腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后急性腎損傷分級的影響因素分析

【摘要】 目的 探討腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后急性腎損傷（AKI）分級的影響因素。方法 收集2013年1月至2023年1月在青島市市立醫院因惡性腎腫瘤行腎部分切除術的患者一般信息、手術及治療相關數據、臨床分期和病理分級、實驗室檢查結果、手術記錄等臨床資料，根據患者術后是否出現AKI及AKI程度分為非AKI組、AKI 1期組和AKI 2期組，應用Logistic回歸分析AKI的影響因素，受試者操作特征（ROC）曲線分析血清肌酐對腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的預測效能。結果 共納入503例腎惡性腫瘤行腎部分切除術患者，其中非AKI 378例（75.1%），AKI 1期83例（16.5%），AKI 2期42例（8.3%）。AKI 1期組中高血壓患者比例、糖尿病患者比例、術前48 h內血清肌酐變化值、腫瘤體積、熱缺血時間、體質量指數與非AKI組比較差異均有統計學意義（P均< 0.05）；AKI 2期組中性別構成、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、R.E.N.A.L.評分、術前48 h內血清肌酐變化值、腫瘤體積、熱缺血時間、BMI與AKI 1期組比較差異均有統計學意義（P均< 0.05）。Logistic回歸分析顯示，腎部分切除術后發生AKI的影響因素包括BMI、高血壓、糖尿病、術前48 h內血清肌酐變化值、腫瘤體積、熱缺血時間，發生AKI 2期的影響因素還包括性別和R.E.N.A.L.評分（P均< 0.05）。血清肌酐對AKI和AKI 2期的診斷截斷值分別為23.29、39.88 mmol/L，靈敏度分別為98.1%、99.8%，特異度分別為81.3%、89.6%，ROC曲線下面積分別為0.969、0.974。結論 惡性腎腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的影響因素有高血壓、糖尿病、術前48 h內血清肌酐變化值、腫瘤體積、熱缺血時間、BMI，AKI 2期的影響因素還有性別和R.E.N.A.L.評分，臨床醫師應早期識別這些影響因素并采取積極干預，以降低術后AKI發生率及減輕損傷程度。

【關鍵詞】 腎惡性腫瘤；腎部分切除術；急性腎損傷；影響因素；高血壓；糖尿病；血清肌酐

Analysis of factors influencing the grading of acute kidney injury in patients with malignant renal tumors after partial nephrectomy

JIAO Peng1， ZHANG Bowen2， ZHU Hai3， HOU Sichuan3

（1. School of Clinical Medicine， Shandong Second Medical University， Weifang 261000， China； 2. Department of Urology，

Qingdao Jiaozhou Central Hospital， Qingdao 266000， China； 3. Department of Urology， Qingdao Municipal Hospital，

Qingdao 266000， China）

Corresponding author： HOU Sichuan， E-mail： housichuandoctor@126.com

【Abstract】 Objective To investigate the influencing factors of the grading of acute kidney injury （AKI） caused by partial nephrectomy in patients with malignant renal tumors. Methods General information， surgery and treatment data， clinical and pathological grading， laboratory test results， surgical records and pathological reports and other clinical data of patients with malignant renal tumors who underwent partial nephrectomy in Qingdao Municipal Hospital from January 2013 to January 2023 were collected. All patients were divided into the non-AKI， stage1 and stage 2 AKI groups according to the incidence of AKI. The influencing factors of AKI were identified by Logistic regression analysis. The efficiency of serum creatinine in predicting AKI after partial nephrectomy was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results A total of 503 patients with malignant renal tumors underwent partial nephrectomy， including 378 cases （75.1%） of non-AKI， 83 cases （16.5%） of stage 1 AKI and 42 cases （8.3%） of stage 2 AKI， respectively. Patients with stage 1 AKI showed statistically significant differences in the proportion of hypertension and diabetes mellitus， changes of creatinine levels at preoperative 48 h， tumor volume， warm ischemia time， and body mass index （BMI） compared with non-AKI counterparts （all P < 0.05）. Patients with stage 2 AKI showed statistically significant differences in the gender composition， proportion of hypertension and diabetes mellitus， R.E.N.A.L. score， changes of creatinine levels at preoperative 48 h，

