中性粒細胞胞外誘捕網在兒童重癥肺炎支原體肺炎中的意義

【摘要】 目的 探討中性粒細胞胞外誘捕網（NETs）在兒童重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）發生、發展中的作用，并評價其對 SMPP的預測價值。方法 選擇2023年10月至12月蘭州大學第二醫院收住院的肺炎支原體肺炎（MPP）患兒為研究對象，分為非重癥組（MPP組，n = 45例）和重癥組（SMPP組，n = 39）。采用ELISA檢測2組患兒血清中NETs質量濃度。分別收集SMPP組患兒的患側肺及健側肺肺泡灌洗液（BALF），采用ELISA檢測BALF中NETs質量濃度。結果 MPP與SMPP患兒血清中NETs質量濃度比較差異有統計學意義（P lt; 0.01）。SMPP組患側肺BALF中的NETs質量濃度高于健側肺（P lt; 0.001）。SMPP組血清中NETs質量濃度高于BALF（P lt; 0.001）。血清中NETs質量濃度預測SMPP的受試者操作特征曲線下面積（ROC AUC）為0.892（95%CI 0.810～0.963，P lt; 0.001），靈敏度為 0.821，特異度為 0.875，截斷值為17.24 ng/mL；血清中 NETs聯合C-反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）預測SMPP的ROC AUC為0.974 （95%CI 0.946～1.000，P lt; 0.001），靈敏度為0.923，特異度為0.950。結論 MPP患兒中過度激活的NETs可能與SMPP的發生及SMPP的局部肺損傷有關。檢測MPP患兒血清中NETs、CRP、LDH水平可有效預測 SMPP，其中以聯合預測的效能最優。

【關鍵詞】 兒童；中性粒細胞胞外誘捕網；重癥肺炎支原體肺炎；肺泡灌洗液；C-反應蛋白；乳酸脫氫酶

Significance of neutrophil extracellular traps in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

DONG Qinghua1， YIN Jianyun1， SU Hang1， HUANG Li2， NI Qian3

（1.The Second Clinical Medical College， Lanzhou University， Lanzhou 730001， China； 2. Department of Pediatric Nephrology，

the Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730001， China； 3. Department of Pediatric Respiratory，

the Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730001， China）

Corresponding author： NI Qian， E-mail： ery_niq@lzu.edu.cn

【Abstract】 Objective To investigate the pathogenic role of neutrophil extracellular traps （NETs） in the pathogenesis and progression of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia （SMPP） in children and to assess their predictive value for SMPP. Methods Children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） admitted to the Second Hospital of Lanzhou University from October to December 2023 were selected as the study subjects. They were divided into the non-severe group （MPP group， n = 45） and severe group （SMPP group， n = 39）. The levels of NETs in the serum and bronchoalveolar lavage fluid （BALF） of all children were measured using ELISA. Additionally， BALF from both the affected and contralateral sides was collected from children in the SMPP group， and the content of NETs in BALF was determined using ELISA. Results A significant difference was observed in the serum concentration of NETs between MPP and SMPP patients （P lt; 0.01）. In the SMPP group， the level of NETs in the BALF of the affected lung was significantly higher than those of the contralateral side （P lt; 0.001）. Serum NETs levels were significantly higher than those in BALF in SMPP group （P lt; 0.001）. The area under the ROC curve （AUC） for predicting SMPP based on serum NETs levels was 0.892 （95%CI 0.810-0.963， P lt; 0.001）， with a sensitivity of 0.821 and specificity of 0.875， and a cut-off value of 17.24 ng/mL，

respectively. The AUC of the combination of serum NETs with C-reactive protein （CRP） and lactate dehydrogenase （LDH） levels for predicting SMPP was 0.974 （95%CI 0.946-1.000， P lt; 0.001）， with a sensitivity of 0.923 and specificity of 0.950， respectively. Conclusions Excessive activation of NETs may contribute to the incidence of SMPP and localized lung injury in children with MPP. Monitoring the serum levels of NETs， CRP and LDH can effectively predict the incidence of SMPP. The combination of NETs， CRP， and LDH yields the best predictive performance.

