腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型氣管支氣管結(jié)核的臨床研究

【摘要】 目的：研究腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型氣管支氣管結(jié)核（TBTB）的臨床效果。方法：選擇2019年1月—2023年12月于江西省胸科醫(yī)院治療的20例Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者。所有患者均采用腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療。觀察治療前后的臨床療效、呼吸困難程度、肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、管腔直徑變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：20例Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者治療后的總有效率為95.00%（19/20）。治療后，患者的改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）評(píng)分、二氧化碳分壓（PaCO2）均低于治療前，第1秒用力呼氣容積（FEV1）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及管腔直徑均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。20例Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者治療后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%（2/20）。結(jié)論：腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB效果確切，能夠減輕患者呼吸困難程度，改善患者血?dú)庵笜?biāo)及肺功能，擴(kuò)大管腔直徑，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 氣管支氣管結(jié)核 腔內(nèi)介入 硅酮支架置入術(shù) 呼吸困難程度 管腔直徑 并發(fā)癥

Clinical Study of Endovascular Intervention Combined with Silicone Stent Implantation in the Treatment of Type Ⅳ and Ⅴ Tracheobronchial Tuberculosis/ZHANG Xueyu， YING Yanhong， LIU Honglian， ZENG Feifei， LEI Yating， CHEN Zhongshu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： -154

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of endovascular intervention combined with silicone stent implantation in the treatment of type Ⅳ and Ⅴ tracheobronchial tuberculosis （TBTB）. oPsaTaILQqprLC3Frrl+iwPbYCgmA+GdvznIi9ENHUg=Method： A total of 20 patients with type Ⅳ and type Ⅴ TBTB treated in Jiangxi Chest Hospital from January 2019 to December 2023 were selected. All patients were treated with endovascular intervention combined with silicone stent implantation. The clinical effect， dyspnea degree， lung function index， blood gas analysis index， lumen diameter change and complications after treatment were observed. Result： The total effective rate of 20 patients with type Ⅳ and type Ⅴ TBTB after treatment was 95.00% （19/20）. After treatment， the modified medical British Research Council scale （mMRC） score， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） were lower than those before treatment， and the forced expiratory volume in the first second （FEV1）， arterial oxygen partial pressure （PaO2） and lumen diameter were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of 20 patients with type Ⅳ and type Ⅴ TBTB after treatment was 10.00% （2/20）. Conclusion： Intracavitary intervention combined with silicone stent implantation in the treatment of type Ⅳ and type Ⅴ TBTB has a definite effect， which can reduce the degree of dyspnea in patients， improve the blood gas analysis index and lung function of patients， expand the lumen diameter， and have a low complication rate.

[Key words] Tracheobronchial tuberculosis Endovascular intervention Silicone stent placement Degree of dyspnea Lumen diameter Complications

First-author's address： Second Department of Tuberculosis， Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.034

氣管支氣管結(jié)核（TBTB）屬于特殊類型的結(jié)核病，是指結(jié)核分枝桿菌累及氣管支氣管形成的病變。TBTB可分為六型，其中Ⅳ、Ⅴ型TBTB極易導(dǎo)致氣道管腔狹窄閉塞、肺不張，甚至肺損毀，降低患者生活質(zhì)量[1]。目前針對(duì)Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者，在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，往往需要采用腔內(nèi)介入治療，腔內(nèi)介入治療作為氣道介入治療手段，可針對(duì)TBTB各型病變，已成為TBTB的重要輔助治療手段[2]。硅酮支架置入術(shù)具有易操作、相對(duì)不易形成肉芽組織等特點(diǎn)，可促進(jìn)氣管支氣管狹窄的恢復(fù)，但目前關(guān)于硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB的臨床效果及安全性相關(guān)研究較少[3]。鑒于此，本研究將分析腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2023年12月于江西省胸科醫(yī)院接受治療的20例TBTB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志清楚，言語清晰，行為配合，自愿受試；（2）符合文獻(xiàn)[4]《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》TBTB診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）Ⅳ、Ⅴ型TBTB診斷明確，氣管、主支氣管狹窄超過管徑2/3，一般介入治療手段（球囊擴(kuò)張、高頻電刀、冷凍等）療效難以維持；（4）氣管、主支氣管狹窄超過管徑1/2，且患者有明顯胸悶、活動(dòng)后氣促，阻塞的肺遠(yuǎn)端反復(fù)出現(xiàn)感染等癥狀，經(jīng)一般介入治療手段（球囊擴(kuò)張、高頻電刀、冷凍等）無效；（5）發(fā)生氣管或左右主支氣管軟化，并伴有活動(dòng)后氣促或運(yùn)動(dòng)耐量下降，經(jīng)一般介入治療手段（球囊擴(kuò)張、冷凍等）無效；（6）年齡16～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在短期內(nèi)不能糾正的氣管鏡檢查禁忌證；（2）由氣道腫瘤、結(jié)締組織疾病所致的氣道狹窄；（3）結(jié)核病處于活動(dòng)期，氣管鏡下表現(xiàn)為炎癥浸潤(rùn)、潰瘍壞死或肉芽增生；（4）支氣管完全閉塞且CT掃描提示肺遠(yuǎn)端完全毀損；（5）合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病及影響其生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病；（6）結(jié)核治療中因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需停止抗結(jié)核治療。其中女12例，男8例；年齡16～65歲，平均（35.26±5.79）歲；氣管狹窄類型：Ⅳ型14例，Ⅴ型6例；職業(yè)：農(nóng)民4例，自由職業(yè)9例，職員6例，學(xué)生1例；狹窄部位：左主支氣管14例，右主支氣管4例，氣管2例。本研究獲江西省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括凝血功能、血?dú)夥治觥⒎喂δ堋⑿碾妶D、胸部影像等，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，觀察病變形態(tài)、長(zhǎng)度、狹窄程度、管腔內(nèi)徑，對(duì)患者氣管支氣管狹窄程度進(jìn)行明確；術(shù)前6～8 h禁食禁飲，按全麻要求對(duì)患者行術(shù)前宣教；常規(guī)準(zhǔn)備常用搶救設(shè)備。

