溫陽化濁法治療不明原因復發性流產經驗

〔摘要〕 不明原因復發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion， URSA）因其發病機制尚不明確，缺乏可靠、有效的臨床治療方法。夏天教授根據臨床實踐經驗將URSA的根本病機總結為脾腎陽虛、濕濁內蘊，提出溫陽化濁為治療大法，自擬溫陽化濁方，以溫腎健脾、化濕蠲濁為主要治則，并注重孕前調理，預培其損，改善URSA患者的妊娠結局，臨床療效顯著。簡要論述溫陽化濁法治療URSA的理論和診治思路，并舉驗案一則。

〔關鍵詞〕 不明原因復發性流產；溫陽化濁法；滑胎；中醫經驗；復發性流產

〔中圖分類號〕R271.9 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.020

Experience in the treatment of unexplained recurrent spontaneous abortion with the method of warming yang and transforming turbidity

QIU Yunhuan， MA Saihua， WU Chunlei， WANG Baojuan， DONG Rong， XIA Tian

The First Hospital of Tianjin University of Chinese Medicine， National Clinical Research Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion， Tianjin 300193， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Due to the unclear pathogenesis of unexplained recurrent spontaneous abortion （URSA）， there is a lack of reliable and effective clinical treatment. Professor XIA Tian has summarized the underlying pathogenesis of URSA as yang deficiency of the spleen and kidney and the accumulation of dampness and turbidity based on her experience in clinical practice， and proposed the primary therapeutic method of warming yang and transforming turbidity， based on which， Wenyang Huazhuo Formula has been developed by her， using warming kidney yang and strengthening the spleen to remove dampness and turbidity as the main treatment principle. She also pays attention to pre-pregnancy care， which aims to strengthen the body preemptively to prevent damage， so as to improve the pregnancy outcomes in URSA patients， with remarkable clinical efficacy. The article briefly discusses Professor XIA’s theory and diagnostic and treatment ideas of warming yang and transforming turbidity for URSA and provides a verified medical record.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 unexplained recurrent spontaneous abortion; method of warming yang and transforming turbidity; habitual miscarriage; experience of Chinese medicine; recurrent spontaneous abortion

復發性流產（recurrent spontaneous abortion， RSA）是指連續2次或2次以上發生在妊娠28周之前的胎兒丟失[1]，在育齡期女性中的發生率為1%～5%[2]。其發生與染色體異常、生殖系統解剖結構異常、血栓前狀態、內分泌功能紊亂等存在密切的聯系。此外，仍有約50%的RSA病因不明，稱為不明原因復發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion， URSA）。據報道，未經干預的URSA患者的流產復發率為50%～70%[3]。但由于發病機制難以明確，如何安全、有效地治療URSA仍是臨床治療面臨的巨大挑戰。目前，國內外專家多應用抗凝血、激素、免疫調節等治療，但臨床療效有限[4]，其可靠性尚有爭議。夏天教授師承婦科名家韓冰、羅頌平教授，長期從事中醫臨床工作，對URSA的治療有獨到見解，將其根本病機總結為脾腎陽虛、濕濁內蘊[5]，使用溫陽化濁法以改善URSA患者妊娠結局，臨床療效顯著，現將夏天教授臨床經驗總結如下。

1 病因病機

中醫學將RSA、URSA歸屬于“滑胎”“數墮胎”“屢孕屢墮”等范疇。有關RSA的記載最早見于南北朝的《產經》，書中稱其為“數落胎”。至隋代，巢元方《諸病源候論·婦人妊娠病諸候上》中首見“數墮胎”之候：“若血氣虛損者，子臟為風冷所居，則氣血不足，故不能養胎，所以致胎數墮。”同時，書中首次出現“滑胎”一詞，為一種催產方法。此后墮胎、滑胎的含義幾經變更，至清代《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中“若懷胎三、五、七月，無故胎自而墮，至下次受孕亦復如是，數數墮胎，則謂之滑胎”，滑胎的含義才與現代的RSA相近，并沿用至今。

