正頜手術患者不同體位下靜態露齒的比較及影響因素分析

[摘要] 目的 探究正頜手術患者不同體位下靜態露齒的差異及影響因素。方法 收集正頜術前或術后患者148 例，分別于直立位與仰臥位時拍攝照片，測量靜態露齒值，比較不同體位的差值是否具有統計學意義。將患者根據性別、口內是否有正畸托槽、測量時間（術前、術后）、術中上頜骨移動方向（前徙、后退） 進行分類，比較靜態露齒差值的差異。將露齒差值與年齡進行Pearson 相關分析，探究其相關性。結果 2 種體位下靜態露齒的差值為0.99 mm±0.95 mm，二者的差異有統計學意義（P=0.000）。不同性別的靜態露齒差值間的差異有統計學意義（Plt;0.05）；是否有正畸托槽、術前術后測量時間、不同上頜骨移動方向的靜態露齒差值間的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。露齒差值與年齡無明顯相關性（r=?0.087，P=0.291）。結論 仰臥位相較于直立位，靜態露齒會增加約0.99 mm；男性不同體位下靜態露齒差值大于女性，是否有正畸托槽、是否接受過上頜骨手術、上頜骨移動方向、年齡對不同體位下靜態露齒的差值無影響。

[關鍵詞] 靜態露齒； 體位； 影響因素

[中圖分類號] R782.2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024099

鼻唇區美學是正頜外科重點關注內容之一，和諧的鼻唇區形態是美貌的重要組成，針對鼻唇區軟組織形態的研究有很多[1]。靜態露齒定義為上唇放松狀態下，上頜中切牙切緣距唇紅下緣的垂直距離，其正常值為2～3 mm[2]，雖然不同研究、不同人種、不同性別中，靜態露齒的正常值存在差異，但可以確定的是，該值過多或過少均會影響美觀。理想的正頜手術設計需要充分考慮靜態露齒情況，通過預測上頜骨三維方向移動對靜態露齒的影響，使患者的術后露齒盡可能接近設計值。在上頜Le FortⅠ型截骨術中，術者也需要反復觀察露齒情況，從而在露齒合適的位置固定上頜骨。然而，術中觀察時，患者處于仰臥位，其露齒情況與直立位時并不一致，會誤導醫生對直立位時靜態露齒值的判斷。

在國內外現有研究中，針對露齒及其變化的研究較少[3]，更是缺乏不同體位下露齒值改變的研究，使得醫生在術中觀察操作時缺乏依據。本研究旨在探究直立位與仰臥位時靜態露齒值的差異，并探究其差值是否受性別、正畸托槽、測量時間、上頜骨移動方向等影響，從而指導術前設計、術中操作。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月1 日至2023 年12 月31 日于北京大學深圳醫院口腔頜面外科就診并即將接受或已接受正頜手術半年以上的148 例患者為研究對象。納入標準：1） 靜態露齒大于0；2） 已接受或即將接受上頜Le FortⅠ型截骨術；3） 若為術后患者，則為術后半年以上。排除標準：1） 有1 顆或2 顆中切牙缺失；2） 有唇腭裂等鼻唇畸形。記錄患者的性別、是否有正畸托槽、患者術前或術后狀態、年齡、上頜骨移動方向。所有研究對象均知情同意。

1.2 照片拍攝

直立位照片拍攝時，患者取坐位，目視前方，于自然頭位[4]時微微張口，上唇完全放松。拍攝者可輔助患者放松上唇，參照Burstone[5]關于上唇放松的方法。患者手持精度為1 mm的鋼尺置于右側口角外。拍攝者使用佳能100 mm微距鏡頭，位于患者1 m遠處，使用單點對焦方式，對焦于患者上頜中切牙之間拍攝。仰臥位照片拍攝時，患者平躺于牙椅之上，余操作方法同前。為驗證拍攝角度的一致性，納入10例患者，在2種體位下，間隔2 d分別拍攝照片，將對應結果做標準一致性檢驗。