【Key words】 Children； Neutrophil extracellular traps； Severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia；

Bronchoalveolar lavage fluid； C-reactive protein； Lactate dehydrogenase

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pne-

umonia，MPP）是兒童常見社區獲得性肺炎。近兩年，伴隨著新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行的結束，MPP的患病率和門診患兒中耐藥肺炎支原體分離株的比例從最初的較低水平，到現在已經出現反彈的趨勢［1］。門診患兒的大規模增加使得臨床醫師要對疾病的診斷和嚴重程度進行快速地識別。研究表明，隨著大環內酯類藥物的耐藥的發展，重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的發病率也在逐年攀升，而SMPP患兒容易合并多種肺外并發癥，更容易出現多器官功能障礙綜合征，從而危及患兒生命［1-2］。因此，臨床醫師需要尋找更多的診斷和分類診斷方法，避免對疾病的誤診和對疾病嚴重程度的誤判，從而減少藥物濫用和耐藥的發生。既往的研究顯示，中性粒細胞可以通過形成中性粒細胞胞外誘捕網（neutrophil extracellular traps，NETs）的方式參與機體的抗菌機制，但越來越多的研究結果表明這種機制在參與抗菌的同時還可能參與機體多項炎癥反應，在多種感染性和自身免疫性疾病甚至腫瘤轉移中發揮重要作用［3-4］。因此，本研究擬通過檢測MPP、SMPP 患兒血清及SMPP患兒肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中NETs，探討NETs與兒童MPP病情嚴重程度的關系，以期為臨床疾病監測提供一定參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2023年10月至12月在蘭州大學第二醫院住院的MPP患兒為研究對象，分為非重癥組（MPP組，n = 45）和重癥組（SMPP組，n = 39）。MPP組未采集BALF標本；SMPP組采集到BALF標本共12例，且影像學檢查表現為單側肺受累，收集其患側肺和健側肺的BALF標本。本研究方案經蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2023A-440），入組患兒監護人均已簽署知情同意書。

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：①0～14歲；②符合MPP和SMPP診斷標準（參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2023年版）》）；③病程在14 d以內；④血培養或痰培養結果陰性、無明確病毒感染證據者［5］。排除標準：①有支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等病史的患兒；②有血液系統疾病、嚴重先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全、先天性支氣管肺發育不良、遺傳代謝性疾病、免疫缺陷疾病等嚴重基礎疾病的患兒；③長期使用糖皮質激素或免疫功能調節劑、免疫抑制劑治療的患兒。

1.3 方 法

1.3.1 臨床資料收集及血液、BALF標本采集

記錄入組患兒的性別、年齡。于患兒入院后次日清晨采集空腹靜脈血2 mL，在4 ℃以3 000轉/分離心10 min后，分離血清于-80 ℃冰箱保存備檢。按照文獻［6］的技術要求，根據先健側后患側的原則行支氣管肺泡灌洗，并收集BALF各5 mL；健側選擇右肺中葉或左上葉舌段，患側選擇病變段，總回收率≥30%，紅細胞比例低于 20%，且無大氣道分泌物混入為合格標本；將新鮮BALF移取至15 mL錐形離心管中，在相同條件下離心后，分離上清液置于-80 ℃冰箱保存備檢。

1.3.2 標本檢測

采用全自動血細胞分析儀檢測血常規和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP），記錄白細胞計數、中性粒細胞比例、CRP質量濃度；全自動乳膠凝集免疫比濁法檢測D-二聚體，記錄其質量濃度；ELISA法檢測乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH），記錄其水平。采用ELISA檢測血清及BALF中NETs的含量，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，檢測儀器為賽默飛世爾Mulltiskan FC酶標儀，在450 nm波長處依序測量各孔NETs的吸光度并記錄。

1.4 樣本量估計

根據文獻預計兒童社區獲得性肺炎非重癥組和重癥組的NETs與細胞游離DNA比值的均值分別為228、286，標準差分別為40、52［7］。要求雙側檢驗水準為0.05，把握度（檢驗效能）為90%。利用G*Power 15軟件計算得到每組至少需要納入12例患兒。

