上海市精神科住院醫師規范化培訓10年回顧與思考

摘 要 2014年國家全面啟動了住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）工作，至今已滿10年。本文系統回顧了上海市精神衛生中心精神科住培10年的工作情況，總結了住培管理的經驗，思考并分析了當前精神科住培面臨的挑戰。

關鍵詞 精神科住院醫師 住院醫師規范化培訓 培訓基地建設

中圖分類號：G71； R192.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）15-0015-04

引用本文 張云， 方華， 吳彥. 上海市精神科住院醫師規范化培訓10年回顧與思考[J]. 上海醫藥， 2024， 45（15）： 15-18； 22.

基金項目：上海市自然科學基金項目（19ZR1445000）

A ten-year review and reflection on standardized training for psychiatric resident physicians in Shanghai

ZHANG Yun， FANG Hua， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The Chinese government thoroughly launched the program of standardized training for resident physicians in 2014， which has been lasted for more than ten years. This article systematically reviews the practice of psychiatric residency training in the Shanghai Mental Health Center in past ten years， summarizes the experience of management and analyzes the current challenges faced.

KEY WORDS psychiatric resident physicians； standardized training for resident physicians； training base construction

精神醫學是臨床醫學的一個重要組成部分。隨著社會發展和進步，人們對精神衛生服務的需求日益凸顯。但研究顯示，對于作為精神衛生服務提供者的精神科醫師，各國普遍存在數量及培訓不足的問題[1-5]，遠遠不能滿足人們的實際需求。住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是培養合格醫師的有效途徑。精神科住培是壯大精神衛生人才隊伍、提高精神科醫療水平和服務質量的有力舉措。上海市精神衛生中心（以下簡稱精衛中心）自1988年開始精神科住培工作[6]，是國內較早開展精神科住培的醫院。精衛中心于2014年成為國家首批住培基地，2020年又成為國家精神科重點專業基地。精衛中心承擔著大量精神科住培工作，在精神科住培領域取得了一定成績。本文介紹精衛中心自2014年成為國家精神科住培基地以來的住培實踐，以期為國家優化精神科住培發展策略提供參考。

1 近10年精神科住培學員招錄、就業情況

1.1 精神科住培學員招錄情況

2014—2023年參加精衛中心住培的學員數共計為452人（表1），招生規模起初維持在三四十人，2018年增加明顯，此后基本維持在50人左右。學員中有男性122人（26.99%），女性330人（73.01%），女性學員數明顯更多。入站時學歷為本科的有162人（35.84%），為碩士研究生的有119人（26.33%），為博士研究生的有66人（14.60%）。此外，還有105人（23.23%）是以學位銜接身分參加住培的，即以本科學歷入站，經3年住培并達到相應的考核要求，出站時獲得碩士學位。從學員來源上看，學位銜接和碩士、博士學員數逐年增加，說明精神科住培生源質量在持續提高。

上海市在全國率先開展了“行業內社會人”的住培模式[7]，故精衛中心招錄的住培學員出站后還需再次就業。但精衛中心發揮國家住培基地的引領和幫扶作用，每年接受的由政府統一安排的外省市委托培訓或者對口支援學員，這些學員完成培訓后回到原派出單位工作，不涉及就業問題。每年的住培學員都有一些中途退出者，但退出者數總體上呈逐年減少趨勢，說明精神科人才流失情況已有所改善。

1.2 精神科住培學員就業情況

精神科住培時間為3年，部分碩博士學員符合條件可減免培訓年限，另有延期補考等情況，故同一年出站的住培學員他們的入站年份可能不同。近10年出站學員的出站時就業登記情況見圖1。

2014—2023年精衛中心住培學員中共有344人出站，其中僅9.01%的學員進入藥企就業、接受更高學歷教育或出國等，余下90.99%的學員都選擇在醫療系統就業，以在本市區級精神衛生機構就業的占比最高（50.00%），說明出站學員主要下沉到了基層。這些出站學員來自不同的醫學院校，經過統一的住培，成為理論功底扎實、專業技能過硬的臨床醫師，部分已成長為所在科室或者醫院的骨干，這充分展示了住培的效果。住培學員“行業內社會人”的身分也使精衛中心能為本市和外省市各級醫療機構持續輸送合格的精神衛生人才。

