基于目標達成的術后康復護理流程在CABG患者中的應用

【摘要】

目的：探討基于目標達成的術后康復護理流程在冠狀動脈搭橋術（CABG）患者中的應用效果。方法：將2020年7月1日～2023年7月31日收治的102例CABG患者隨機分為對照組和觀察組各51例，對照組給予常規護理，觀察組在此基礎上實施基于目標達成的術后康復護理；比較術后1周兩組心功能水平[包括左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）]，比較術前與術后1周時感知壓力水平[采用知覺壓力量表（PSS）]、運動能力[采用2分鐘踏步次數實驗（2MST）]、健康習慣[采用健康促進生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）]、自我管理能力[采用冠心病自我管理行為量表（CSMS）]、生活質量[采用心肌梗死多維度量表（MIDAS-35）]。結果：術后1周，觀察組LVEF、CI均高于對照組（P＜0.01）；觀察組LVESV、LVEDV均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；術后1周，兩組PSS評分低于術前（P＜0.05），2MST多于術前（P＜0.05），且觀察組PSS評分低于對照組（P＜0.01），2MST多于對照組（P＜0.05）；術后1周，兩組HPLP-Ⅱ、CSMS（不良嗜好除外）、MIDAS-35評分均高于術前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。結論：基于目標達成的術后康復護理流程可促進CABG患者術后心功能恢復，降低其感知壓力，有助于培養健康行為并提升運動能力、自我管理能力，進而提高生活質量。

【關鍵詞】]

目標達成；術后康復護理；冠狀動脈搭橋術

中圖分類號：R473.5文獻標識碼：A" "DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.013" 文章編號：1006-7256（2024）16-0044-06

冠狀動脈搭橋術（CABG）于狹窄冠狀動脈中間作連接近端及遠端的通道，常用的橋梁血管來源主要有大隱靜脈、橈動脈及乳內動脈，促使血液借助于通道繞開狹窄區域運輸至遠端，對于改善冠心病（CHD）心肌缺血狀態及緩解臨床癥狀具有積極意義，延長生命周期，增加交感神經興奮度，提高心肌氧含量［1］。此外，約38%患者對CHD、CABG相關知識認知不足、缺乏自管能力，常會產生焦慮、抑郁、自責等負性情緒，加重其自我感受負擔，嚴重影響術后康復［2］。以往在術后實施常規護理，缺乏明確護理目標，存在盲目性，難以達到預期護理質量，故迫切需要尋求新的護理策略。除減少或延遲再次入院外，CABG后目標還包括提早出院、降低費用及病死率。心臟術后肺部并發癥的危險因素主要與年齡、吸煙史、肺部基礎疾病、肥胖、糖尿病病史、擇期手術或急診手術、手術過程、麻醉因素、體外循環及術后維護有關［3］。但是手術作為一種創傷性操作，也會給患者帶來不安感［4］。基于目標達成的術后康復護理，明確干預目標，指引健康教育重點，不斷提高護理服務質量，實現行為與目標一致。在此期間，定期評估護理目標達成度，不可或缺的是頻繁修正住院患者行為，不斷接近并最終達成目標。本研究旨在觀察基于目標達成的術后康復護理在CABG中的應用效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2020年7月1日～2023年7月31日我院102例行CABG患者作為研究對象。納入標準：①符合CHD診斷標準及CABG治療指征者；②紐約心臟病協會（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅲ級者；③既往無CABG史，視聽、溝通能力、認知狀態正常者；④詳細了解研究流程、目的，自愿簽署知情文件者；⑤已完善相關檢查，臨床資料齊全者。排除標準：①患有淋巴結癌、膀胱癌、甲狀腺癌、肺癌等惡性腫瘤者；②CABG不耐受者；③術后1 d發生心包填塞、血流動力學紊亂、心律失常者；④患有精神障礙者；⑤伴有重度貧血及凝血功能障礙者；⑥處于妊娠及哺乳周期者；⑦肢體功能不全者；⑧合并呼吸衰竭、腎衰竭、心源性休克及神經肌肉病變者；⑨伴有嚴重感染，研究中途退出者。隨機將患者分為對照組和觀察組各51例。觀察組男36例[JP3]（70.59%）、女15例（29.41%），年齡（57.45±7.83）歲；體質量指數（BMI）（20.76±1.44）；CHD病程（9.54±2.71）年；受教育程度：高中及以下33例（64.71%），大專及以上18例（35.29%）；有無飲酒史：有32例（62.75%），無19例（37.25%）；NYHA心功能分級：Ⅱ級22例（43.14%），Ⅲ級29例（56.86%）。對照組男34例（66.67%）、女17例（33.33%），年齡（56.98±7.42）歲；BMI（21.18±1.86）；CHD病程（10.12±3.28）年；受教育程度：高中及以下35例（68.63%），大專及以上16例（31.37%）；有無飲酒史：有31例（60.78%），無20例（39.22%）；NYHA心功能分級：Ⅱ級24例（47.06%），Ⅲ級27例（52.94%）。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規護理。護理人員監測患者體征變化情況，勤翻身、叩背，鼓勵患者有效排痰，給予用藥指導，告知患者遵醫囑用藥的重要性，發放健康教育手冊，詳細講解CABG治療知識，明確告知其手術流程、治療效果，并指導術后回歸生活中注意事項。