tumor volume， warm ischemia time and BMI compared with AKI counterparts （all P < 0.05）. Logistic regression analysis revealed that the influencing factors of stage 1 AKI after partial nephrectomy included BMI， hypertension， diabetes mellitus， the changes of serum creatinine levels at preoperative 48 h， tumor volume and warm ischemia time， and the influencing factors of stage 2 AKI also consisted of gender and R.E.N.A.L score （all P < 0.05）. The cutoff values of serum creatinine levels for the diagnosis of AKI and stage 2 AKI were 23.29 and 39.88 mmol/L， with a sensitivity of 98.1% and 99.8%， a specificity of 81.3% and 89.6%， and an area under the ROC curve （AUC） of 0.969 and 0.974， respectively. Conclusions The influencing factors for AKI after partial nephrectomy in patients with malignant renal tumors are hypertension， diabetes mellitus， changes in creatinine levels at preoperative 48 h， tumor volume， warm ischemia time and BMI. In addition， the influencing factors for patients with stage 2 AKI consist of gender and R.E.N.A.L. score. Early identification of these influencing factors and active interventions can reduce the incidence of postoperative AKI and alleviate the severity of AKI.

【Key words】 Malignant renal tumor； Partial nephrectomy； Acute kidney injury； Influencing factor； Hypertension；

Diabetes mellitus

隨著臨床診斷與檢測技術的提高，腎惡性腫瘤的檢出率也逐漸攀升［1］。對于腎惡性腫瘤，可根據患者病情選擇保留腎單位腎部分切除術或者根治性腎癌切除術，而絕大多數患者期望僅切除腫瘤并非全部腎臟，但是這種訴求要考慮切除后確保腎功能不受影響，需要對患者腫瘤分期及全身整體情況進行詳細評估，以防造成患者術后腎功能難以恢復。一般對于早期腎惡性腫瘤直徑不超過10 cm，未出現淋巴結及遠處臟器的轉移，臨床上傾向于行腎部分切除術［2］。但是行腎部分切除術后會造成急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），這可能與腎臟儲備不足、腫瘤體積、術中出血、熱缺血時間等多種因素有關［3-4］。為了早期識別腎惡性腫瘤患者腎部分切除術后出現AKI的影響因素，積極保護腎功能，以降低AKI發生率，本研究收集了接受腎部分切除術的腎惡性腫瘤患者臨床資料，并對相關因素進行探索，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013年1月至2023年1月在青島市市立醫院確診腎腫瘤并行機器人或者腹腔鏡下腎部分切除術患者。納入標準：①術前檢查中，臨床T分期為T2a或以下，且未發現盆腔淋巴結增大或可疑轉移灶，未接受術前新輔助治療（放射治療、化學治療、免疫治療等）；②行達芬奇機器人輔助或常規腹腔鏡下腎部分切除術，并由能熟練完成手術的副主任醫師或以上級別職稱者完成手術；③臨床及隨訪資料完整；④術后病理顯示為透明細胞癌、乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌、囊性細胞癌、嗜酸性細胞癌等。排除標準：①術后病理活組織檢查（活檢）示靜脈癌栓、切緣陽性、侵犯脈管等預后不佳患者；②術前診斷為AKI的患者；③術前存在孤立腎、雙側腎腫瘤、慢性腎臟病、單側或者雙側腎功能不全、既往服用腎臟毒性藥物、有腎臟手術史等患者。本研究經青島市市立醫院倫理委員會批準（批件號：2023臨審字第144號），在收集數據前已征得患者本人及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集入組患者的以下資料：①一般信息，包括年齡、性別、身高、體質量、是否患有高血壓或糖尿病、腫瘤體積等；②手術及治療相關數據，包括手術時間、手術方式、手術入路（達芬奇機器人輔助或常規腹腔鏡）、熱缺血時間、出血量、胃腸恢復時間（以術后肛門排氣為準）、引流管拔出時間、住院時間；③ 臨床評分、分期和病理類型，包括R.E.N.A.L.評分［5］、臨床T分期、病理類型；④ 實驗室及輔助檢查結果，包括術前48 h內血清肌酐、血尿素氮和血紅蛋白變化值等，變化值指術前2天與手術當天清晨檢測結果的差值。