1.3 數據測量

使用Photoshop 2020 軟件處理圖像。分別選取雙側上頜中切牙切緣中點，定義為A 點和B 點，選取二者中點定義為O 點。過O 點做線段AB 垂線，與上唇交點定義為C點，線段OC長度即為靜態露齒值（圖1）。借鑒Wang 等[6]的關于露齒的測量方法，利用Photoshop 軟件中的距離測量功能，再根據鋼尺實際長度作為比例尺，換算出實際靜態露齒值。

1.4 統計學分析

使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。D檢驗與W檢驗均證實數據符合正態分布。將不同體位下的靜態露齒值做配對t 檢驗，Plt;0.05 為差異具有統計學意義。將患者根據性別（男、女）、口內是否有正畸托槽（有托槽、無托槽）、測量時間（術前、術后）、術中上頜骨移動方向（前徙、后退）進行分類，對其露齒差值做獨立樣本t 檢驗，Plt;0.05 為差異具有統計學意義。將露齒差值與年齡進行Pearson 相關分析，計算相關系數，Plt;0.05 為具有統計學意義。

2 結果

2.1 拍攝角度一致性的驗證

一致性檢驗共納入10 例患者，2 種體位下間隔2 d 分別拍攝照片， 結果組內相關系數ICC=0.992，Plt;0.05，信度良好。

2.2 不同體位下靜態露齒的差異

直立位時靜態露齒值為3.22 mm±3.03 mm，仰臥位時靜態露齒值為4.21 mm±3.97 mm。2 種體位下靜態露齒的差值為0.99 mm±0.95 mm，中位數為0.91 mm。2 種體位下靜態露齒的配對t 檢驗結果為P=0.000，差異有統計學意義。

2.3 靜態露齒差值的影響因素

靜態露齒差值的影響因素分析結果見表1。統計分析表明，不同性別的靜態露齒差值間的差異有統計學意義（Plt;0.05）；是否有正畸托槽、術前術后測量時間、不同上頜骨移動方向的靜態露齒差值間的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

148 例患者的平均年齡為（26.95±4.75） 歲，其中17 例患者術前術后均納入了研究。靜態露齒差值與年齡的Pearson 相關系數r=?0.087，P=0.291，無統計學意義，表明露齒差值與年齡無明顯相關性。

3 討論

露齒是鼻唇區軟組織美學的重要組成部分之一，露齒過多或過少均會影響美觀。上頜Le FortⅠ型截骨術通過頜骨的上下、前后移動以及旋轉來解決露齒問題。研究[7]表明，仰臥位相較于直立位，軟組織形態會有明顯變化，但目前并無關于靜態露齒差異的結果。正頜外科手術的設計，需要根據現有露齒情況考慮設計方案，在術中也需要不時地觀察露齒程度以決定上頜骨固定的位置。然而，仰臥位時露齒程度與直立位時并不相同，這就需要探究二者之間的差異，以便于更好地根據術中露齒情況推測術后，達到更好的手術效果。

Wang 等[6]、Bergman 等[8]研究表明，靜態露齒具有可重復性，這也是研究的基礎之一，保證了在獲取資料時，不同體位下上唇的肌肉放松程度一致，且不同時間下靜態露齒也可以達成一致。

測量露齒的方法有多種，常見的為頭顱側位片、錐形束CT、CT 等。但以上方法均存在局限，除拍攝時對體位的限制外，還有對咬合的要求。例如，骨性Ⅲ類患者存在前牙反覆蓋，影像學拍攝時，下前牙可能會與上唇接觸將上唇上抬，造成露齒偏多；開唇露齒患者會習慣性地緊閉雙唇，造成露齒偏少。近年來的三維攝影雖然可以獲得患者高分辨率的三維照片，但因其本身對圖像深度攝取不足的缺點，反而會使牙齒顯像不清。本研究的拍攝及測量方法雖然簡單，但卻更加有效，通過比例尺換算，可以將測量值精確到1/100 mm，超過了臨床檢查的精確度，使獲得的數據成為一組連續的計量資料，便于統計分析。事實上，臨床檢查時獲得的露齒數據也是正面觀時的二維圖像，這與本研究中拍攝的二維照片并無二致，基本可以反映臨床實際情況。此種獲取圖像及測量的方法在譚學蓮等[9]、Grover 等[10]、Watarai 等[11]的研究中也有應用，并證實了其有效性。