1.2.2 硅酮支架選擇及置入 患者采用全麻，常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖及血壓等，患者取頸部過伸仰臥位，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口及聲門將硬質(zhì)氣管鏡置入氣管，硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射通氣；首先通過硬質(zhì)氣管鏡結(jié)合電子支氣管鏡對(duì)患者氣道實(shí)施檢查和評(píng)估，必要時(shí)對(duì)病變處進(jìn)行局部介入治療（球囊擴(kuò)張、高頻電刀或冷凍治療），然后結(jié)合術(shù)前評(píng)估和術(shù)中氣道所見結(jié)果選擇合適的支架，支架長(zhǎng)度的選擇標(biāo)準(zhǔn)為超過狹窄段上、下各0.5～1.0 cm；對(duì)于單純氣管或支氣管狹窄患者，使用直筒型硅酮支架或沙漏狀硅酮支架；針對(duì)TBTB復(fù)合類型狹窄患者，采用Y型硅酮支架，必要時(shí)可DIY制作；選擇、設(shè)計(jì)合適的硅酮支架后，將其裝入專用的輸送器中，將支架推送并釋放在狹窄段，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下對(duì)支架位置進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)進(jìn)行氣道球umeAHF2IiT59YHBptLd3NQ==囊擴(kuò)張。

1.2.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 患者術(shù)后24 h進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者呼吸、痰量及出血等情況，密切觀察患者是否出現(xiàn)急性呼吸道梗阻癥狀，并進(jìn)行常規(guī)霧化治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估，患者癥狀消失，氣道阻塞病變消失，管腔通暢為顯效；患者癥狀改善，氣道阻塞病變縮小為有效；患者癥狀未改善，氣道阻塞病變無變化為無效；總有效率=有效率+顯效率。（2）呼吸困難程度：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）評(píng)估，評(píng)分范圍0～4分，評(píng)分高則呼吸困難嚴(yán)重[5]。（3）肺功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用肺功能測(cè)試系統(tǒng)（捷斯特，CHESTAC-8900D）檢測(cè)第1秒用力呼氣容積（FEV1）。（4）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度，ABL800型）檢測(cè)二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）。（5）管腔直徑：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用支氣管鏡測(cè)量管腔直徑。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組支架移位、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

20例TBTB患者治療后顯效10例，有效9例，無效1例，總有效率為95.00%（19/20）。

2.2 治療前后呼吸困難程度及肺功能指標(biāo)比較

治療后，患者mMRC評(píng)分低于治療前，F(xiàn)EV1高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及管腔直徑比較

治療后，患者的PaCO2低于治療前，PaO2及管腔直徑均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

20例TBTB患者中發(fā)生支架移位1例、聲音嘶啞1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%（2/20）。

3 討論

TBTB傳染性強(qiáng)，極易導(dǎo)致氣道狹窄、扭曲變形甚至閉鎖、肺不張，導(dǎo)致患者肺功能下降[6-7]。TBTB是導(dǎo)致良性中心氣道狹窄的重要原因，嚴(yán)重影響患者呼吸功能及生活質(zhì)量[8]。Ⅳ、Ⅴ型TBTB的治療目的在于通暢氣道，改善患者肺功能[9]。抗結(jié)核藥物是TBTB治療的基礎(chǔ)，但針對(duì)Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者療效甚微[10]。很長(zhǎng)的一段時(shí)期，肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)等外科手術(shù)是治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB的主要手段，但外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且費(fèi)用昂貴，患者接受度低[11-12]。