1.5 統計學處理

采用SPSS 26.0和GraphPad Prism 8.0進行統計學分析。正態分布的計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，血清與BALF組內對比采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗；SMPP組BALF與血清NETs的關系采用Pearson相關性分析。結合單因素分析結果篩選出具有統計學意義的指標，進行多因素Logistic回歸分析（逐步法）。采用GraphPad Prism 8.0繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清中NETs質量濃度以及聯合外周血常規指標在SMPP診斷預測中的價值，并用DeLong檢驗比較各ROC曲線的預測性能。雙側P lt; 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MPP組和SMPP組患兒的一般人口學資料及實驗室指標比較

MPP 組、SMPP 組患兒的年齡、性別比較差異均無統計學意義（P均gt; 0.05），但SMPP組的白細胞計數、中性粒細胞比例、CRP質量濃度、D-二聚體質量濃度、LDH水平均高于MPP組（P均lt; 0.05）。見表1。

2.2 NETs質量濃度在MPP組與SMPP組血清中的比較及在SMPP患兒健側肺、患側肺BALF中的比較

SMPP組血清NETs質量濃度高于MPP組（t =

82.00，P lt; 0.001）；SMPP組患側肺BALF的NETs質量濃度高于健側肺BALF（t = -2.79，P lt; 0.001）。

2.3 SMPP組患兒BALF與血清中的NETs質量濃度差異及相關性分析

SMPP組患兒血清中NETs質量濃度高于BALF中NETs質量濃度（t = 25.546，P lt; 0.001）；兩者相關性弱（r = 0.192，P = 0.551）。

2.4 SMPP 影響因素的Logistic 回歸分析

將白細胞計數、中性粒細胞比例、CRP質量濃度、D-二聚體質量濃度、LDH水平、血清NETs質量濃度的具體值納入多因素Logistic回歸分析（逐步法），結果顯示CRP、LDH、血清NETs是SMPP的影響因素。利用三者建立Logistic 回歸模型，得出回歸方程為：Logit P = -21.103+0.155×CRP+0.014×LDH+0.863×NETs。對上述模型行似然比檢驗，具有統計學意義（χ 2 = 2 662.44，P lt; 0.001），對各回歸系數的Wald χ 2檢驗顯示，CRP、LDH、血清NETs的P均lt; 0.05。

2.5 血清NETs質量濃度對SMPP的預測價值分析

利用血清NETs、CRP、LDH建立預測SMPP的ROC曲線，3個單一參數及回歸模型的靈敏度、特異度、ROC 曲線下面積（area under curve， AUC）及鑒別臨界點見表3和圖3，血清NETs、CRP與LDH構建的聯合預測模型ROC AUC大于血清NETs、CRP、LDH任一單獨指標，通過DeLong法兩兩比較發現聯合預測模型與單一數據ROC AUC比較差異均有統計學意義（P均lt; 0.05），見表4。

3 討 論

MPP是一種具有自限性的傳染性疾病，主要通過呼吸道傳播，潛伏期通常為2～4周。該病全年活躍，有證據顯示其可引起地方性流行，并在中國大部分地區每隔2～3年發生一次大規模流行［8］。肺炎支原體可引起上呼吸道和下呼吸道感染，大多數病例的臨床癥狀是非特異性的［2］。雖然大多數MPP病例的病情并不嚴重，但有些病例可能發展為重癥肺炎和難治性肺炎，伴有胸腔積液、多器官功能障礙綜合征和嚴重的長期后遺癥，包括閉塞性細支氣管炎和支氣管擴張；在嚴重情況下，SMPP患者可能會出現呼吸衰竭和低氧血癥，需使用機械通氣、體外膜肺氧合等技術進行生命支持，病情危重者甚至可能會死亡［6］。在SMPP高發生率的情況下，早期診斷和治療顯得尤為關鍵。