有研究[12]表明，不同性別露齒的正常值存在差異，女性略大于男性。也有學者[13]探究性別對正畸或正頜后軟組織變化的影響，提出男女之間由于脂肪分布和肌肉緊張的程度不同，正畸后上唇軟硬組織內收比例不同?；谝陨蟽牲c，本研究也考慮了性別對不同體位下靜態露齒差異的影響，結果顯示不同體位下男性靜態露齒差值大于女性，差異具有統計學意義。關慧娟等[14]通過Meta分析證實男性上唇厚度大于女性，羅小玲等[15]、王文婷等[16]也證實了男性口周軟組織厚度大于女性，這可能是不同性別存在露齒差異的原因之一。這提示臨床上在設計手術方案與術中操作時，對不同性別患者要有不同的考量。

由于正畸患者唇側的正畸托槽對上唇位置、突度等也會產生影響，因此本研究也考慮了其是否會對不同體位下靜態露齒的差異有影響。研究結果表明，托槽對不同體位下靜態露齒的差異無明顯影響。這提示，無論唇側是否存在正畸托槽，均不影響術中對露齒的判斷。

上頜Le FortⅠ型截骨的前庭溝入路，會造成前庭溝內瘢痕形成。楊一帆等[17]研究表明，手術后上唇軟組織會出現變薄等變化。為了研究瘢痕對不同體位下靜態露齒差異的影響，本研究設計了術前和術后患者靜態露齒差值的比較，結果顯示手術后瘢痕對不同體位下靜態露齒的差異無明顯影響。

上頜骨移動方向不同，會對鼻唇區軟組織形態產生不同的影響。但本研究是基于某一狀態下，探究露齒值的差異，因此與之前接受手術時的手術方案并無關聯。今后，我們會增加一些例如探究上頜骨移動方向、距離等對露齒值變化的影響。

隨著年齡的增加，皮膚彈性下降、松弛，導致軟組織形態發生變化。為了探究年齡因素對不同體位下靜態露齒差異的影響，本研究將露齒差值與年齡做了相關分析，結果提示二者無明顯相關性。大多數正頜患者的年齡都較為集中，在該年齡段軟組織的增齡性變化并不明顯，這可能是得出此結果的原因之一。如果將研究對象的年齡范圍擴大，可能會得到陽性結果，但此陽性結果對臨床的指導意義并不大，因為在臨床上正頜外科的患者群體絕大多數年齡在35 歲以下。

盡管本研究考慮了性別、年齡、瘢痕、唇側托槽、上頜骨移動方向等不同影響因素下的露齒狀態，但要更準確地判斷手術中的露齒狀態，還需要考慮麻醉插管以及肌肉松弛劑的影響。未來，隨著樣本量的擴大，將會對全麻肌松狀態下及帶有經鼻氣管插管時的露齒值進行分析，以更接近術中的效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

[參考文獻]

[1] 張添文， 王曉霞， 李自力， 等. 上頜前突患者鼻唇區軟

組織三維形態測量方法的建立[J]. 北京大學學報（醫學

版）， 2019， 51（5）： 944-948.

Zhang TW， Wang XX， Li ZL， et al. Establishment of

three-dimensional measurement methods of nasolabial

soft tissue for patients with maxillary protrusion[J]. J Peking

Univ （Health Sci）， 2019， 51（5）： 944-948.

[2] Khamashta-Ledezma L， Naini FB. Prospective assessment

of maxillary advancement effects： maxillary incisor

exposure， and upper lip and nasal changes[J]. Am J

Orthod Dentofacial Orthop， 2015， 147（4）： 454-464.

[3] Khamashta-Ledezma L， Naini FB. Systematic review of

changes in maxillary incisor exposure and upper lip position

with Le Fort Ⅰ type osteotomies with or without

cinch sutures and/or VY closures[J]. Int J Oral Maxillofac

Surg， 2014， 43（1）： 46-61.

[4] Tian K， Li Q， Wang X， et al. Reproducibility of natural

head position in normal Chinese people[J]. Am J Orthod

Dentofacial Orthop， 2015， 148（3）： 503-510.