1.1 脾腎陽虛，胎失所固

夏天教授通過長期臨床實踐，將URSA的主要病機總結為脾腎陽虛，濕濁內蘊[5]，其中脾腎陽虛為本，濕濁內蘊為標。《靈樞·決氣》曰：“兩神相摶，合而成形，常先身生，是為精。”《素靈微蘊·胎化解》言：“精如果中之仁，氣如仁中之生意。仁得土氣，生意為芽，芽生而仁腐，故精不能生，所以生人者，精中之氣也。”胚胎的構成有賴于源于父母的先天之精，其生長發育卻離不開陽氣的溫煦與運化。陽氣是構成和維持人體生命活動的物質基礎，是各臟腑功能的執行者。母體子宮內膜蛻膜化、母胎界面免疫微環境的建立以及胚胎的生長發育，無不與陽氣之推動、溫煦、氣化、防御、營養功能密切相關。《脈經·卷九》曰“欲令胎壽，當治其母，挾寒懷子，命則不壽也”，指出了陽氣在妊娠維持中的重要作用。

脾腎陽氣在妊娠中的作用尤為突出。《素問·奇病論篇》曰：“胞絡者，系于腎。”腎藏精，主生殖，腎陽是一身陽氣之根，亦是維持胚胎生長發育的根本，如《女科經綸》所言：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”腎中陽氣是胎元穩固的保障。此外，齊仲甫《女科百問》指出：“假令妊娠三月……不善攝生傷經，則胎墮。后雖再有妊，至其月日，仍前犯之，所以復墮也……蓋腰為腎府，女子以系胎也。”提示患者屢孕屢墮，使腎氣益虛，胞胎不固，以致孕后應期而下。脾為后天之本，氣血生化之源，脾陽在妊娠過程中同樣發揮重要作用。《臨證指南醫案》言：“胎氣系于脾……脾氣過虛無所附，墮胎難免矣。”脾陽虛則氣血生化乏源，胞胎失其所養以致屢孕屢墮。《景岳全書》言：“凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周。”氣血充盛是胚胎發育的重要物質保障。脾腎陽氣充足，則氣血化源不竭，自然胎元穩固；脾腎陽虛則母體無以載胎，氣血虛弱。現代研究證實，URSA陽虛證患者子宮動脈血流動力學異常[6]。究其原因，應為滋養細胞侵襲力下降，子宮螺旋動脈重塑不足，并最終導致流產。而補腎健脾中藥能夠增強滋養細胞的增殖、遷移和侵襲能力，促進胚胎植入，降低流產率[7-8]。此外，腎脾先后二天相互充養，脾之運化功能賴于腎氣推動，腎中精氣充盛又賴于脾所運化的水谷精微。腎陽虛弱則不能溫煦脾陽，“無腎中之火氣，則脾之氣不能化”，脾腎陽虛，一則不能溫煦濡養胞宮，二則運化失司，以致痰、濕、瘀等濁邪內生，阻遏氣機，氣血運行不暢，瘀阻沖任胞宮，胞宮不得受胎而致滑胎。

另外，母體對胚胎的識別及免疫耐受的建立是胚胎正常發育的必要條件，蛻膜中存在的各種免疫細胞比例失調都可能使母體失去對胚胎的免疫耐受，導致流產發生[9]。《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣》曰：“衛氣者，為言護衛周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”免疫的監視、防御、自穩功能與衛氣的溫煦、防御功能相似。衛氣是陽氣的一部分，為水谷之悍氣，來自脾胃運化的水谷精微，又根于腎，其生成賴于脾腎陽氣的充盛。脾腎陽虛，則衛氣虛弱，不能行使其正常功能，母胎界面免疫微環境失調，最終導致流產。