1.3 AKI診斷、分級標準及分組

根據患者在術前1天和手術次日的血清肌酐值使用KDIGO指南診斷患者是否發生AKI：48 h內血清肌酐濃度上升超過26.5 μmoL/L即診斷為AKI。AKI分為1～3期：1期指48 h內血清肌酐濃度上升超過26.5 μmol/L和（或）血清肌酐濃度超過基線值的1.5倍；2期指血清肌酐濃度超過基線值的2倍；3期指血清肌酐濃度超過基線值的3倍或上升至353.6 μmol/L或開始腎臟替代治療［2-3］。根據患者是否發生AKI及AKI程度分組，比較各指標的組間差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0處理數據。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t法；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Kruskal- Wallis秩和檢驗。計數資料以頻數表示，組間比較用χ 2檢驗，兩兩比較用卡方分割法，對上述單因素分析有統計學意義的變量計算方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF），通過消除變量共線性后確保VIF值小于5，采用無序多分類Logistic回歸模型進行多因素分析，應用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析得出的影響因素對預測腎部分切除術后發生AKI的效能。總體比較檢驗水準為雙側0.05，兩兩比較檢驗水準為0.017。

2 結 果

2.1 腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的單因素分析

共收集病例624例，納入符合篩選標準503例。其中，非AKI 患者（非AKI組）378例（75.1%），AKI 1期患者（AKI 1期組）83例（16.5%），AKI 2期患者（AKI 2期組）42例（8.3%），無AKI 3期患者。3組患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、患高血壓或糖尿病患者比例、腫瘤體積、臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、熱缺血時間、出血量、術前48 h內血清肌酐和血尿素氮變化值在組間比較差異均有統計學意義（P均<

0.05），見表1。

2.2 腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素用線性回歸共線性分析，將存在變量共線性的變量通過刪減等方式消除共線性后行VIF檢驗，確保VIF值小于5再納入無序多分類Logistic回歸分析。以非AKI組為參照，BMI、高血壓、糖尿病、術前48 h內血清肌酐變化值、腫瘤體積、熱缺血時間均為腎部分切除術后發生AKI 的影響因素；性別、患高血壓或糖尿病患者比例、R.E.N.A.L.評分、術前48 h內血清肌酐變化值、腫瘤體積、熱缺血時間、BMI是腎部分切除術后發生AKI 2期的影響因素（P均< 0.05）。見表2。

2.3 腎部分切除術前48 h內血清肌酐變化值對AKI和AKI 2期發生的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，AKI和AKI 2期截斷值分別為23.29、39.88 mmol/L，約登指數分別為0.823、0.891，靈敏度分別為98.1%、99.8%，特異度分別為81.3%、89.6%，曲線下面積分別為0.969、0.974（P均< 0.001）。見圖1。

3 討 論

在腎惡性腫瘤行部分切除術的臨床診療過程中，通常需要考慮的一般情況包括腫瘤體積、外凸率、與集合系統的距離、腹背側的關系、與腎上下級的關系以及是否存在遠處轉移等；特殊情況則包括解剖性或功能性孤立腎的腎癌、對側腎功能不全或無功能，以及其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄

等）［4， 6］。對于存在上述情況的患者，進行根治性腎切除術可能會引發腎功能不全或者尿毒癥。特別是對于有特殊情況的患者，其出現的腎功能不全或者尿毒癥的風險往往高于普通患者。腎部分切除術可以減少這種風險，但在術前需要評估患者是否存在可能導致術后AKI的影響因素，并且盡早采取預防措施以保護患者的腎功能。