2 精神科住培的過程管理

2.1 健全組織管理體系

為落實好住培管理責任，有效開展住培工作，建立清晰的醫院層面、職能部門層面、住培基地層面3級管理模式[8]至關重要。其中，在醫院層面，成立由院長、分管副院長、醫療副院長、職能部門負責人組成的畢業后醫學教育委員會，定期召開會議討論住培相關議題，建立微信工作群，對住培工作實時作出決策；在職能部門層面，形成以教學科為統籌部門，醫務科、人事科、后勤保障科、信息科通力合作的格局，確保能夠及時解決住培過程中出現的問題。作為三級精神衛生?？漆t院，開展精神科住培的難點在于如何搭建住培基地教學小組。為此，精衛中心根據《住院醫師規范化培訓基地標準（2022年版）》和《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022年版）》，以落實教學小組的職責為目標，構建了基地主任（院長）—教學主任（起引領作用的資深帶教老師）—教學秘書（年輕的教學骨干）—各病房帶教骨干（病房負責人）模式，這一模式的優勢是職責分工明確，旨在充分發揮每一管理層級的作用以服務于住培工作。精衛中心精神科住培的三級管理架構示意圖見圖2。

2.2 強化帶教激勵機制，提高帶教老師的帶教能力

帶教老師是年輕住培學員的專業引路人，住培師資建設至關重要。為此，精衛中心制定了《臨床帶教老師績效考核指標體系》，共包括6個Ⅰ類指標，17個Ⅱ類指標。按照考核指標，精衛中心每半年對所有的帶教病房進行1次系統的評測，并將相關結果記錄在案，匯總形成帶教績效考評成績。考評結果不僅直接與臨床帶教費的發放掛鉤，而且作為科室績效考評的組成部分（占8%），影響整個科室的績效。精衛中心還將帶教考評結果納入醫院績效管理，與崗位聘用、職稱晉升掛鉤。

2.3 設置住培學員實訓課程

精衛中心于2018年開始建設臨床實訓中心，在住培基地教學小組的支持下，凝練出一套特色鮮明的針對精神科臨床技能的住培學員實訓課程。課程分為3個階段：第1年期主要集中于執業醫師資格考試項目和臨床基本技能訓練，課程內容包括執業醫師資格考試項目培訓、心電圖和醫學影像閱讀、病史采集、病歷書寫、醫患溝通技能、專業量表評估等；第2年期主要集中于精神科基礎技能訓練，課程內容包括精神科門急診處理，譫妄、自殺/自傷、木僵、違拗、拒食等情況處理，著重臨床思維的培養；第3年期主要集中于精神科綜合能力訓練，采用基于案例的教學法進行精神科典型案例的分享和討論。課程按照住培學員崗位勝任力要求分層推進。此外，精衛中心還形成了實訓課程持續改進機制，每輪課程開展中和結束后都會進行滿意度調查，調查結果匯總反饋至實訓團隊，后者召開年度實訓課程總結會，討論并形成課程調整的建設性建議，以使實訓課程內容更加契合住培學員的需求。

2.4 建設全過程信息化平臺

住培信息化管理系統對于醫院管理者有事半功倍之效[9]。精衛中心于2018年開始建設住培信息化平臺，針對精神科住培特點，設置了以下5個功能模塊。①學員、師資管理模塊：實時跟進學員的輪轉走向；實現師資動態管理，為學員安排一對一的帶教老師；匯總帶教工作量等。②考核管理模塊：實現線上學員出科考核，將學員出科申請—帶教老師審批評價—管理部門審批—通知考核安排—線上理論知識考核—臨床技能考核的線上評分—考核成績發放這一系列流程串聯起來，形成線上學員出科考核流程閉環。③教學活動管理模塊：將從教學活動的線上發布、通知、簽到、記錄到反饋評價完整地搬到線上，實現教學活動記錄無紙化，并起到規范教學活動的作用。④360°評價模塊：穿插在學員出科申請流程中，由帶教老師、護理人員、管理人員對學員進行評價，通過數據整合分析后可全面了解學員在輪轉病房中的表現，評價結果與評優掛鉤。⑤線上教學模塊：線上發布課程安排，并監控學員學習進度，學習結束后收集學員的課程評價，安排考核。住培信息化管理系統的建設需要較長時間，前期投入較多，后期將成為住培過程管理的一個必不可少的工具。