既往的研究表明，NETs在細菌、病毒、真菌早期感染過程中均具有一定積極作用，隨著研究的深入，這些疾病的炎癥進程中同樣發現NETs的參與［9］。針對COVID-19患者肺泡和內皮損傷機制的研究表明，嚴重COVID-19 病例中IL-1β和NETs可能會形成前饋環直接激活和損傷內皮細胞，削弱內皮屏障完整性［10］。肺炎鏈球菌甚至可以通過促進中性粒細胞向NETs的轉換，從而實現對中性粒細胞的免疫逃避［11］。銅綠假單胞菌作為下呼吸道感染常見致病菌之一，其慢性感染患者的痰液中也發現了NETs，并且NETs與痰液黏稠度的增加以及肺功能的下降相關［12］。NETs作為一種肺部炎癥的促炎因子已被越來越多的研究者所認識，探究其在肺部感染性疾病中的作用可能為疾病的治療提供新的思路。

本研究結果顯示，SMPP組外周血中的多種因子水平以及血清NETs質量濃度均高于MPP組，提示 MPP患兒病情加重可能與上述因素有關，進一步的Logistic回歸分析結果顯示，NETs、CRP、LDH均為MPP患兒疾病進展的影響因素。NETs是中性粒細胞的一種特殊形式，是最早到達損傷部位的炎癥因子，能同時調節先天性和適應性免疫反應，并具有較強的殺菌作用和促炎作用［13］。有研究表明，NETs可以激活漿細胞樣樹突狀細胞（plasmacytoid dendritic cell，pDC），以一種依賴于DNA和Toll樣受體9（toll like receptor 9，TLR9）的方式產生高水平的干擾素-α（interferon-α，IFN-α）［14］。NETs還可以通過調節核苷酸結合寡聚結構域樣受體蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）的去泛素化修飾，激活肺泡巨噬細胞的焦亡過程，加重膿毒癥引起的肺損傷［15］。本課題組之前發現，肺炎支原體可能通過pDC-TLR7/9-IFN-α和NLRP3/IL-1β、IL-18 通路參與SMPP的發病機制［16-18］。因此，本研究旨在探究對NETs在SMPP中的作用，為SMPP發病機制的研究提供參考依據。

眾所周知，MPP向SMPP轉變最主要的特征就是炎癥風暴的進一步發展，以及多種肺內及肺外并發癥的發生。本研究顯示，CRP、LDH是影響MPP患兒疾病進展的因素，這與2023年更新的新版MPP診療指南中提出的CRP和LDH對于疾病嚴重程度診斷具有價值一致［6］。D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，與血液高凝及急性血栓密切相關［19］。但由于出現明顯血栓的病例極少，臨床缺乏對微血栓形成的檢驗及認識，筆者團隊收集到的相關血栓形成的臨床數據極少，無法對其進行驗證。隨著認識水平的提高，筆者團隊發現SMPP中的血栓形成并不罕見，北京兒童醫院的一項研究表明，D-二聚體質量濃度的升高，即超過11.1 mg/L或者大于5.0 mg/L已可提示體內血栓的形成［20］。Cesta等［21］提出，NETs是COVID-19免疫血栓形成的關鍵驅動因素，并證明通過監測NETs可以早期預測患者體內血栓的形成。因此，NETs與D-二聚體的聯合可能是監測SMPP中的血栓甚至微血栓形成的新方向，希望后期隨著病例數的增加可以通過開展更多的臨床試驗來驗證這一觀點。

目前，對于肺局部損傷的機制仍無明確定論。本研究結果顯示，SMPP患兒患側肺BALF中NETs的質量濃度高于健側肺，提示NETs的過度激活可能參與了 SMPP 患兒的局部肺損傷。康妍萌等［22］的研究提示，SMPP患兒BALF中存在嚴重的1型與2型輔助性T細胞（T helper cell， Th）比值失衡，結合Zheng等［23］所報道的NETs參與了Th2介導信號轉導和轉錄激活因子6（signal transducer and activator of transcription 6，STAT6）依賴性方式的補體C3高表達，提示了NETs參與介導的Th2-STAT6-C3-NETs的級聯反應可能是SMPP 患兒局部肺損傷的重要致病通路。

