0.1309，說明將X2、X5、X6和X7排除回歸方程后，剩余的回歸系數對于數據變動的解釋能力有所下降，但下降幅度并不顯著，因此在排除了變量X2、X5、X6和X7后，在剩余變量的X1，X3，X4，X8中，根據P值大小，需要再排除變量X8。

第六步逐步回歸結果（圖略）顯示，排除了X2、X5、X6、X7和X8后的回歸方程R方為0.1355，調整后的R方為0.1305，說明將X2、X5、X6、X7和X8排除回歸方程后，剩余的回歸系數對于數據變動的解釋能力有所下降，但下降幅度并不顯著，因此在排除了變量X2、X5、X6、X7和X8后，在剩余變量的X1，X3～X4中，根據P值大小，需要再排除變量X1。

由第六步逐步回歸結果（圖略）可知，目前回歸方程中變量選擇了X3和X4兩個變量，方程的F值為39.9745，方程的整體顯著性通過檢驗。兩個回歸變量中，其t值分別為6.1516和-5.7917，其P值均為0.0000

通過了顯著性檢驗。

最終得到的回歸方程為y=5557.51+168.767（X3）-1722.78（X4）。方程的R方為0.1324，調整后R方為0.1291，整體的顯著性在0.01的顯著性水平上通過了檢驗。

由此可得，住院天數（X3）、治療方式（X4）是影響子宮內膜息肉患者住院病種成本的較大的因素。X3（住院天數），方程中得到回歸系數為168.767，置信區間為[114.8716， 222.6632]，根據回歸系數可知，在X4（是非手術）不變的前提下，住院天數每增加一天，住院費用增加168.767元。而在住院天數不變的前提下，如果沒有進行手術，住院費用則可以減少1722.78元。

通過將治療方式和住院天數被篩選入回歸方程，這些因素對單病種成本的影響具有統計學意義。由此獲得如下結論：

其一，子宮內膜息肉患者住院天數的長短對單病種成本的影響最大，且呈現正相關，住院天數越長，除治療產生的醫療直接成本外，分攤到該病種的成本越多，消耗的醫療資源越多。縮短住院天數是控制單病種成本的關鍵環節。

其二，子宮內膜息肉是子宮局部間質過度生長被覆良性腺體上皮，是一種常見婦科疾病，入院后是否及時確診展開治療工作直接影響患者的治愈情況，因此提高醫療確診效率，有利于控制單病種成本。

其三，患者的治療方式對單病種成本的影響大，其中手術等醫療技術水平成為影響醫療單病種成本的主要因素，以上分析說明醫療機構技術水平的提升對降低病種成本大有潛力可挖，提高醫院醫療技術水平，有利于控制醫療單病種成本。

三、DIP付費改革下臨床路徑管理病種成本核算方法創新對策建議

（一）采取科學的管理模式

DIP付費改革的本質是引導診療回歸服務質量，實現合理控制醫療費用，在提升醫療服務質量與水平的同時，進一步控制醫療費用的不合理上漲。對于醫院而言，原有支付體系按項目付費模式下醫院營收與服務項目量掛鉤，醫院管理較為簡單寬泛，迫于營收壓力，可能引發患者過度醫療服務需求，造成醫療資源浪費，DIP付費模式的本質是引導醫院合理控費和規范診療，因此醫院需內涵式發展，明確提質增效和合理控費同等重要的戰略目標，通過搭建橫向貫通和縱向覆蓋的管理架構，建立病案、臨床、財務等多部門協同的聯動監管機制，明確整體管理的改革目標，促使醫院建立以病種的臨床路徑管理為核心的診療規范體系，規范醫療行為、控制醫療費用，節省成本，減少“大處方”、“大檢查”等現象，有效提升醫院精益化管理水平與醫療服務質量，增強患者對診治醫生的信任，使醫患關系逐步走向和諧。

（二）加大全面預算管理推行力度

在成本核算方面，醫院需要加大全面預算管理推行力度。通過建立全面預算管理為依托，提高醫保資金的使用效率。推行全面預算編制，將戰略目標分解至科室層面的預算編制，落實各科室的歸口職責，通過成立病案、信息、醫務、醫保等多部門共建的管理小組，各科室配置獨立的DIP管理員專項承擔醫保費用報銷相關工作，建立費用支出預算和支出權責與事權對等的權責體系，以保障預算制定的合理性與科學性。除此之外，立足于各科室總量分值以及分值單價構建預算測算模型，并建立預算監督機制，搭建覆蓋全過程的預算管理機制。通過明確管理的績效導向倒逼歸口部門主動落實預算控制的編制理念，實現合理管控醫療成本，推動醫院實現精益化管理。

（三）注重成本管理控制

在DIP付費改革下臨床路徑管理病種成本核算方面，成本管控是醫院提升內部管理的關鍵。成本控制受制于預算編制的合理性，將成本指標并入預算編制考核，賦能管控成本，落實醫院主動強化管控耗材成本。通過構建成本核算體系以優化醫院成本管理。將成本核算與業務管理相結合為病種結構調整提供臨床數據支撐。另一方面，落實成本定額管控，醫院拆解病種成本的同時，還應結合業內平均水平進行預測，實施標準化定額管理，減少醫療資源浪費，深化業財融合。與此同時，建立成本考核制度，建立相應的激勵與約束機制激發科室主動控制成本的內生動力，打破成本管理與績效管理各自為政的困境，最終實現醫院由創造收入轉變為控制成本。

（四）健全績效考評體系

在病種成本核算過程中，破解以往績效管理鼓勵診療項目增量困境的關鍵之舉在于構建醫保機構、醫院、患者、醫護人員等多方獲益的激勵相容格局，DIP模式下評價體系搭建應綜合考慮社會經濟效益、運營效率、醫療質量、患者滿意度、醫保基金使用效率等多維度考核指標，因地制宜制定考評方案，以實現醫院由粗放式管理轉變為高質量績效管理，消除醫院逐利動機。同時，加強考核指標的全面性和績效導向性，將績效考核貫穿預算管理全過程以保障醫院戰略目標的實現。績效考核理念應兼顧質量和費用雙控制，不斷優化適應DIP付費改革目標的考評方案，提升醫療質量與服務水平，滿足居民健康新需求。

四、結語

DIP付費改革下，醫療機構需要不斷增強成本管控意識，積極采取措施來將成本控制在合理的范圍內，從而在減少患者就醫負擔的同時，提升醫療服務品質。在臨床路徑管理病種成本核算方面，醫療機構需要采取合理的方法，如采取科學的管理模式、加大全面預算管理推行力度、注重成本管理控制等，用以最大程度上降低成本，以此來不斷推動醫療事業健康穩定發展。

[本文為廣東省衛生經濟學會2023年科研項目《DIP付費改革下臨床路徑管理病種成本核算方法的新實踐》（編號：2023—WJMF—74）]

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（作者單位：1.廣東省陽山縣人民醫院 廣東清遠 513100；2.廣東醫科大學附屬醫院 廣東湛江 524000） （責編：若佳）