2.5 融入人文、思政教育

“醫學是人學，醫道重溫度?！毕噍^于其他臨床學科，精神病學具有特殊性，突出體現在其理論基礎和臨床實踐都有濃厚的人文特性[10]。作為醫師臨床實踐的起點，住培正是學員職業觀形成階段，故在精神科住培中開展人文、思政教育非常必要。為此，精衛中心進行了多維度的探索：首先，構建具有精神科特色的人文、思政課程體系。管理部門在學員進入住培基地教育中開設了職業素養、人文情懷、醫患溝通、心理調適、精神科高年資住院醫師經驗分享、精神科專家“傳幫帶”等課程。其次，人文、思政教育主要由一線帶教老師擔負。管理部門定期開展針對帶教老師的人文、思政課程專項培訓，鼓勵帶教老師立足本學科，發掘能體現本學科特色的人文、思政元素并融入日常臨床帶教工作。再次，溝通技能在精神科醫師診斷和病例討論方面作用顯著[11]。在學員出科考核、年度考核中融入人文指標，對學員接診過程中的醫患溝通技能進行評估，考核、評估學員接診過程中的人文素養，包括能否傾聽患者的聲音、尊重患者的需求。最后，依托醫院文化品牌建設，如精衛中心目前比較成熟的“600號系列叢書”“600號畫廊”“600號文創”等文化品牌，讓學員感知作為精神科醫師的職業榮譽感和自豪感。

3 精神科住培工作面臨的挑戰

3.1 如何進一步擴充精神科住培隊伍

盡管精衛中心精神科住培招錄人數在穩步增加，生源質量也在持續改善，但精神衛生人才供需仍不匹配。以上海市為例，各用人單位求賢若渴，有的學員能收到多家單位的錄用函，精神衛生人才供不應求。不過，相較于其他臨床學科，精神科屬于弱勢學科[12]，雖然住培學員就業前景較好，但較多學員未將精神科作為首選，故還需進一步擴充精神科住培隊伍。為此，我們建議：①“關口”前移，醫學院校設立精神衛生專業；②進一步加大對精神科的政策支持力度，增加財政補貼力度，保障精神科醫師的收入，并在培養、就業和職稱晉升方面給予適當的傾斜；③提升精神科住培學員的職業認同感，精神科不僅要吸引人才，更要能留住人才。有研究提示，可通過開設職業生涯規劃課程、開展高質量規范化培訓等措施，堅定住培學員走精神科醫師之路的信心[13]。

3.2 住培中如何凸顯“會看病”

精神科住培應當以“會看病”為第一目標[10]。精神科疾病病因復雜、臨床癥狀多樣，可采用的有效輔助檢查手段較其他臨床學科少，診斷和治療更多地需要依靠醫師的醫患溝通技能和臨床經驗，而這些都離不開一點一滴的積累。從統計結果看，精衛中心精神科住培學員出站后半數在區級精神衛生機構就業。但目前精神科尚未正式納入國家?？漆t師規范化培訓試點專業范圍[14]，故這些學員出站就業后需馬上承擔獨立處理患者病情的職責，這對他們的臨床綜合能力是一個極大考驗。因此，在精神科住培內容的設置上，除了緊扣《住院醫師規范化培訓內容與標準（2022年版） 精神科培訓細則》要求的病種和技能外，還須關注學員出站就業后的技能需求，如在實訓課程中開設無抽搐電痙攣治療、重復經顱磁刺激等課程，突出臨床思維教學，在門急診開設教學門診，增加臨床技能培訓的時間和比重，創造更多實際鍛煉的機會，手把手地傳授住院醫師技能，為他們進入工作崗位單獨面對病患打好基礎。