本研究顯示，男性是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI 2期的危險因素，AKI 2期的OR值為3.823，說明男性發生AKI 2期的風險高于女性。這可能與男性患者體內的糖皮質激素、醛固酮等多種活性激素對水的排出作用降低了腎前有效循環血量，影響短期腎功能有關。范春玲等［3］研究也表明女性的易患風險比男性低，可能與雌激素激活了相關抑制腎血管收縮的酶或激素以及抑制交感系統功能，而對腎臟的急性損傷起到了保護作用有關，Bravi等［7］和Zhang等［8］也報道了類似的研究結果。但他們的研究未能確定性別對AKI具體分級的影響。本研究中性別是AKI 2期的影響因素，至于具體的影響機制需進一步研究。所以，有必要在腎部分切除術前檢測患者體內雌激素、醛固酮和糖皮質激素等水平，從而預測患者發生AKI的風險，并據此制定有效的預防策略。

既往研究證明高血壓是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的危險因素［3］，本研究結果與之一致。高血壓患者在術后發生AKI的風險高于非高血壓患者，本研究中AKI、AKI 2期相應OR值分別為4.339和4.766。高血壓會造成腎小球濾過功能下降、腎小動脈收縮，進一步使腎小球內壓力增高、腎小球毛細血管損傷和硬化、腎臟血管收縮和狹窄，腎臟將無法有效清除體內代謝產物，繼而尿液中蛋白質和尿酸等物質異常增加。高血壓還會降低腎臟的血流量和氧供，缺血和低氧的環境致使腎組織纖維化和微血管病變。上述病理及生理變化更易導致AKI的出現及加重，術前血壓的監測是預防AKI的必要手段。

本研究顯示，糖尿病是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的危險因素。糖尿病患者的發生風險高于非糖尿病患者，AKI、AKI 2期OR值分別為3.211和3.852。糖尿病引起AKI的原因是腎小球高濾過、高灌注，造成腎小球基膜增厚，腎小球內系膜改變，引起了腎臟結構的破壞。出現的代謝紊亂如氧化應激、多元醇通路代謝激活、晚期的糖基化終末產物形成、蛋白激酶活化等，進一步加速AKI的進展。張超等［2］研究表明，術前GHbA1c>7%時AKI發生風險顯著增加，但是未能證明兩者之間具體的關系。糖尿病是腎部分切除術后發生AKI的危險因素，具體的作用機制還需進一步驗證。本研究結果提示，術前患者的血糖檢測結果也是值得臨床醫師關注的指標之一。

本研究中，BMI也是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的影響因素。在AKI、AKI 2期BMI（> 25 kg/m2）的OR值相應為2.362和3.442。以往的研究表明，肥胖（BMI超過25 kg/m2）會改變腎血流的動力學變化，增加腎臟的代謝負擔，也可加劇腎小球肥大與硬化，造成功能性腎單位減少。脂肪細胞也可激活炎性物質，加重氧化應激導致腎小球損傷，進一步造成腎臟的損傷［9-11］。如果患者BMI超過25 kg/m2，術前可以行飲食管控和適當的體育鍛煉，減少術后出現AKI的概率，對患者術后的健康教育也是一種補充治療。

本研究顯示，腫瘤體積是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的影響因素。在AKI、AKI 2期腫瘤體積（> 50 cm3）的OR值相應為3.452和4.672。腫瘤體積與R.E.N.A.L.評分有一定關聯，因為R.E.N.A.L.評分評估內容包含腫瘤體積，至于具體關聯性還需進一步探索。Suer等［12］表明腫瘤體積決定著手術的切除范圍，切除體積越大，損失的腎組織越多，造成短期腎性腎功能不全。為了確保手術成功并最大限度地保留正常腎臟組織，術前對患者腫瘤體積的準確評估至關重要。術中，精細的操作技術是關鍵，它可以幫助在確保足夠切緣的同時減少對正常組織的損傷。此外，術后的恰當護理和合理使用血管活性藥物對于促進腎功能的恢復也至關重要。

