精神科住院醫師規范化培訓分層遞進教學模式的構建與實施

摘 要 目的：探究分層遞進教學模式在精神科住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）中的應用價值。方法：從住培教學目標、內容、過程和考核等方面進行分層遞進教學設置，并以住培醫師通過執業醫師資格考試和出站考核來評估分層遞進教學的效果。結果：分層遞進教學組住培醫師的執業醫師資格考試和出站考核通過率均高于傳統教學組，其中兩組住培醫師的執業醫師資格考試通過率有顯著差異（P<0.05）。結論：分層遞進教學模式有利于精神科住培，能夠提高住培質量。

關鍵詞 分層遞進教學模式 住院醫師規范化培訓 精神科住院醫師

中圖分類號：G712； R192.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）15-0011-04

引用本文 張莉， 金志興， 吳海蘇， 等. 精神科住院醫師規范化培訓分層遞進教學模式的構建與實施[J]. 上海醫藥， 2024， 45（15）： 11-14.

基金項目：上海市自然科學基金項目（19ZR1445000）；上海交通大學“交大之星”計劃醫工交叉研究基金資助項目（YG2021QN135）

Construction and implementation of hierarchical and progressive teaching mode for the standardized training of psychiatric resident physicians

ZHANG Li， JIN Zhixing， WU Haisu， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of hierarchical and progressive teaching mode in the standardized training of psychiatric resident physicians. Methods： Through the hierarchical training of teaching objectives， content， process and examination， the effect of the hierarchical and progressive training was evaluated through the examination of licensed doctors and the outbound examination of resident physicians. Results： The passing rate of the medical practitioner exam and the final exam of the standardized training of psychiatric resident physicians in the progressive teaching group was higher than that in the traditional teaching group， and there was a significant difference in the passing rate of the medical practitioner examination （P<0.05）. Conclusion： The hierarchical and progressive teaching mode is beneficial to the standardized training of psychiatric resident physicians and can improve the quality of residential training， which is worthy of further popularization and research.

KEY WORDS hierarchical and progressive teaching mode； standardized training of resident physicians； psychiatric resident physicians

2014年8月，原國家衛生和計劃生育委員會發布了《住院醫師規范化培訓基地認定標準（試行）》和《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，我國住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）制度建設正式開啟[1]。經過10年實踐，住培制度建設已從初步的探索階段進入了高質量的內涵建設階段。

但精神科住培仍存在帶教形式單一，高、低年期的住培醫師承擔同樣的臨床工作、培訓課程類同、考核標準一樣等問題，這不利于培養具備6大核心勝任力的臨床醫師。2022年8月，中國醫師協會《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022年版）》中提出了分層遞進的教學模式，這種教學模式可以幫助不同起點、素質和能力的住培醫師共同成長，解決帶教老師帶教任務重的難題，使不同層次的住培醫師在3年住培期內都能獲得高質量的培訓。內科[2]、全科[3]、婦產科[4]、兒科[5]、重癥醫學科[6]、神經內科[7]、眼科[8]和風濕免疫科[9]等專科的住培實踐表明，分層遞進教學模式可顯著提升住培醫師的臨床勝任力。上海市精神衛生中心近年來也在不斷探索分層遞進教學模式在精神科住培中的具體應用方式和方法，并取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海市精神衛生中心自2020年初開始在精神科住培中逐步實施分層遞進教學，故以2020年8月進入培訓基地的住培醫師為分層遞進教學組，2016年8月進入培訓基地的住培醫師為傳統教學組。為了避免平時考核人為的選擇偏倚，選擇執業醫師資格考試和出站考核通過率作為兩種教學模式的評價指標。

1.2 分層遞進教學的實施

1.2.1 教學目標、要求和內容的分層

教學目標的分層是從戰略角度明確教學的方向，提出需要達到的目標。《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022年版）》中提出的住培目的是：培養6大核心勝任力，強調住院醫師綜合能力的提升。分層遞進教學可細化住培目標，使住培醫師知曉每一個培訓階段自己需要達到什么樣的學習效果，不至于學習沒有主次，學習效率低下。精神科住培第1年期的教學重點是基礎知識、理論和技能，故第1年期的前9個月住培醫師輪轉于與精神科相關的內科，其中神經內科和急診科各3個月、心內科2個月、內分泌科/消化內科1個月；后3個月輪轉于精神科。住培第2和第3年期的教學重點是專業能力、臨床思維能力、帶教科研等綜合能力的提升，所以住培醫師主要輪轉于普通精神科（9個月）、精神科輕癥病房（6個月）、專病病房（3個月）、門診（3個月）。精神科住培分層遞進教學的目標、要求和內容等詳見表1。

