體外沖擊波療法治療腦卒中后肱二頭肌為主肌肉痙攣的研究進展

【摘要】 肱二頭肌痙攣是腦卒中后常見的癥狀之一，病程日久會造成手臂殘疾，嚴重影響日常生活能力。目前已有多種治療方法能夠有效改善腦卒中后肱二頭肌痙攣，但均存在一定副作用。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）最早被運用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療。近年來由于其安全、有效、無創(chuàng)的治療優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后肱二頭肌痙攣的治療，且效果顯著。本文通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻，總結(jié)ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣的相關(guān)研究進展，旨在進一步優(yōu)化ESWT痙攣治療方案、提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波療法 腦卒中 痙攣 肱二頭肌

Research Progress of Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Muscle Spasm， Mainly the Biceps Brachii after Stroke/NIU Xiaomin， CHENG Jianghua， YE Yinyan， YANG Qiuwei， HUANG Mingchao， DU Ketao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： -184

[Abstract] One of the common symptoms after stroke is biceps brachii spasm， over the course of time， it will cause arm disability and seriously affect the ability of daily living. At present， a variety of treatments can effectively improve biceps brachii spasm after stroke， but they all have certain side effects. Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） was first used in the treatment of urinary tract stones. In recent years， due to its treatment advantages of safe， effective and non-invasive， ESWT has been widely used in the treatment of biceps brachii spasm after stroke with remarkable effect. By reviewing relevant literature at home and abroad， this paper summarizes the research progress of ESWT in relieving biceps spasm after stroke， aiming to optimize ESWT spasm treatment plan and improve clinical efficacy.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy Stroke Spasm Biceps brachii

First-author's address： Department of Rehabilitation Medicine， South China Hospital of Shenzhen University， Shenzhen 518111， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.041

腦卒中后痙攣是上運動神經(jīng)元（upper motor neuron，UMN）損傷造成的運動功能障礙問題，其特征是肌肉張力的速度依賴性增加和肌腱反射亢進[1]，主要表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣[2]。大多數(shù)患者在腦卒中后前4周出現(xiàn)痙攣[3]，部分患者出現(xiàn)時間較晚[4]，痙攣嚴重程度在腦卒中后3個月達到峰值，且上肢較下肢嚴重[5]。痙攣引起的肌肉持續(xù)收縮會導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，影響日常活動能力，對家庭、社會造成一定經(jīng)濟負擔[6]。

1 腦卒中后痙攣的治療方法

腦卒中后痙攣可能不會影響人體健康，一定程度的痙攣能夠防止肌肉萎縮、減緩骨質(zhì)疏松，并協(xié)助完成部分功能活動[2]。因此，腦卒中后痙攣不能作為臨床治療的指征，當痙攣的益處開始消失，由此引發(fā)的臨床癥狀不斷加劇時，需要及時介入治療。

腦卒中后痙攣嚴重者感覺運動功能較差、疼痛加劇、關(guān)節(jié)活動度減小、肢體感覺敏感度下降，甚至?xí)斐芍w殘疾。因此，在臨床治療過程中需要明確三個目標：緩解疼痛，改善運動功能障礙，降低并發(fā)癥出現(xiàn)風險[7]。如今，已有包括運動療法、藥物治療、鞘內(nèi)注射巴氯芬、苯酚和乙醇注射、肉毒桿菌毒素注射和手術(shù)在內(nèi)的多種療法應(yīng)用于腦卒中后痙攣治療。雖然以上療法能夠在一定程度上緩解腦卒中后痙攣，但治療效果大多未能令人滿意，且存在明顯的副作用[8]。

運動療法是腦卒中后痙攣常用的治療方法，但運動療法費時費力，其臨床療效的可靠程度仍有待進一步驗證[9]。服用抗痙攣藥物能夠緩解腦卒中后痙攣，但會出現(xiàn)全身無力、消化功能異常等不良反應(yīng)，且肢體運動功能障礙未見明顯改善[2]。臨床治療中抗痙攣藥物常作為輔助治療手段配合運動療法改善肢體痙攣。注射無水乙醇進行神經(jīng)阻滯，使神經(jīng)纖維中蛋白質(zhì)發(fā)生變性，實現(xiàn)去神經(jīng)支配和肌梭退化，能夠治療肌肉痙攣，但容易造成局部腫脹、感覺障礙等不良反應(yīng)[10]。相對于以上藥物療法，肉毒桿菌毒素注射能夠精準作用于特定痙攣肌發(fā)揮治療作用，不良事件發(fā)生率相對較低，但反復(fù)注射會刺激局部組織產(chǎn)生抗體，且難以應(yīng)付較嚴重的痙攣癥狀[11]。當口服、注射藥物治療腦卒中后痙攣療效欠佳時，鞘內(nèi)注射巴氯芬可作為一種有效的替代療法。然而該療法即便有效，在臨床應(yīng)用中也會存在手術(shù)感染、非痙攣側(cè)肢體無力、上肢抗痙攣作用較弱等問題[12]。手術(shù)干預(yù)適用于腦卒中后痙攣伴嚴重肌肉或肌腱萎縮且常規(guī)療法未能成功治療的患者，常見的手術(shù)包括神經(jīng)離斷術(shù)、肌腱延長術(shù)等。術(shù)后患者的肢體痙攣、運動功能障礙問題均有明顯改善，但存在一定的手術(shù)風險[9]。鑒于有效性和安全性的綜合考慮，物理因子療法已被廣泛運用于腦卒中后痙攣的治療。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種安全、有效、實用、操作簡單、無創(chuàng)的物理因子療法，單獨使用或結(jié)合運動療法能夠有效降低腦卒中后痙攣程度、疼痛強度及痙攣發(fā)生率[13]。