本研究對BALF的收集嚴格遵循相關指南操作［6］。研究結果顯示，SMPP患兒血清NETs質量濃度高于其在BALF中的質量濃度。NETs的肺外高表達表明，患者正經歷的感染過程可能是一種強烈的系統性炎癥反應，但肺炎支原體是否可入血形成肺炎支原體血癥尚未明確，普遍的觀點認為肺炎支原體感染后的肺外并發癥與異常的免疫炎癥反應有關，但對于異常的免疫炎癥反應來源尚無定論［24-25］。SMPP患者血清NETs的高表達可能解釋了這一原因，這也與其較其他社區獲得性肺炎更易出現肺外并發癥相符［26］。因此，監測NETs在血清與BALF中的含量，有利于臨床醫師對SMPP患兒全身炎癥反應程度的評估以及病情嚴重程度的判斷，但由于收集的樣本量較少，本研究無法得出其與肺外并發癥的關聯，期望后續可以通過進一步擴大樣本量，闡明NETs在SMPP肺外炎癥中的作用。

本研究中，外周血NETs聯合CRP、LDH檢測對預測 MPP患兒疾病進展的ROC AUC為0.974，診斷效果優于NETs、CRP這些指標的單獨檢測，提示聯合檢測對預測SMPP的發生具有較高的價值，其診斷的靈敏度和特異度分別為0.923、0.950。臨床醫師可根據該模型對MPP患兒進行預測，對于可能發生SMPP的患兒予以早期診斷并采取積極的治療及監測方案，以改善患兒預后。

綜上所述，MPP 患兒中過度激活的 NETs可能與SMPP的發生及SMPP的局部肺損傷有關。外周血 NETs、CRP、LDH可作為MPP患兒疾病進展的預測因子，指導治療方案的制定。

參 考 文 獻

［1］ CHEN J， ZHANG J， LU Z， et al. Mycoplasma pneumoniae among Chinese outpatient children with mild respiratory tract infections during the coronavirus disease 2019 pandemic［J］. Microbiol Spectr， 2022， 10（1）： e0155021. DOI： 10.1128/spectrum.01550-21.

［2］ 彭獻華， 李冰冰， 李曉琳， 等. 2021—2022年某醫院呼吸道感染患兒肺炎支原體感染流行特征［J］. 中華醫院感染學雜志， 2023， 33（18）： 2851-2854. DOI： 10.11816/cn.ni.2023-

230116.

PENG X H， LI B B， LI X L， et al. Epidemiological characteristics of Mycoplasma pneumoniae in children with respiratory tract infection from 2021 to 2022［J］. Chin J Nosocomiology， 2023， 33（18）： 2851-2854. DOI： 10.11816/cn.ni.2023-230116.

［3］ MUTUA V， GERSHWIN L J. A review of neutrophil extracellular traps （NETs） in disease： potential anti-NETs therapeutics［J］. Clin Rev Allergy Immunol， 2021， 61（2）： 194-211. DOI： 10.1007/s12016-020-08804-7.

［4］ FANG Q， STEHR A M， NASCHBERGER E， et al. No NETs no TIME： crosstalk between neutrophil extracellular traps and the tumor immune microenvironment［J］. Front Immunol， 2022， 13： 1075260. DOI： 10.3389/fimmu.2022.1075260.

［5］ 趙順英， 錢素云， 陳志敏， 等. 兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）［J］. 中國實用鄉村醫生雜志， 2023， 30（2）： 2-8. DOI： 10.3969/j.issn.1672-7185.2023.02.002.

ZHAO S Y， QIAN S Y， CHEN Z M， et al. Diagnosis and treatment guidelines for mycoplasma pneumonia in children （2023 edition）［J］. Chin Pract J Rural Dr， 2023， 30（2）： 2-8. DOI： 10.3969/j.issn.1672-7185.2023.02.002.

［6］ 國家衛生健康委員會人才交流服務中心兒科呼吸內鏡診療技術專家組， 中國醫師協會兒科醫師分會內鏡專業委員會， 中國醫師協會內鏡醫師分會兒科呼吸內鏡專業委員會， 等. 中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南（2018年版）［J］. 中華實用兒科臨床雜志， 2018， 33（13）： 983-989. DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.13.006.