1.2 濕濁內蘊，胎失所養

內生之濁邪是阻礙妊娠維持的關鍵病理因素。《靈樞·陰陽清濁》曰：“受谷者濁，受氣者清。”張介賓《類經·藏象類》注：“濁氣者谷氣也，故曰受谷者濁。”濁是人體水谷精微代謝過程產生的失去生理功能或悖于正常運行之機的物質。《素問·陰陽應象大論篇》云：“寒氣生濁，熱氣生清。”當陽氣虧虛，氣機不暢時，這種物質不能被及時排出體外而大量堆積，則成為具有穢濁、黏滯、膠著特性的病理產物。濁邪不僅為病理產物，更是致病因素，如《傅青主女科·肥胖不孕》言：“內虛則氣必衰，氣衰則不能行水，而濕停于腸胃之間，不能化精而化涎矣……脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變為汪洋之水窟矣。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內。”濁邪不化，停滯中焦，脾失健運而氣血益虧，更無以養胎；濁邪下注胞宮，則胞宮中邪氣阻礙，難以受胎；濕濁邪氣停留不去，胞絡受阻，氣血不得流通，胎失所養，自然生長受限。此外，患者或過食肥甘，或熬更守夜，或過逸過勞，不良生活方式加重脾腎負擔，濕濁瘀血愈積而脾腎陽氣愈衰。排卵后胞宮內重陰轉陽，陽氣漸長，濕濁得溫則化，隨經血盡去，此為去瘀生新。若反復墮胎或清宮損傷內膜，又兼陽虛無力溫化，如《女科經綸·種子篇》曰：“婦科論種子……一曰擇地……而大粒亦不長磽地。”宮腔鏡檢查常提示存在子宮內膜息肉、子宮內膜息肉樣增生或慢性子宮內膜炎等內膜病變，此為痰瘀、積血不去，壅遏胞宮，則內膜氣血津液輸布不利，使胞宮容攝不及，不得榮養胎元。研究顯示，補腎活血中藥可通過增強自噬改善URSA患者分泌晚期子宮蛻膜化水平[10-11]，改善患者的妊娠結局[12]。

URSA病因復雜，歷代醫家認識不一，但其病機總以本虛標實為特點[13]，脾腎陽虛為病之本，濕濁蘊結是其病理產物，亦是關鍵的致病因素。夏天教授通過長期臨床觀察，總結URSA的主要病機，為URSA的治療提供了重要的參考。

2 治則治法

2.1 溫腎健脾，穩固胎元

針對RSA患者脾腎陽虛，濕濁內蘊的病機，夏天教授以溫腎健脾、化濕蠲濁為根本治法，創立中藥溫陽化濁方用于改善RSA患者妊娠結局。溫陽化濁方組成括：生黃芪 20 g，菟絲子30 g，鹿角霜20 g，肉蓯蓉10 g，炒薏苡仁20 g，茯苓15 g，炒白術10 g，蒼術5 g，巴戟天10 g，車前子20 g，陳皮10 g，荷葉梗10 g，藿香10 g，黃柏5 g。方中以生黃芪、鹿角霜為君。生黃芪味甘，乃補氣之圣藥，補益中土，可溫脾之陽氣，《湯液本草》言其“補腎臟元氣”，《本草備要》稱其“補中升氣，則腎受蔭”，又可溫腎陽，以其性溫升陽，脾胃清陽得升濁陰則降，下焦濕濁去而陽氣通利。鹿角為血肉有情之品，稟純陽之質，含生發之氣，益腎補虛，強精活血，煉霜用之，取其補而不滋膩。二者共溫脾腎之陽。腎寄元陽為一身陽氣之根本，《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”腎陽充足則如春回大地，萬物萌發，胞宮得暖，生殖之精得化，各臟腑不失其職，氣血運行通暢，津液輸布條利，濁不復生，自能受孕容胎，胎元穩固。臣以菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、茯苓、白術、薏苡仁、藿香，菟絲子補而不峻，溫而不燥，《本草經疏》稱其為“補脾腎肝三經要藥”；巴戟天補腎助陽，其甘溫補火而不爍水，辛溫又能祛風除濕；肉蓯蓉養命門，滋腎氣，補精血，三者溫腎填精，以“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，腎精充足則陽氣源泉不竭，腎旺自能蔭胎也。茯苓、白術、薏苡仁健脾益氣，藿香化濕醒脾，振動清陽，《醫門棒喝》言：“升降之機者，在乎脾胃之健。”脾健則水谷精微輸布有秩，水道通調，氣血充足，形體壯實，則胎氣安固。《傅青主女科》曰：“補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎。”脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，脾腎同補，先天后天互滋互助，則胞宮得養，易于攝精容物。