2 ESWT

2.1 ESWT治療原理

沖擊波被定義為一系列單一、高能量、雙向的聲波脈沖，通過發(fā)生器將能量傳送到目標區(qū)域發(fā)揮治療作用[14]。根據(jù)能量傳播模式的不同，ESWT可分為聚焦式?jīng)_擊波（focused shock waves，F(xiàn)SW）和放射式?jīng)_擊波（radial shock waves，RSW）。FSW區(qū)別于RSW，具體表現(xiàn)為物理特性、穿透深度、發(fā)生方式等方面的不同。其中FSW由壓電、電磁、電動液壓效應(yīng)驅(qū)動產(chǎn)生，可在幾納秒內(nèi)產(chǎn)生壓力波，將能量聚集在目標位置發(fā)揮作用。RSW是在緩慢增加的壓力作用下由空氣作用產(chǎn)生能量，通過皮膚將能量分散到深層組織發(fā)揮作用。臨床治療中RSW抗痙攣療效優(yōu)于FSW，可能與RSW作用面積較大，而FSW作用面積較小，能量被限制在特定深度有關(guān)[15]。

2.2 ESWT治療腦卒中后痙攣的作用機制

腦卒中后痙攣是由于UMN損傷破壞了脊髓抑制性和興奮性感覺輸入平衡，導(dǎo)致牽張反射的抑制作用減弱，造成反射性肌肉張力亢進[16]。痙攣肌肉的長期持續(xù)收縮，會誘發(fā)肌肉短縮、關(guān)節(jié)攣縮等非反射性肌肉張力亢進。目前研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療腦卒中后痙攣存在多種作用機制，但大致可分為反射性和非反射性兩種[17-18]。

誘導(dǎo)一氧化氮（nitric oxide，NO）生成是ESWT抗痙攣治療的重要反射性機制：首先，NO參與神經(jīng)肌肉接頭組成[19]；NO可以促進新生血管形成，營養(yǎng)肌肉、肌腱等軟組織改善肌肉硬度[20]；NO作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)傳遞和突觸可塑性等多種功能[17]。ESWT可以減少神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體數(shù)量，影響神經(jīng)肌肉接頭功能，發(fā)揮抗痙攣作用[21]。ESWT可持續(xù)或間歇性地將壓力作用于目標靶點，降低α運動神經(jīng)元興奮性治療腦卒中后痙攣[22]。然而，最新研究表明，ESWT治療腦卒中后肌肉痙攣與脊髓興奮性無關(guān)，可能只是機械作用[23]，目前已有臨床試驗不足以支持ESWT調(diào)節(jié)α運動神經(jīng)元興奮性抑制肢體痙攣的觀點[24]。非反射性機制認為，痙攣可以減少肌肉中肌節(jié)的數(shù)量，增加結(jié)締組織的占比，作用力相對容易的傳遞到肌梭，通過增加感覺輸入誘發(fā)痙攣[1]。ESWT可以影響痙攣肌肉的流變學(xué)特性[25]，減少痙攣肌群的結(jié)締組織硬度，延緩肌肉纖維化進程，改善痙攣癥狀[26-27]。目前，非反射性機制被認為最有可能發(fā)生在ESWT治療腦卒中后肌肉痙攣過程中[26]。

2.3 ESWT治療腦卒中后痙攣的注意事項

ESWT能夠有效緩解腦卒中后肌肉痙攣，但在治療過程中應(yīng)注意以下問題：以目標肌群的肌腹及肌腹和肌腱的連接部位作為ESWT治療的作用靶點治療效果更好[28]；使用ESWT治療同一部位的頻次至少在兩次或兩次以上，能夠更好地治療肌肉痙攣、改善功能障礙問題，且治療效果更加持久[8]；ESWT聯(lián)合運動療法治療腦卒中后痙攣效果更好[12]；ESWT治療腦卒中后痙攣安全、有效，其副作用是在治療期間或之后出現(xiàn)可忍受的疼痛或瘀斑，但這些癥狀會在短時間內(nèi)消失[29]。