Experts Group of Pediatric Respiratory Endoscopy of Talent Exchange Service Center of National Health Commission，Endoscopy Committee of Pediatric Section of Chinese Medical Doctor Association， Pediatric Respiratory Endoscopy Committee of" Endoscopists Section of Chinese Medical Doctor Association， et al.

Guideline of pediatric flexible bronchoscopy in China（2018 version）［J］. Chin J Appl Clin Pediatr， 2018， 33（13）： 983-989. DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.13.006.

［7］ 陳丹， 楊曉林， 沈照波， 等. 中性粒細胞胞外網狀陷阱及相關標志物對兒童社區獲得性肺炎診斷的價值［J］. 中國當代兒科雜志， 2019， 21（9）： 868-875. DOI： 10.7499/j.issn.1008-

8830.2019.09.005.

CHEN D， YANG X L， SHEN Z B， et al. Significance of neutrophil extracellular trap and its markers in the early diagnosis of community-acquired pneumonia in children［J］. Chin J Contemp Pediatr， 2019， 21（9）： 868-875. DOI： 10.7499/j.issn.1008-8830.2019.09.005.

［8］ GAO L W， YIN J， HU Y H， et al. The epidemiology of paediatric Mycoplasma pneumoniae pneumonia in North China： 2006 to 2016［J］. Epidemiol Infect， 2019， 147： e192. DOI： 10.1017/S0950268819000839.

［9］ 姜慧華， 李寧， 徐磊， 等. 中性粒細胞胞外誘捕網在病原感染中的作用研究進展［J］. 畜牧獸醫學報， 2023， 54（3）： 889-899. DOI： 10.11843/j.issn.0366-6964.2023.03.004.

JIANG H H， LI N， XU L， et al. Research progress on the role of neutrophil extracellular traps in pathogenic infection［J］. Acta Vet Et Zootech Sin， 2023， 54（3）： 889-899. DOI： 10.11843/j.issn.0366-6964.2023.03.004.

［10］ AL-KURAISHY H M， AL-GAREEB A I， AL-HUSSANIY H A， et al. Neutrophil extracellular traps （NETs） and COVID-19： a new frontiers for therapeutic modality［J］. Int Immunopharmacol， 2022， 104： 108516. DOI： 10.1016/j.intimp.2021.108516.

［11］ RíOS-LóPEZ A L， GONZáLEZ G M， HERNáNDEZ-BELLO R， et al. Avoiding the trap： mechanisms developed by pathogens to escape neutrophil extracellular traps［J］. Microbiol Res， 2021， 243： 126644. DOI： 10.1016/j.micres.2020.126644.

［12］ KEIR H R， SHOEMARK A， DICKER A J， et al. Neutrophil extracellular traps， disease severity， and antibiotic response in bronchiectasis： an international， observational， multicohort study［J］. Lancet Respir Med， 2021， 9（8）： 873-884. DOI： 10.1016/S2213-2600（20）30504-X.

［13］ TAN C， AZIZ M， WANG P. The vitals of NETs［J］. J Leukoc Biol， 2021， 110（4）： 797-808. DOI： 10.1002/JLB.3RU0620-375R.

［14］ KOTOV D I， LEE O V， FATTINGER S A， et al. Early cellular mechanisms of type I interferon-driven susceptibility to tuberculosis［J］. Cell， 2023， 186（25）： 5536-5553.e22. DOI： 10.1016/j.cell.2023.11.002.

［15］ CUI Y， YANG Y， TAO W， et al. Neutrophil extracellular traps induce alveolar macrophage pyroptosis by regulating NLRP3 deubiquitination， aggravating the development of septic lung injury［J］. J Inflamm Res， 2023， 16： 861-877. DOI： 10.2147/JIR.S366436.

［16］ 燕江雪， 曹囡囡， 丁霞， 等. Toll樣受體9在呼吸系統疾病中的作用機制研究進展［J］. 新醫學， 2022， 53（4）： 234-237. DOI： 10.3969/j.issn.0253-9802.2022.04.002.