3.3 如何協調聯合培訓

精神衛生專科醫院的住培一般需要在聯合培訓醫院完成部分科室（如神經內科、心內科、內分泌科、消化科、急診科）的輪轉，而不同醫院的住培管理方式不同，住培內容、考核標準、評分分制、所用信息化系統等不盡相同，如何保證院內外住培的同質化是一個必須考慮的現實問題。精衛中心的做法是：首先，與聯合培訓醫院簽訂協議，進一步明確住培內容和考核要求、學員待遇和責任等；其次，管理部門定期調研，收集、分析學員在聯合培訓過程中遇到的問題，以及對帶教老師的管理、培訓內容和考核標準等的意見，并及時與聯合培訓醫院管理部門進行溝通；最后，建立住培基地與聯合培訓醫院聯合培訓工作的督導與反饋機制，定期與聯合培訓醫院管理部門、帶教老師進行面對面的交流，傳遞精神科住培帶教的要求，同時及時處理聯合培訓過程中出現的問題。

4 結語

“今天的住培質量，就是明天的醫療質量”[15]。精衛中心將繼續發揮國家精神科住培基地的作用，以高質量、高水平的帶教能力，整合臨床、科研、教學優勢，為有志于在精神衛生領域發展的青年醫生構筑職業發展的堅實基礎，同時積極探索契合住院醫師需求并具有自己特色的精神科住培模式。

參考文獻

[1] 祖國平， 張三強， 王靜， 等. 精神科住院醫師規范化培訓中的問題分析與對策探討[J]. 教育現代化， 2019， 6（28）： 53-55.

[2] Ng RMK. Global psychiatric education [J]. Int Rev Psychiatry， 2020， 32（2）： 97.

[3] Ayonrinde O， Miller S， Shivakumar SK. Psychiatric education in North America [J]. Int Rev Psychiatry， 2020， 32（2）： 114-121.

[4] 歐穎， 李廣州. 精神科住院醫師規范化培訓教學中存在的問題分析及教改建議[J].中國科技經濟新聞數據庫·教育， 2023（7）： 4-7.

[5] 唐蓓， 林興建， 邵海亞. 精神科住院醫師規范化培訓學員職業倦怠及相關因素分析[J]. 南京醫科大學學報（社會科學版）， 2020， 20（3）： 251-255.

[6] 王祖承， 黃玉仙， 鄒鳳玉， 等. 二、關于精神科醫師畢業后再教育問題的討論 培養精神科住院醫師的模式探討──上海市精神衛生中心（總部）近3年中的實踐[J]. 臨床精神醫學雜志， 1994， 4（3）： 168-169.

[7] 王蓉. “行業內社會人”上海住培模式13年的探索與實踐[J]. 中國畢業后醫學教育， 2024， 8（2）： 81-84.

[8] 何懷偉， 張進祥， 趙峻， 等. 住院醫師規范化培訓管理機制初探——基于3家住培“先進基地”運行機制的比較[J].中國畢業后醫學教育， 2024， 8（2）： 85-88.

[9] 祁偉， 張卓， 李曉瑜， 等. 住院醫師規范化培訓信息化管理系統建設的思考[J]. 中國繼續醫學教育， 2023， 15（10）： 174-177.

[10] 唐宏宇. 我們需要“會看病的”精神科醫生[J]. 中國心理衛生雜志， 2015， 29（5）： 327-328.

[11] Shanmugalingam A， Ferreria SG， Norman RM， et al. Research experience in psychiatry residency programs across Canada： current status [J]. Can J Psychiatry， 2014， 59（11）： 586-590.

[12] 崔莎莎， 高霞， 童萍， 等. 江蘇省精神科住院醫師規范化培訓基地同質化狀況[J]. 現代醫院管理， 2019， 17（4）： 74-76.

[13] 艾明， 陳建梅， 何靜瀾， 等. 中美精神科住院醫師培訓制度的對比研究[J]. 中國高等醫學教育， 2018（3）： 3-5.

[14] 張瑩， 唐妮. 精神科醫師規范化培訓內容與模式探討[J].醫院管理論壇， 2021， 38（3）： 81-83.

[15] 齊學進. 我國住院醫師規范化培訓工作十年回顧與思考[J]. 中國畢業后醫學教育， 2024， 8（1）： 1-6.