3 ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣

3.1 腦卒中后肱二頭肌痙攣的危害

早期研究顯示，超過2/3的腦卒中患者在入院時出現(xiàn)手臂癱瘓[30]，造成上肢運動功能障礙。腦卒中后患者上、下肢痙攣發(fā)生率雖無明顯差異，但上肢痙攣程度較下肢嚴重[31]。腦卒中患者由于早期護理不當、上肢異常運動模式的錯誤強化及主動肌和拮抗肌之間的力學(xué)平衡差異，導(dǎo)致肱二頭肌為主的屈肌最早出現(xiàn)痙攣[32]，患者表現(xiàn)出典型的挎籃手動作[33]。肱二頭肌痙攣會引起疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍下降等問題，嚴重者甚至?xí)l(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮，臨床中48%～77%的腦卒中患者因此喪失手臂功能[34]。

3.2 ESWT緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣的優(yōu)勢

已有研究顯示，ESWT能夠有效緩解中腦卒中后肱二頭肌痙攣。Wu等[1]對比了肉毒桿菌毒素注射和ESWT治療后4周腦卒中患者肘部屈肌痙攣的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESWT治療后肘屈肌的痙攣緩解程度及肘關(guān)節(jié)活動范圍增加幅度均優(yōu)于肉毒桿菌毒素注射治療。由此可知，ESWT能夠有效緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)療法。Troncati等[35]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT能夠即時治療腦卒中后肘屈肌痙攣，但長期療效與其他上肢痙攣肌相比欠佳。徐思維等[36]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT能夠即刻治療腦卒中后肱二頭肌痙攣，調(diào)整肘部伸直過程中肱二頭肌的激活水平，提高上肢運動功能。通過以上結(jié)論證實，ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣的即時效果顯著，并推測ESWT治療肱二頭肌痙攣的機制可能只是短期的機械刺激作用，其長期療效仍有待進一步驗證[35，37]。ESWT聯(lián)合運動療法治療腦卒中后痙攣效果更好[38]，并且能夠提高日常生活能力。段好陽等[33]研究證實，ESWT聯(lián)合常規(guī)運動療法等多種治療方法，能夠更好地治療腦卒中后肱二頭肌痙攣，改善肱二頭肌運動功能障礙問題。郭君怡等[39]研究發(fā)現(xiàn)，相比單純使用鏡像療法，在其基礎(chǔ)上增加ESWT治療肱二頭肌為主的腦卒中后上肢痙攣肌，能夠更好地緩解痙攣、改善運動功能障礙、提高患者的日常生活能力。楊煜[40]研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合ESWT、運動療法治療腦卒中后痙攣療效確切、作用持久。李航等[41]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT聯(lián)合泥蠟療、常規(guī)運動療法能夠有效治療腦卒中后肱二頭肌痙攣，抑制上肢聯(lián)合運動的發(fā)生，增加肘關(guān)節(jié)活動范圍，誘發(fā)上肢隨意運動，且較單一療法效果顯著。以上研究顯示，ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣效果顯著，但治療頻率、強度、沖擊次數(shù)、周期在內(nèi)的多種治療參數(shù)尚缺乏統(tǒng)一標準，與之前研究結(jié)果相似[7]。

4 總結(jié)與展望

肱二頭肌是重要的屈肘肌，腦卒中后痙攣癥狀首先會表現(xiàn)在此處，其痙攣程度相對下肢嚴重。持續(xù)的肌肉痙攣會導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉攣縮，最終永久性喪失運動功能。ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣相對傳統(tǒng)療法具有無創(chuàng)、安全、效果顯著的特點。ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣，應(yīng)以肱二頭肌的肌腹及肌腹和肌腱的連接部位為作用靶點、進行不少于兩次的治療、聯(lián)合運動療法為主的多種治療手段，能夠較大程度地緩解肌肉痙攣、改善運動功能障礙問題、提高日常生活質(zhì)量、延長治療效果。此外，ESWT安全性較好，副作用通常會在短時間內(nèi)消失，不會形成不良事件。雖然已有臨床試驗證實ESWT治療腦卒中后肱二頭肌痙攣效果確切，但其長期療效試驗相對較少，尚無標準化的治療參數(shù)，樣本量相對較小，仍需開展大規(guī)模臨床對照試驗進行研究[42]。

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（收稿日期：2024-01-02） （本文編輯：占匯娟）

*基金項目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金面上項目（A2023361）；2022年度深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革研究項目（XBJG202220）

①深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518111

②中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518107

通信作者：杜科濤