1.2.2 教學方法的分層

精神科住培醫師需要掌握的內容包括基礎理論和實際操作，故住培課程形式也分成傳統課堂講授和操作訓練課程。鑒于在線學習的便利性和有效性[10]，上海市精神衛生中心已將有些課程錄制成了視頻，并放于醫學教學中心網站，供住培醫師在線學習。所有住培課程都按照不同住培階段需要掌握的內容進行了分層設計，課程表會提前發布，要求需要掌握該課程內容的本階段住培醫師必須參加學習，也歡迎自愿學習的其他階段住培醫師參加。

住培教學的質量與帶教老師的帶教水平息息相關，所以上海市精神衛生中心對帶教老師都進行了分層遞進教學的培訓，重點強調了即使在同一課程中也要按照住培醫師水平的不同進行分層帶教，并定期開展教學督導，以持續提升教學水平。

以教學查房為例，教學要求第1年期住培醫師掌握病史書寫、輔助檢查結果解讀、體檢，第2年期住培醫師能夠獨立初步診斷并開具進一步檢查和治療的醫囑，第3年期住培醫師具備多方位的鑒別診斷、解決治療中的難點、處理可能的不良反應的能力，相應的教學方法為：讓第1年期住培醫師匯報病史，進行體檢；第2年期住培醫師進行初步診斷，提出進一步檢查、治療的方案；第3年期住培醫師指出前兩者遺漏的地方，以及后續治療過程中可能出現的困難和解決方案。帶教老師負責引導住培醫師完成任務并及時對住培醫師的完成情況作出評價。

1.2.3 教學考核的分層

教學考核也根據不同階段的住培醫師進行了分層設計。對住培醫師進行考核時，可以采用同一份病歷或同一個“標準化”患者，但考核的重點及評分側重點則根據教學目標與要求而有所不同。以精神檢查為例，對第1年期住培醫師的考核重點放在癥狀學理解上，第2年期住培醫師的考核重點為臨床分析能力，第3年期住培醫師的考核重點是醫患溝通技巧。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對研究數據進行統計學分析，比較分層遞進教學組和傳統教學組住培醫師的執業醫師資格考試和出站考核通過率。兩組樣本均值的比較采用曼-惠特尼U檢驗，通過率的比較采用χ2檢驗，P<0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

分層遞進教學組和傳統教學組住培醫師的學歷都在本科及以上，性別、學歷方面沒有顯著差異，但分層遞進教學組的執業醫師資格考試和出站考核通過率都高于傳統教學組，其中執業醫師資格考試通過率的差異具有統計學意義（表2，P<0.001）。

3 討論

隨著住培內涵建設的發展和完善，對于精神科住培的要求也進一步細化。《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022年版）》中強調了應推進分層遞進教學模式的建設。上海市精神衛生中心結合自身情況，對不同住培階段的住培醫師實施分層遞進教學，根據住培階段提出不同的要求，這樣的分層能讓住培醫師明確各個住培階段的學習目標，也可使考核內容更具體化[1]。

上海市精神衛生中心在實施分層遞進教學后，教學效果顯著，住培醫師的執業醫師資格考試和出站考核通過率都有提高，其中執業醫師資格考試通過率的提高具有統計學意義，說明分層遞進教學亦適用于精神科住培。當然，分層遞進的教學模式并不是簡單的從住培階段、教學目標及內容上分層，而是對現有教學資源的重新整合與規劃，是細化、區分住培醫師所需掌握的理論知識和臨床技能的難易度、重要性，然后有節奏、有側重、有方法地一一展開教學的方法[11]。由此可知，如何具體實施分層遞進教學至關重要。上海市精神衛生中心采用了在線學習和課堂面授兩種教學方式。在線學習可以作為分層遞進教學的一種有效手段[12]：首先，在線學習能夠解決不同帶教老師帶教水平存在差異的問題[13]；其次，在線學習提供了課程回看的機會，這可幫助住培醫師達成學習目標。

考核作為評估教學質量的手段，只有真正細化才能體現其價值。因此，考核時對于不同年期的住培醫師要有具體的、區別化的考核指標。例如，盡管采用同一個“標準化”患者，但對第1年期住培醫師的考核重點放在精神檢查、癥狀學理解上；第2年期住培醫師的考核重點為臨床分析能力、診斷思路；第3年期住培醫師的考核重點是醫患溝通技能、治療方案制定。

綜上所述，上海市精神衛生中心的分層遞進教學雖然取得了一定的成效，但在強化過程評價、不同科室帶教的同質性、精準到個人的分層教學上仍有很大的改善空間。上海市精神衛生中心將進一步加強對分層遞進教學法的探索，以期能為精神科住培探索出一種可操作的、細化的、有成效的分層遞進教學方法。

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