1.2.2觀察組實施基于目標達成的術后康復護理流程，具體措施如下。①成立工作小組：由醫護人員與心理師組成團隊，入組前均參加培訓，通過評估。小組成員共同制訂護理策略，護士長對護理全程進行監管。②心理護理：若患者存在抑郁、焦慮傾向，目標為恢復正常心情，投入愛好（聽歌、繪畫、下棋等）釋放壓力，與家屬和好友交談，冥想及其他讓人感覺更好的方法；若患者無抑郁、焦慮傾向，目標為維持目前良好心態，平時多與患者和家屬溝通，增強護患信任感，講解治療方式與手術方案，調動患者配合治療積極性；每周對患者進行評估，若心理壓力未緩解或消除，加強溝通，深入了解原因，并聯合家屬提供心理支持，增強治療信心。必要時邀請專業心理咨詢師介入輔助干預。③健康習慣：第一階段目標為養成良好的健康習慣。評估患者的健康行為依從性，調整營養攝入，特別增加維生素、蛋白質，忌碘、冷食，制訂符合營養搭配的一周食譜，及時糾正不良飲食習慣。改變不健康行為，提出詳細管理建議，如交代鍛煉方法、服藥量。當患者已達到完全依從，則作息規律，均衡飲食，遵循醫囑服藥，適量運動，保持積極自律狀態。④運動能力：評估患者運動習慣，若患者存在明顯軀體活動受限，設定護理目標恢復正常運動能力范圍。護理人員指導患者進行呼吸功能訓練，包括腹式縮唇呼吸及腹式呼吸抗阻訓練，2次/d，每次10 min。臥床期間運動循序漸進進行，降低靜脈血栓形成風險。在病床上開展四肢關節的主動、被動活動，在能耐受情況下病床2次/d，每次2～3 min空中騎車蹬腿訓練；借助被子、枕頭抬高床頭，訓練逐步過渡到無需依托獨立坐起。上肢對抗訓練，如彈力帶牽引肩背、擴胸伸展等，五指用力握球，3 s后逐漸松開，左右手輪換，連續每組20次，2組/d；下肢對抗訓練，如側臥抬腿、卷腹、雙橋運動等，每次＞10 min。當患者能下床活動時，第二階段目標設為恢復行走，鼓勵其自床邊站立開始緩慢平穩地沿著床邊行走，逐漸向醫院走廊步行過渡，囑其上下樓時要注意安全，保證步伐緩慢；靠墻標記髂前上棘至髕骨連線中點，2 min內雙腳原地上下起落，每次膝關節髕骨需略高于中點；當患者能熟練行走時，第三階段目標設為恢復運動，自選阻力單車訓練、散步、打太極拳、瑜伽、慢跑等有氧運動之一，能堅持鍛煉時長＞20 min/d。期間護理人員給予心電監護，測量實時脈搏、血氧變化，詢問患者是否胸悶、心慌，囑家屬陪同，避免過度運動，一旦發現心律失常癥狀時，需立即停止訓練，到院就診。⑤自管能力：護理人員告知用藥方法、頻率及可能出現的不良反應，與患者共同制訂用藥目標。患者記錄每日用藥情況，護理人員查看患者的用藥記錄表。若患者能堅持正確服藥，則對其進行表揚和肯定，增強信心，保持良好行為；若錯用、漏用、未達到目標，則分析原因指導其設定服藥鬧鐘提醒用藥，囑家屬提醒患者用藥等。出院后，于第6周和第10周進行電話回訪2次，囑其保持健康生活習慣。