2.2 化濕蠲濁，去菀陳莝

濕濁因脾虛不運所致，亦可阻礙氣機，使氣壅濕聚更重。《金匱要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之。”溫腎健脾諸藥振奮脾腎之陽，使陽氣通達，各臟腑氣化功能得以恢復，水液代謝正常則濕濁無以復生。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣。”又指出“濕在上焦，宜發汗而解表……濕在中焦，宜寬中順氣……濕在下焦，宜利小便”。故針對已停之濕濁，除使用茯苓、白術、薏苡仁健脾益氣，藿香芳香化濕，更佐以陳皮行氣化濕；荷葉梗清暑祛濕，寬中理氣；蒼術苦溫，燥濕健脾，增強中焦健運水濕之力；車前子淡滲利濕清熱，使水濕從小便分利，助濁陰出下竅。車前子又能通腎氣，《本草匯言》稱其“行肝疏腎，暢郁和陽，同補腎藥用，令強陰有子”。黃柏苦寒，清熱燥濕，朱震亨言其“走至陰，有瀉火補陰之功”，以之為使又解諸補陽藥溫燥之弊。諸藥并用，使濕濁從多向分消，去菀陳莝，胞宮內膜痰、濕、瘀等濁邪盡去，自能受胎。

2.3 辨證論治，隨癥加減

RSA患者因反復流產，孕前及孕后常見精神緊張，情志失調，肝失疏泄。《婦人大全良方》曰：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，充任精虛，乃至胞門不固。”臨床用藥，若癥見心悸怔忡、夜寐不眠，酌加酸棗仁、遠志；癥見經前乳房脹痛、情志抑郁或煩躁易怒，酌加柴胡、醋香附；濕為痰之漸，痰為濕之極，若患者癥見形體肥胖，胸悶泛惡，口中黏膩，酌加法半夏、膽南星，以助燥濕化痰之功；《醫林改錯》云：“子宮內先有瘀血占其地……血既不入胞胎，胎無血養，故小產。”若患者癥見行經色黯、血塊多，伴少腹刺痛、舌下絡脈迂曲增粗，酌加當歸、益母草，以活血化瘀；《景岳全書·婦人規》云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安。”《格致余論·胎自墮論》中言：“或勞怒傷情，內火便動，亦能墮胎。”患者或有邪熱入血，或情志郁結，五志過極化火，癥見喜食辛辣，口苦口臭，大便黏膩不爽或燥結，舌苔黃膩，酌加黃芩、知母以清熱安胎。