YAN J X， CAO N N， DING X， et al. Research progress on the mechanism of Toll-like receptor 9 in respiratory diseases［J］.

J New Med， 2022， 53（4）： 234-237. DOI： 10.3969/j.issn.

0253-9802.2022.04.002.

［17］ 燕江雪， 丁霞， 焦瓊杰， 等. 兒童重癥肺炎支原體肺炎中TLR7、TLR9和IFN-I的變化及意義［J］. 新醫學， 2023， 54（3）： 177-181. DOI： 10.3969/j.issn.0253-9802.2023.03.004.

YAN J X， DING X， JIAO Q J， et al. Changes and significance of TLR7/9 and IFN-I levels in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］. J New Med， 2023， 54（3）： 177-181. DOI： 10.3969/j.issn.0253-9802.2023.03.004.

［18］ 曹囡囡， 黃莉， 焦瓊杰， 等. 基于NLRP3/IL-1β、IL-18通路探討CARDS Tx在兒童重癥肺炎支原體肺炎中的作用［J］. 醫學研究雜志， 2023， 52（1）： 61-65. DOI： 10.11969/j.issn.

1673-548X.2023.01.015.

CAO N N， HUANG L， JIAO Q J， et al. Explore the role of CARDS tx in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia based on NLRP3/IL-1βand IL-18 pathway［J］. J Med Res， 2023， 52（1）： 61-65. DOI： 10.11969/j.issn.1673-548X.2023.01.015.

［19］ GOTTA J， GRUENEWALD L D， GEYER T， et al. Indicators for hospitalization in acute pulmonary embolism： uncover the association between D-dimer levels， thrombus volume and radiomics［J］. Acad Radiol， 2024： S1076-S6332（23）00724-9. DOI： 10.1016/j.acra.2023.12.045.

［20］ LIU J， HE R， WU R， et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia associated thrombosis at Beijing Children’s hospital［J］. BMC Infect Dis， 2020， 20（1）： 51. DOI： 10.1186/s12879-020-4774-9.

［21］ CESTA M C， ZIPPOLI M， MARSIGLIA C， et al. Neutrophil activation and neutrophil extracellular traps （NETs） in COVID-19 ARDS and immunothrombosis［J］. Eur J Immunol， 2023， 53（1）： e2250010. DOI： 10.1002/eji.202250010.

［22］ 康妍萌， 丁明杰， 韓玉玲， 等. 重癥肺炎支原體肺炎患兒肺泡灌洗液中Th1/Th2細胞免疫應答狀況的研究［J］. 中國當代兒科雜志， 2011， 13（3）： 188-190. DOI： 10.1007/s12583-011-0153-1.

KANG Y M， DING M J， HAN Y L， et al. Th1/Th2 immune response in bronchoalveolar lavage fluid in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］. Chin J Contemp Pediatr， 2011， 13（3）： 188-190. DOI： 10.1007/s12583-011-0153-1.

［23］ ZHENG Z， LI Y N， JIA S， et al. Lung mesenchymal stromal cells influenced by Th2 cytokines mobilize neutrophils and facilitate metastasis by producing complement C3［J］. Nat Commun， 2021， 12（1）： 6202. DOI： 10.1038/s41467-021-26460-z.

［24］ HU J， YE Y， CHEN X， et al. Insight into the pathogenic mechanism of Mycoplasma pneumoniae［J］. Curr Microbiol， 2022， 80（1）： 14. DOI： 10.1007/s00284-022-03103-0.

［25］ NARITA M. Classification of extrapulmonary manifestations due to Mycoplasma pneumoniae infection on the basis of possible pathogenesis［J］. Front Microbiol， 2016， 7： 23. DOI： 10.3389/fmicb.2016.00023.

［26］ BIAGI C， CAVALLO A， ROCCA A， et al. Pulmonary and extrapulmonary manifestations in hospitalized children with Mycoplasma pneumoniae infection［J］. Microorganisms， 2021， 9（12）： 2553. DOI： 10.3390/microorganisms9122553.

（責任編輯：林燕薇）