血液透析導(dǎo)管多重耐藥感染聾啞患者的護理

【關(guān)鍵詞】

血液透析；多重耐藥；聾啞患者；導(dǎo)管感染

中圖分類號：R473.5""文獻標(biāo)識碼：B""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.047" "文章編號：1006-7256（2024）16-0138-02

血液透析是終末期腎病患者常見的腎功能替代治療方式之一［1］，導(dǎo)管感染是血液透析患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅增加住院時間和費用，還會導(dǎo)致患者死亡［2］。多重耐藥感染，不僅與抗生素濫用有關(guān)，還可能與陪護等監(jiān)管不嚴(yán)格、對多重耐藥菌感染不夠重視、防控措施落實不到位等情況相關(guān)，會導(dǎo)致病情惡化，引發(fā)感染性休克，更可能會危及患者生命健康［3］。現(xiàn)將我院1例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染聾啞血透患者的護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1臨床資料

患者男，51歲，聾啞人，其因突發(fā)神志不清，在外院ICU行氣管插管、右股靜脈臨時置管血液凈化等治療12 d，病情好轉(zhuǎn)后拔除氣管插管。為建立長期血透通路來我院就診，既往有乙肝肝硬化（失代償期）、肝腎綜合征病史，此次入院合并肺部感染、泌尿系感染。給予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g靜脈滴注，實施保護性隔離，一級護理，流質(zhì)飲食，入院第2天自主進食，給予0.9%氯化鈉注射液100 ml加哌拉西林鈉3 g靜脈滴注，每12 h 1次，0.4 L定容透析，透析時給予50%葡萄糖注射液40 ml靜脈推注。入院第5天腹腔穿刺抽出腹水4000 ml左右，拔除導(dǎo)尿管，入院第9天行左前臂動靜脈造瘺術(shù)，橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合，手術(shù)順利，術(shù)后當(dāng)日輸門冬氨酸鳥酸，患者突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，急查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)為0.65×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)4.42×109/L，血紅蛋白86 g/L，血小板89×109/L，降鈣素原gt;100 ng/ml，邀請血液科、藥劑科會診，考慮導(dǎo)管感染可能性大，入院第10天予以氯化鈉注射液100 ml，美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h 1次，入院第15天提示為耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用替加環(huán)素50 mg靜脈滴注7 d[JP2]，用藥后患者體溫正常，復(fù)查示：白細(xì)胞計數(shù)為0.65×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.46×109/L，血紅蛋白86 g/L，血小板89×109/L，降鈣素原8.130 ng/ml，C反應(yīng)蛋白5.8 mg/L。入院第19天改為二級護理。經(jīng)過20 d的精心護理，患者康復(fù)出院。

2護理

2.1護理評估

2.1.1全身評估患者營養(yǎng)不良，貧血，入院血紅蛋白70 g/L，白蛋白24.8 g/L，患有慢性乙肝肝硬化，血糖4.9 mmol/L，咳嗽，胸部CT提示雙肺肺炎，外院重癥監(jiān)護室出院，使用過大劑量抗生素藥物。

2.1.2透析通路評估患者入院時有股靜脈置管，導(dǎo)管感染，因肝腎綜合征要長時間血液透析治療，需建立自體動靜脈內(nèi)瘺，術(shù)前評估手臂皮膚無破損，上肢血管條件較好。造瘺術(shù)后需進行透析通路監(jiān)測，早期多次進行功能檢查，避免手術(shù)側(cè)肢體輸液、輸血、抽血及纏止血帶。

2.1.3心理社會評估患者為聾啞人，未婚，面臨社交障礙，無法與人進行正常交流和互動，與醫(yī)護之間的溝通存在障礙，會影響醫(yī)生對患者病情的判斷和診斷，也會影響患者對治療過程和注意事項的理解及護理治療的信任和滿意度。

2.2護理措施

2.2.1常規(guī)護理血液透析過程中實施個體化護理方案，患者合并慢性乙肝硬化，抵抗力低，有大量腹水，使其在乙肝患者特定透析間治療，透析室配備良好的通風(fēng)設(shè)施，房間地板和臺面每天濕式清潔2次，并由院感人員定期對透析室空氣、物體表面、手部進行環(huán)境監(jiān)測。重點環(huán)節(jié)在于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實，全流程進行嚴(yán)格的手衛(wèi)生和無菌操作。監(jiān)督患者按時服用藥物，每日監(jiān)測尿量、抽腹水量及生命體征。因患者抵抗力低下，存在感染風(fēng)險，予以保護性隔離，病房每日紫外線消毒。

2.2.2導(dǎo)管多重耐藥感染后護理患者股靜脈置管21 d后確診導(dǎo)管感染，護理人員配合醫(yī)生落實各項措施。一方面精準(zhǔn)調(diào)控藥物，遵醫(yī)囑正確使用抗生素進行抗感染治療。護理人員每天對患者進行動態(tài)評估并及時反饋給醫(yī)生，通過討論提出更優(yōu)的治療和護理方案，改善全身癥狀找到適合的抗感染措施，以控制其病情。同時，落實醫(yī)院感染相關(guān)措施，給予單間隔離，防止醫(yī)院感染事件的發(fā)生。護理人員在進入病房時戴口罩、帽子、手套、鞋套等，進行侵入性操作、大面積接觸時穿隔離衣，嚴(yán)格落實預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。患者物品做到專人專用，并盡量使用一次性醫(yī)療用品，針對其接觸的物表，每日進行徹底清潔與消毒。