本研究顯示，R.E.N.A.L.評分是腎惡性腫瘤行部分切除術后發生AKI 2期的影響因素。AKI 2期R.E.N.A.L.評分（7～12分）的OR值為4.119，說明R.E.N.A.L.評分高者發生AKI 2期風險升高。R.E.N.A.L.評分在腎部分切除術后發生AKI 2期患者中明顯升高可能與腫瘤體積、外凸率、距集合系統距離、腹背側關系、腎上下級關系有關，也與術中切除腎組織的大小、損傷腎集合系統的程度等多種因素密不可分［13］。各個影響因素的具體作用需要進一步探究。Ishiyama等［14］和Makevi?ius等［15］研究表明，R.E.N.A.L.評分越高代表腎臟功能延遲恢復時間越長。本研究僅顯示R.E.N.A.L.評分越高則發生AKI的風險越大，至于延遲恢復時間的長短尚有待研究。手術醫師需要根據患者術前影像學檢查，制定詳細手術方案，盡量減少對患者術后腎功能的影響。

本研究中，熱缺血時間是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的影響因素。在AKI、AKI 2期熱缺血時間（> 0.5 h）的OR值分別為2.642和3.245。既往的研究表明，阻斷過程中會造成各種炎性因子水平升高，減少腎血灌注量，誘發腎小管炎癥、壞死，再次血液灌注時，產生氧化應激損傷可加劇腎臟缺血并損傷腎功能［16-19］。Yang等［20］和Rosiello等［21］報道，術中控制熱缺血時間在25 min以內，對于減少AKI的發生有所幫助。本研究表明熱缺血時間在20 min以內對于降低術后AKI發生率有重要意義。熱缺血時間越短，患者術后腎功能恢復越好，這需要手術醫師盡量縮短腫瘤切除的時間［22］。

術前48 h血清肌酐變化值是腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后發生AKI的影響因素。AKI、AKI 2期的OR值分別為5.673和8.328，即當血清肌酐變化值增加1個單位量，發生AKI或者AKI 2期的風險提高至原先的5.673倍或8.328倍。Martini等［23］的研究也顯示血清肌酐升高的幅度越大，腎損傷越嚴重。另有研究表明，在術中或者術后給予患者晶體液、膠體液的補充能夠改善腎功能，避免應用損害腎臟的抗生素或者藥物，降低對血清肌酐變化值的影響［24-25］。至于補液具體方案的用量和種類尚需要后續研究確定。血清肌酐的主要功能是評價腎臟功能，當血清肌酐變化幅度越大往往提示腎功能受損［25］。在腎部分切除術圍術期要及時測量48 h內血清肌酐變化值，對檢測結果異常者及時干預，以降低AKI的發生率。

在單因素分析中，臨床T分期與腫瘤體積在組間比較差異有統計學意義，考慮與手術中切除的范圍有關。在未有遠處轉移情況下，如果臨床T分期越高，代表瘤體越大，術后保留腎單位將會變少。但是在多因素分析結果中臨床T分期并非腎切除術后AKI的影響因素，后續還需擴大樣本量進一步研究。

本研究屬于回顧性單中心研究，樣本量偏少，難免存在回憶偏倚和選擇偏倚，未評估患者術后長期腎功能的變化，納入的因素后續還需要多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照研究的進一步證實。

綜上所述，腎惡性腫瘤患者行腎部分切除術后很可能出現AKI，應重視AKI的影響因素，即高血壓、糖尿病、BMI、腫瘤體積、熱缺血時間、術前48 h內血清肌酐變化值，應特別關注男性和R.E.N.A.L.評分7～12分的患者。因此手術醫師需要做好術前相關準備，選擇恰當的手術方案并精準切除腫瘤，重視治療過程中的液體管理，及時恢復患者腎功能，縮短住院時間，進一步促進患者術后康復。

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（責任編輯：林燕薇）