[5] Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment

planning[J]. Am J Orthod， 1967， 53（4）： 262-284.

[6] Wang S， Lin H， Yang Y， et al. Use of autonomous maximal

smile to evaluate dental and gingival exposure[J].

Korean J Orthod， 2018， 48（3）： 182-188.

[7] Hoogeveen RC， Sanderink GC， Berkhout WE. Effect of

head position on cephalometric evaluation of the soft-tissue

facial profile[J]. Dentomaxillofac Radiol， 2013， 42

（6）： 20120423.

[8] Bergman RT， Waschak J， Borzabadi-Farahani A， et al.

Longitudinal study of cephalometric soft tissue profile

traits between the ages of 6 and 18 years[J]. Angle Orthod，

2014， 84（1）： 48-55.

[9] 譚學蓮， 甯佳麗， 陳河林， 等. 拔牙和非拔牙矯治對正

面微笑和靜態側貌的美學影響[J]. 國際口腔醫學雜

志， 2015， 42（2）： 147-151.

Tan XL， Ning JL， Chen HL， et al. Influence of extraction

and non-extraction treatment on esthetic perception

of frontal smile and resting profile[J]. Int J Stomatol，

2015， 42（2）： 147-151.

[10] Grover N， Kapoor DN， Verma S， et al. Smile analysis in

different facial patterns and its correlation with underlying

hard tissues[J]. Prog Orthod， 2015， 16： 28.

[11] Watarai Y， Mizuhashi F， Sato T， et al. Highly producible

method for determination of occlusal vertical dimension：

Relationship between measurement of lip contact position

with the closed mouth and area of upper prolabium

[J]. J Prosthodont Res， 2018， 62（4）： 485-489.

[12] Uysal T， Yagci A， Basciftci FA， et al. Standards of soft

tissue Arnett analysis for surgical planning in Turkish

adults[J]. Eur J Orthod， 2009， 31（4）： 449-456.

[13] Bishara SE， Cummins DM， Jakobsen JR， et al. Dentofacial

and soft tissue changes in ClassⅡ， division 1 cases

treated with and without extractions[J]. Am J Orthod

Dentofacial Orthop， 1995， 107（1）： 28-37.

[14] 關慧娟， 王青青， 曹正飛， 等. 中國正常人群面部軟

組織側貌性別差異的Meta 分析[J]. 中國實用口腔科雜

志， 2019， 12（5）： 279-284， 290.

Guan HJ， Wang QQ， Cao ZF， et al. Gender differences

in facial soft- tissue in normal occlusion population in

China： a Meta analysis[J]. Chin J Pract Stomatol， 2019，

12（5）： 279-284， 290.

[15] 羅小玲， 吳曉玲， 趙嫻， 等. 安氏Ⅱ類2 分類錯口周軟

組織的頭影測量分析[J]. 西南醫科大學學報， 2019， 42

（6）： 555-558.

Luo XL， Wu XL， Zhao X， et al. Cephalometric analysis

of perioral soft tissues in Angle Class Ⅱ division 2 malocclusion[

J]. J Southwest Med Univ， 2019， 42（6）： 555-

558.

[16] 王文婷， 張翔， 曹軍. 垂直骨型對Ⅱ1 類錯患者面下

1/3 軟組織結構影響的研究[J]. 實用口腔醫學雜志，

2017， 33（1）： 83-87.

Wang WT， Zhang X， Cao J. Study of the soft tissue structures

in the lower anterior face in Class Ⅱ Division 1 patients

with different vertical skeletal patterns[J]. J Pract

Stomatol， 2017， 33（1）： 83-87.

[17] 楊一帆， 梁源， 王亞麗， 等. 成人骨性Ⅲ類手術患者唇

頦部軟組織形態改變的回顧性研究[J]. 中華口腔正畸

學雜志， 2015， 22（3）： 132-136.

Yang YF， Liang Y， Wang YL， et al. An retrospective

study of soft tissue changes of lip and chin morphology

in skeletal Class Ⅲ adult patients with orthognathic surgery[

J]. Chin J Orthod， 2015， 22（3）： 132-136.

（本文編輯 李彩）