2.2.3聾啞患者護理由于聾啞患者無法聽到聲音，也無法說話，因此采用手語、文字、表情等溝通方式，并使用一些輔助工具，如宣傳畫冊、手語卡、筆紙、電子手語翻譯器等。患者的健康教育由責(zé)任護士和會手語的家屬共同完成，護士在溝通時利用肢體語言增強其抗擊疾病的信心和對透析治療的了解，消除顧慮，同時注重對家屬的健康教育，頻繁且持續(xù)地對患者及家屬進行針對血液凈化治療的健康教育以便家屬與聾啞患者溝通。

2.2.4營養(yǎng)支持方案患者入院第1天進流質(zhì)飲食，第2天拔除鼻飼管自主進食，囑家屬及陪護給予患者清淡易消化的低鹽低鉀飲食，合理攝入蛋白質(zhì)，鼓勵患者少食多餐，充分改善其營養(yǎng)狀況，提高抵抗力，促進造瘺口的愈合。營養(yǎng)治療是改善透析患者微炎癥狀態(tài)、貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)［4］。詳細(xì)向患者說明營養(yǎng)對治療效果的作用，使其了解營養(yǎng)的重要性。因患者食欲不佳，采取以下措施幫助其改善食欲：建議家屬常變換食物種類及烹調(diào)方法，改善就餐環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，適當(dāng)進行身體局部鍛煉，保持大便通暢。根據(jù)情況補充營養(yǎng)輔助物質(zhì)，如左旋肉堿、維生素B、葉酸、維生素C、活性維生素D、維生素E等［5］。定期評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，完善營養(yǎng)支持方案。

2.2.5心理護理患者自重癥監(jiān)護室出院，處于極度恐懼狀態(tài)，求生欲望強烈，初次面臨血液透析有生理不適感，由于感染引發(fā)的反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和病程的延長，易引發(fā)患者的心理問題，不容忽視。護理人員要對患者表現(xiàn)出尊重、關(guān)心的態(tài)度，術(shù)后豎起拇指表示激勵，應(yīng)用書面溝通時應(yīng)多使用鼓勵性言語。本案例采取了系列護理措施，包括加強與患者及家屬的溝通交流，鼓勵患者存在疑惑時及時與醫(yī)護人員溝通，減少患者的心理負(fù)擔(dān)，有效提高治療依從性［6］。

2.2.6出院后隨訪患者完成治療康復(fù)出院后，隨訪管理及延續(xù)護理由管理小組成員執(zhí)行，建立病歷檔案，指導(dǎo)其記錄每日飲食情況及內(nèi)瘺護理，以圖示的方式告知其有瘺的手臂不能提重物干重活，穿寬松衣袖的內(nèi)外衣，防止動靜脈內(nèi)瘺因約束過緊血液淤滯失去功能。告知患者入睡時側(cè)臥，不可偏向造瘺的肢體，防止造成造瘺肢體受壓發(fā)生栓塞。酌情做造瘺血管的充盈鍛煉，如握拳運動，促進內(nèi)瘺成熟，增強內(nèi)瘺功能。囑患者每天至少2次觸摸內(nèi)瘺局部的血管震顫，由家屬聽其內(nèi)瘺血管內(nèi)血流雜音，了解內(nèi)瘺通暢和堵塞的表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)聲音減弱、血管震顫消失等問題及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。

3討論

維持性血液透析患者的健康素養(yǎng)處于較低的水平［7］，透析改變了患者的生活狀態(tài)，因此有效的健康教育對于提高患者依從性至關(guān)重要，利于其更好地執(zhí)行醫(yī)囑。創(chuàng)新的透析患者健康教育對患者體驗會產(chǎn)生積極的影響。了解患者并進行以患者為導(dǎo)向的溝通，了解患者在透析之外的生活，表明對患者的尊重，會提高患者的治療依從性，改善其護理體驗。個體化的健康管理對維持性血液透析患者預(yù)后有積極促進作用［8］。本研究對患者進行了個性化性的健康教育、營養(yǎng)教育和心理干預(yù)，取得了較好的效果。

導(dǎo)管感染根源在導(dǎo)管，需進行拔管治療，本例患者在外院置管。有研究表明，導(dǎo)管留置時間≥14 d、股靜脈置管、使用帶隧道或帶滌綸套導(dǎo)管是血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)血流感染的高危因素，護理人員應(yīng)充分關(guān)注該類患者［9］。應(yīng)加強管道護理，在上機下機時嚴(yán)格落實無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒，加強對血液透析導(dǎo)管維護知識的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者和家屬都不應(yīng)隨便打開紗布敷料的包裹以免感染。

隨著多重耐藥菌感染率的不斷升高，重癥監(jiān)護室、血液透析室等科室的患者感染多重耐藥菌的風(fēng)險也在逐漸增加。本例患者耐藥菌未造成院內(nèi)傳播。多重耐藥菌大多經(jīng)接觸傳播，切斷傳播途徑是降低多重耐藥菌感染率的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)嚴(yán)格按照各項標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行預(yù)防措施，多重耐藥患者在出現(xiàn)感染癥狀到確定感染可能需要一段時間，在其應(yīng)用血液透析置管的過程中，護理操作應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。確診多重耐藥感染或定植后，應(yīng)立即執(zhí)行床旁隔離，多重耐藥患者宜單人單間隔離、固定陪護，并不宜探視。在給多重耐藥菌患者進行血液透析時，減少與患者及其周圍環(huán)境與使用物品的接觸，物品和器械盡量專人專用，環(huán)境每日清潔消毒不少于2次。嚴(yán)格落實醫(yī)院感染控制措施，是本例患者沒有造成院內(nèi)傳播的重要因素。

綜上所述，落實嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制措施，執(zhí)行個體化、多學(xué)科的感染控制，進行積極的營養(yǎng)管理、健康教育、心理護理等干預(yù)，有利于患者康復(fù)。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會2024-03-02收稿