青少年腦梗？原因竟是心臟上有個(gè)“孔”

一說到腦梗死，大家自然而然想到這是“老年病”。可不久前，筆者在臨床工作中遇到一例15歲的缺血性腦卒中患者。

患者男性，15歲，因“間斷性頭暈伴肢體無力2月余”入院。查體：血壓120/70毫米汞柱，神清，言語流暢，心、肺、腹部查體無異常。患者既往體健，幼兒時(shí)易感冒，否認(rèn)家族遺傳病史。入院后輔助檢查：各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)均正常：心電圖提示“竇性心律不齊”；頭顱MRI（磁共振成像）提示“雙側(cè)額頂葉異常信號(hào)影，多考慮缺血灶”：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示“卵圓孔未閉約3毫米”。后予患者進(jìn)一步行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查，結(jié)合乏氏動(dòng)作（Valsalva），發(fā)現(xiàn)心房水平存在右向左分流。結(jié)合患者病史及上述檢查，入院后診斷為：頭痛待查（卵圓孔未閉所致反常栓塞引起缺血性腦卒中）。

本例患者為青少年，年齡之小臨床實(shí)屬少見。患者既往無高血壓、糖尿病等缺血性腦血管病的常見危險(xiǎn)因素，無左側(cè)栓子（動(dòng)脈和心臟）來源，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查提示卵圓孔未閉，考慮為卵圓孔未閉所致的缺血性腦卒中，后經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

卵圓孔是心臟房間隔中部的裂隙，位于胚胎期原發(fā)間隔上緣與繼發(fā)間隔下緣的交界處。卵圓孔通常由原發(fā)間隔的一個(gè)薄膜所覆蓋，在胎兒期臍靜脈血液自右心房流入左心房，為了維持右向左的血液循環(huán)，卵圓孔持續(xù)開放。出生后，隨著正常肺循環(huán)的建立，左心房壓力大于右心房，迫使原發(fā)隔的薄膜壓在卵圓孔的表面，從而使卵圓孔閉合；原發(fā)隔的薄膜繼而與繼發(fā)隔相融合，使此孔永久性閉合。當(dāng)兩層隔膜未完全融合時(shí)，中間存在一個(gè)永久性的裂隙樣缺損，稱為卵圓孔未閉。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75%的嬰兒在出生后1.5歲卵圓孔自然關(guān)閉，如果在3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉，則稱為卵圓孔未閉。研究表明，成人中卵圓孔未閉的發(fā)生率約25%。據(jù)國外資料顯示，有10%～40%卵圓孔未閉的患者可以發(fā)生缺血性腦卒中，即使進(jìn)行抗凝治療，也有3%～10%的患者會(huì)發(fā)生腦栓塞。

2013年幾個(gè)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，卵圓孔未閉致缺血性腦卒中的發(fā)生機(jī)制主要為反常栓塞，即靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈，從而引起缺血性腦卒中。反常栓塞是指外周靜脈內(nèi)的血栓通過右向左分流進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，其最常見原因?yàn)槁褕A孔未閉。反常栓塞的診斷應(yīng)同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①無左側(cè)（包括心臟和動(dòng)脈系統(tǒng)）栓子來源的腦栓塞；②存在靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓子；③證實(shí)有右向左分流；④肺動(dòng)脈高壓或Valsalva動(dòng)作導(dǎo)致的持續(xù)性或短暫性右心壓力增高。

目前卵圓孔未閉的檢測方法主要有：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（ITE）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)食道心超。經(jīng)胸超聲存在一定干擾，而經(jīng)食道超聲對(duì)卵圓孔未閉的檢出率比經(jīng)胸超聲要高很多。如果發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，可進(jìn)一步做右心聲學(xué)造影檢查（發(fā)泡實(shí)驗(yàn)），通過靜脈血管打入一些對(duì)人體無害的小氣泡，觀察是否分流到左心房。檢查時(shí)讓病人做Valsalva動(dòng)作，也就是屏氣，可增加心內(nèi)壓，讓卵圓孔更清晰。

發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉要不要治療呢？目前認(rèn)為，出現(xiàn)癥狀的成年人的卵圓孔未閉，主張及時(shí)治療，除非存在手術(shù)禁忌證。對(duì)卵圓孔比較大，或存在房間隔膨出瘤，或合并有歐式瓣等情況，危害更大，需要積極干預(yù)。

近年來，青年缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸增高。國外相關(guān)學(xué)者在研究缺血性腦卒中的相關(guān)因素中表示，卵圓孔未閉是誘發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。對(duì)一些不明原因的腦卒中患者，尤其是青少年，要首先想到卵圓孔未閉的可能性。隨著對(duì)卵圓孔未閉臨床認(rèn)識(shí)的不斷深化，卵圓孔未閉和反常栓塞檢查方法和診斷水平的提高，卵圓孔未閉與缺血性腦卒中的關(guān)系將會(huì)進(jìn)一步明確，其診治也將會(huì)被更多的臨床醫(yī)生所熟知和掌握，并能更好地為患者服務(wù)。