2.4 孕前用藥，預培其損

《景岳全書·婦人規》曰：“故凡畏墮胎者，必當察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當察此養胎之源，而預培其損，保胎之法無出于此。”針對RSA患者復雜的致病因素，應囑患者在流產后行全面的相關檢查，排除遺傳、解剖、免疫、凝血等病因后，予以溫陽化濁之法，調理2～3個月后再備孕。備孕期間除用藥外，應囑患者調整生活方式，《素問·上古天真論篇》云：“上古之人，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞。”女性在備孕期間更應注意生活作息，合理飲食。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“婦人病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行。”反復流產患者較其他備孕女性承受更大的精神壓力[14]，臨床中應給予患者充分的關心，避免患者的過分緊張情緒，必要時行心理咨詢治療，保持良好的心態。靜則生陰，動則生陽，運動是助陽化氣的重要方式。《三國志·魏書·華佗傳》中記載：“動搖則谷氣消，血脈流通，病不得生。”患者脾腎陽氣素虛，更應增加運動，以生發陽氣，氣血流通，則濁邪無復生之機。

夏天教授認為URSA雖病情復雜，治療不易，但總體方向還是以溫腎健脾、化濕蠲濁為主線，并參患者證候虛實，以溫陽化濁方加減，每獲捷效[15]。同時，又當注意患者情志、作息等其他因素，心身兼顧。

3 驗案舉隅

王某，女，30歲。2022年3月19日初診。主訴：胎停育3次，生化妊娠2次。患者結婚7年，G5P0，

2012年孕60+ d胎停育，2013年孕50+ d胎停育，均行清宮術。2015年就診于外院查宮腔鏡、男方精液及雙方染色體，均未見異常。2016年生化妊娠2次，2018年9月孕50+天胎停育，行清宮術，查胚胎染色體示16號染色體三體。此后工具避孕1年余，欲調理后再行備孕。患者平素月經規律，經期5～6 d，月經周期26～30 d，自述自末次流產清宮后經量減少，色黯，偶有右下腹疼痛。末次月經：2022年3月12日。白帶量多，色白，2013年霉菌性陰道炎病史。嗜食辛辣刺激食物，常在外就餐。體重指數（body mass index，BMI）：24.61 kg/m2。就診刻下癥見：月經周期第8天，畏寒肢冷，腰膝酸軟，便溏，情緒焦慮，舌淡邊有齒痕、苔白，脈沉細。西醫診斷：RSA。中醫診斷：滑胎。辨證：脾腎陽虛，寒濕蘊結證。治以溫陽健脾，化濕蠲濁。方以溫陽化濁方加減：生黃芪20 g，柴胡10 g，杜仲10 g，續斷10 g，炒薏苡仁20 g，茯苓10 g，炒白術10 g，山藥20 g，藿香10 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，木瓜10 g，黃柏6 g。水煎服7劑，每日1劑，早、晚餐后半小時溫服。建議行免疫、凝血相關檢查，并囑其調整生活方式，清淡平和飲食，緩解焦慮情緒，運動減重以助調整體質。

2022年3月25日二診。化驗回報示相關檢查均未見異常。當日B超示：子宮內膜7.6 mm/C級，回聲欠均勻。服上方7劑后，便溏較前好轉，大便成形，1次/d，仍有畏寒肢冷，舌淡有齒痕，苔白，脈沉細。原方基礎上加鹿角霜20 g、白芍10 g，以溫腎健脾、行氣化濕，煎服法同前。

2022年4月3日三診。末次月經2022年4月7日，經量較前明顯增多，色黯，畏寒肢冷好轉，帶下量中，大便質黏，舌胖有齒痕，脈沉。患者增加運動，減重3 kg，BMI：23.44 kg/m2。繼予前方加香附10 g、炒白扁豆10 g、佩蘭10 g，去生黃芪，以溫腎健脾、祛濕化痰，煎服法同前。并囑患者堅持良好的生活方式。

依上方辨證加減用藥至 2022年5月12日，患者經量正常，體重58 kg，便溏明顯好轉，B超示內膜8.1 mm/C級，回聲可，繼予前方加減，并囑患者試孕。至2022年7月9日，停經33 d測血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：120.94 mIU/mL，孕酮（P）23.5 ng/mL，予中藥固腎安胎，健脾益氣：茯苓10 g，炒白術10 g，山藥20 g，菟絲子15 g，續斷10 g，桑寄生10 g，藿香10 g，陳皮10 g，紫蘇葉10 g，苧麻根10 g，黃芩10 g，煎服法同前。并予口服地屈孕酮10 mg，Bid。