1.3觀察指標①心功能：術后1周時，用超聲心動圖檢查心臟指數［CI，參考值：3.0～3.5 L/（min·m2）］、左心室舒張末期容積（LVEDV，參考值：84～132 ml/m2）、左心室收縮末期容積[JP3]（LVESV，參考值：29～61 ml/m2）、左心室射血分數（LVEF，參考值：50%～70%）。②壓力水平：術前及術后1周時，用感知壓力量表（PSS）評估，有緊張感和失控感2個維度，共14條，記0～4分/條，總分0～56分，分數越高表示壓力越大。③2 min踏步次數（2MST）：術前及術后1周時，于心電監護下進行，患者靠墻站立，用卷尺或繩子從髕骨度量到髂嵴處，然后向下對著，在墻上標記卷尺或繩子頂點對應高度為要求高度，用最快速度完成2 min原地踏步。④健康習慣：術前及術后1周時，采用健康促進生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）評估，包括營養、運動鍛煉等6個維度，40個條目，評分1～4分，總分40～160分，評分越高表示健康習慣越理想。⑤自我管理能力：術前及術后1周時，采用CHD自我管理行為量表（CSMS）評估，包括癥狀管理、急救等7個維度，各1～5分，總分27～135分，評分越高表示患者自我管理能力越強。⑥生活質量：術前及術后1周時，用心肌梗死多維度量表（MIDAS-35）評估，包括飲食、擔心用藥等4個維度，總分0～140分，評分越高表示生活質量越高。

1.4統計學方法采用SPSS 25.0軟件處理數據。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組心功能水平比較見表1。

2.2兩組不同時間PSS評分、2MST比較見表2。

2.3兩組不同時間HPLP Ⅱ評分比較見表3。

2.4兩組不同時間CSMS評分比較見表4。

2.5兩組不同時間MIDAS-35評分比較見表5。

3討論

CHD是我國心血管疾病系統中較常見、病死率較高、危害較大的疾病，心臟搭橋為冠心病主要治療方案之一，可通過建立冠狀動脈通道進而改善心臟缺血情況，但由于手術難度較高，術后康復時間長，給心臟搭橋術后護理提出了更高的要求［5-6］。盡管成功率有所提高，但CHD患者術后仍需應對許多生理、心理問題，如抑郁、失眠、胸痛、心悸、焦慮、虛弱、頭痛、眩暈。據報道，心臟運動康復在解決上述問題中具有顯著作用，其能降低CHD后患者全因病死率8％～37％和心血管病死率7％～38％［7］。為了達成整體共同目標，需設定清晰個人目標，明確具體行動計劃，提升醫護人員工作責任感，自我管理是指個體通過管理癥狀、治療，心理和生理、社會的反應，以及改變生活方式來適應慢性疾病的能力［8］。心肺康復是提高功能實現主動健康的關鍵［9］。CABG患者缺乏系統的自我管理知識和技能，心理狀態復雜，護理人員應深入了解患者身心情況，提供針對性護理支持，幫助有效應對康復過程中的不良事件。本研究及時掌握患者術后康復期間的生理、心理等方面目標達成情況，給予相應的關心與支持，據此調整后續護理目標，減輕患者身心負擔，提高自我管理能力。

CABG后患者監護下逐步參與心臟康復訓練、多配合用藥、飲食調整，實現心功能康復，故了解CABG后患者對CSICU環境壓力的感知程度尤為重要［10］。本研究結果顯示，術后1周，觀察組LVEF、CI均高于對照組（P＜0.01）；觀察組LVESV、LVEDV均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01），說明基于目標達成的術后康復護理流程能促進CABG后心功能恢復。分析原因：在本次觀察組護理方案中，根據CABG患者個體病情，建立各方面不同康復目標，保障營養攝入，增強患者體能水平；提升活動耐力，增加心肌有氧代謝能力，增強肌凝蛋白ATP活性，加強心肌對乳酸和脂肪酸的氧化和利用，以及增強心肌對缺氧的耐受性；增加患者心理儲備，降低收縮和舒張負荷，心肌細胞供氧量也有所增加，提升心功能。

根據2020年中國心血管健康報告，中國的心血管患病率仍在升高，2018年，心血管病死率高于腫瘤及其他疾病，仍居首位［11］。感知壓力經常刺激，促使下丘腦興奮，增加腎上腺素分泌，引起血壓上調。部分CABG后患者被狂躁、內疚等負性情緒困擾，難以釋放心理壓力，明知要樂觀積極面對，卻抗拒應對必需的照顧措施，無法正視并妥善解決問題，導致疾病轉歸緩慢，且患者心理彈性低，自我調節能力弱，不能坦然面對CHD，揭示其本質，乃至對CABG后心臟康復過程造成潛在不利影響。本研究發現，術后1周，兩組PSS評分低于術前（P＜0.05），2MST多于術前（P＜0.05），且觀察組PSS評分低于對照組（P＜0.01），2MST多于對照組（P＜0.05）。說明基于目標達成的術后康復護理流程能有效降低CABG術后感知壓力、促進運動能力恢復。分析原因：目標達成的CABG后康復護理通過定期評估不同個體復雜的健康狀況，與所設護理目標進行對比，及時調整護理過程的不足之處，努力靠近康復治療目標；此外，由團隊內心理師對患者精神狀態客觀評價，分析可能引起心理壓力的原因，及時幫助擺脫負性情緒。