腔內(nèi)介入治療包括氣道內(nèi)給藥、球囊擴(kuò)張、高頻電刀治療或冷凍治療等已被廣泛用于呼吸道狹窄患者中，能夠使狹窄氣道復(fù)通，改善患者肺功能，臨床應(yīng)用并發(fā)癥少、恢復(fù)快且操作簡(jiǎn)便[13-14]。部分Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者采用腔內(nèi)介入治療病情改善效果并不理想。近年來氣道支架置入在Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者中不斷應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)主要在于可快速開放狹窄段氣道，發(fā)揮良好、長(zhǎng)時(shí)間的支撐作用，緩解氣道狹窄所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。目前氣道支架種類較多，依據(jù)支架材料的不同可分為金屬支架與非金屬支架，其中非金屬支架主要為硅酮支架。與金屬支架相比，硅酮支架具有良好的支撐作用，且其大小可依據(jù)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行切割調(diào)整，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間放置后更易調(diào)整位置與取出[15]。本次研究中探討腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB的臨床效果，結(jié)果顯示，20例TBTB患者治療后總有效率為95.00%（19/20）；治療后患者的mMRC評(píng)分、PaCO2均低于治療前，F(xiàn)EV1、PaO2及管腔直徑均高于治療前。提示出腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB效果確切，能夠緩解患者呼吸困難程度，改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能指標(biāo)，增加管腔直徑。硅酮支架具有良好的順應(yīng)性、韌性及彈性，組織相容性好，可減輕對(duì)患者氣道黏膜的刺激，防止肉芽組織增生，同時(shí)為了硅酮支架置入達(dá)到最佳效果，術(shù)中可對(duì)硅酮支架進(jìn)行DIY制作[16]。硅酮支架不會(huì)嵌入到氣道壁內(nèi)，可避免支架長(zhǎng)期放置所致的氣管壁穿孔及大出血等并發(fā)癥。但硅酮支架置入需要經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡下完成，對(duì)技術(shù)及硬件要求較高，且硅酮支架置入也會(huì)誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[17]。本次研究中20例TBTB患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（2/20）。硅酮支架支撐力較金屬支架差，故其可發(fā)生側(cè)滑，支架移位患者往往表現(xiàn)為呼吸困難加重，甚至窒息，多發(fā)生于支架置入30 d內(nèi)，支架移位主要是支架與支氣管貼合欠佳，支架直徑小，故在選取置入支架時(shí)需要選擇合適的支架，并在術(shù)后指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，發(fā)現(xiàn)支架移位后需及時(shí)在硬質(zhì)氣管鏡下對(duì)支架位置進(jìn)行調(diào)整[18]。聲音嘶啞的發(fā)生可能與支架位置較高或與硬質(zhì)氣管鏡操作有關(guān)。王輝等[19]研究中指出，良性氣道狹窄患者采用硅酮支架治療具有良好的近期及遠(yuǎn)期效果，臨床應(yīng)用安全性高；何海艷等[20]研究中指出，氣道狹窄患者采用硅酮支架治療能夠減輕氣道狹窄程度及呼吸困難程度，改善患者生活質(zhì)量及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，與本次研究結(jié)果較為相似。目前臨床上關(guān)于在常規(guī)抗結(jié)核藥物、霧化吸入治療及介入治療（高頻電刀、冷凍及球囊擴(kuò)張）Ⅳ、Ⅴ型TBTB的研究較多，但關(guān)于硅酮支架置入治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB研究相對(duì)較少，故本次研究具有一定的可行性以及創(chuàng)新性。本次研究中通過分析臨床療效、呼吸困難程度、肺功能、血?dú)夥治觥⒐芮恢睆郊安l(fā)癥等指標(biāo)，得出硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB是安全可行的，可為經(jīng)一般介入治療手段療效欠佳的Ⅳ、Ⅴ型TBTB治療提供更多的臨床思路，以提升治療效果，改善患者生活質(zhì)量。但本次研究也存在不足，（1）僅納入20例TBTB患者，樣本量較小；（2）未進(jìn)行分組對(duì)比；（3）術(shù)后觀察時(shí)間還不夠長(zhǎng)，故還有待后續(xù)增加樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究，以使研究結(jié)果更具科學(xué)性、準(zhǔn)確性，為Ⅳ、Ⅴ型TBTB患者的治療提供更為全面的指導(dǎo)。

綜上所述，腔內(nèi)介入結(jié)合硅酮支架置入術(shù)治療Ⅳ、Ⅴ型TBTB效果確切，能夠減輕患者呼吸困難程度，改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺功能，擴(kuò)大管腔直徑，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

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（收稿日期：2024-07-03） （本文編輯：馬嬌）

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202130964）；江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（GJJ2203509）

①江西省胸科醫(yī)院結(jié)核二科 江西 南昌 330006

②江西省胸科醫(yī)院藥劑科 江西 南昌 330006

③江西省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡介入科 江西 南昌 330006

通信作者：應(yīng)燕紅