復診（2022年7月16日）：停經41 d，查β-HCG：4 241.77 mIU/mL，偶有腰酸、小腹墜痛，無異常陰道出血，患者自述情緒緊張，寐差，繼予前方加阿膠珠10 g、酸棗仁10 g，煎服法同前。繼予口服地屈孕酮，并囑患者放松心情，減少焦慮情緒。

予上方辨證加減，2022年7月23日，查β-HCG：318 752.58 mIU/mL，查B超示宮內早孕，可見胎芽及胎心搏動。至2022年9月2日B超示：孕12周，NT 1.6 mm，孕情穩定停藥。后隨訪已足月順產1健康男嬰。

按：該患者以“胎停育3次，生化妊娠2次”就診，反復流產，首先完善相關檢查，明確診斷為URSA。癥見經量減少，畏寒肢冷，腰膝酸軟，白帶量多，色白，便溏，因多次流產情緒焦慮，B超示內膜回聲不均，舌淡有齒痕，苔白，脈沉細，四診合參辨為脾腎陽虛，寒濕蘊結之滑胎病。患者屢孕屢墮，又兼平素生活習慣不佳，形體偏胖，脾腎陽氣虧虛，氣化推動無力而致濕濁停聚于內膜。患者雖曾行宮腔鏡檢查未見異常，但此后多次流產，又兼宮腔操作損傷內膜，B超提示內膜回聲不均，反映了其內膜濁邪瘀滯的狀態，胞宮不能受胎。遂予溫陽化濁方加減，使脾腎得溫，濕濁得化。患者腎精虧虛，予杜仲、續斷益腎填精，下焦寒濕蘊結，予陳皮、藿香、木瓜化濕蠲濁，因多次流產情緒焦慮，肝郁氣滯，予以柴胡、紫蘇梗疏肝理氣，標本同治，并囑患者調整生活方式，使脾氣得健，腎精得養，脾腎陽氣充盛則濁邪無以復生。二診、三診患者陽虛濕盛癥狀有所好轉，但考慮其病程較長，濕濁纏綿難去，繼予溫陽化濁治療，并加鹿角霜以助腎陽，佩蘭、白扁豆以化濕。患者堅持服藥，改善不良習慣，隨診陽虛、濕濁諸癥均明顯好轉，內膜回聲正常，提示胞宮濁邪瘀滯已明顯改善，遂囑其備孕。孕后補腎健脾安胎，又兼養陰清熱，密切觀察患者血值變化，持續用藥至孕3月，以竟全功。如此孕前預培其損，孕后固腎安胎，標本兼治自然胎元穩固，無屢孕屢墮之虞，使患者足月順產一子。

4 結語

URSA患者屢孕屢墮，病程較長，蓋其病機以脾腎陽虛為本，濕濁內蘊為標，脾腎陽虛則胎元不固，濕濁停滯不去，壅遏胞宮則難以受孕，即使受孕也往往應期而下。臨床治療上應注意其病機特點，孕前調理，預培其損，以溫陽化濁法改善患者體質再期備孕，如此自無墮胎之虞。夏天教授通過多年的臨床實踐，逐漸總結出URSA的治則治法，臨床上療效顯著，值得進一步深入探究和推廣應用。

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本文引用： 邱韻桓， 馬賽花， 吳春蕾， 王寶娟， 董 融， 夏 天. 溫陽化濁法治療不明原因復發性流產經驗[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2024， 44（9）： 1682-1686.

〔收稿日期〕2024-05-13

〔基金項目〕天津市教委科研計劃項目（2022KJ164）。

〔通信作者〕*夏 天，女，主任醫師，教授，博士研究生導師，E-mail：xiatian76@163.com。