冠狀動脈粥樣硬化的病理過程存在不可逆性，CABG治療后，CHD患者體內心血管事件誘發因素尚未解除，患者形成血栓的風險高，再發心血管事件概率高，這也是其反復住院的重要原因［12］。在無法改變患者性別、年齡、家族史等因素的前提下，若能讓患者主動或被動參與消除其高血壓、糖尿病、高血脂、不良生活方式等危險因素中，對改善預后有重要意義。護士自身對完成護理行為情況的自我評價即為護士行為目標達成度，它是綜合評價護士行為目標明確性、行為目標與結果一致性的有效指標［13］。本研究發現，術后1周，兩組HPLP-Ⅱ評分高于術前（P＜0.05），且觀察組HPLP-Ⅱ評分高于對照組（P＜0.05，P＜0.01），說明觀察組健康習慣高于對照組。這是因為健康教育有利于健康促進，改變社區生活方式和高危行為，預防疾病。目標達成的術后康復護理，使患者充分了解疾病和潛在癥狀反映的問題、營養搭配和醫療治療方案；按照不同恢復情況，設立不同鍛煉目標，在自身體力許可之內進行適當體育運動；增強醫患互動、家屬關心支持，促進患者采取積極態度面對疾病，提升其心理承受能力。

部分CHD患者對自我管理行為對緩解癥狀和改善生活方式的積極影響缺乏自信，這可能會影響其堅持對自我管理行為，從而導致行為動力的缺乏表現。臨床應仔細搜尋相關危險因素，及早篩選出高危患者，盡早采取措施，降低其發生率［14］。本研究發現，術后1周，兩組CSMS評分高于術前（P＜0.05），且觀察組CSMS評分高于對照組（P＜0.05），說明基于目標達成的術后康復護理流程能有效提高CABG后自管能力。分析原因：目標達成的術后康復護理，從飲食、心理情緒、生活方式、不良反應等多維度，通過訪談初步診斷患者目前是否已經實現護理目標，有利于制訂有針對性的多個目標，為患者提供切實可行的護理干預。有效加強護患溝通，監督與指導患者的飲食與用藥，循序漸進地幫助改善CHD認知與自管行為，有效預防CHD征兆和癥狀，培養自控意識，矯正生活中的不健康習慣。此外，患者在定期開展的病友交流會上，與其他患者互相交流心理、飲食、運動等各方面成功的康復訓練經驗，建立康復信心，調動訓練積極性，有利于自覺養成健康習慣，提高自護能力，促進達成護理目標。

調查研究表明，90%既往CHD患者至少有一種或兩種高風險生活方式，如吸煙、高脂肪飲食、不動或久坐，但是取大隱靜脈患者術后取血管肢體常常出現疼痛、腫脹、麻木、皮下血腫、脂肪液化、切口感染等并發癥［1］。目前，我國心血管疾病及糖尿病患者數量逐年增長，CABG后需高度警惕栓塞、出血、低血壓等危險因素［14］。冠心病是中國人心血管疾病中發病率最高的，也是老年人的常見病，因其具有慢性遷延性、不可逆、不能徹底治愈，在醫學上監督鍛煉計劃、壓力管理和飲食，已被證明可以改善健康并減少危險因素［15-16］。本研究發現，觀察組MIDAS-35評分高于對照組（P＜0.05），說明基于目標達成的術后康復護理流程能有效提升CABG術后生活質量。分析原因：CABG后疼痛減輕的同時，常規護理護士對患者進行切口包扎、切口愈合、活動和鍛煉、服用藥物、術后并發癥和護理等內容。由于常規護理對于CABG后心臟病的危險因素、患者的健康促進和生活方式的改變卻關注和考慮較少，因此對于不同患者在情緒反應、飲食、用藥依從性、軀體活動和社交關系方面存在差異，目標達成的CABG后康復護理小組，針對性制訂干預計劃和行為目標，定期按照目標完成度，調整計劃和目標，提醒患者及家屬注意飲食、鍛煉和控制負性情緒，如低膽固醇低脂飲食、增加2MST、教導如何減輕壓力；為了增強血液、淋巴循環，每位患者在身體耐受的前提下酌情增加鍛煉，可以改善自尊、自我效能和信心，從而減少焦慮情緒，有助于其回歸正常生活軌跡。

綜上所述，基于目標達成的術后康復護理流程能改善CABG患者心功能、還能有效緩解感知壓力，有益于養成健康習慣，持續提升運動能力，具有提升自管能力的價值，達到提高生活質量的目的。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會2023-12-01收稿