交往行為理論下醫(yī)患溝通行為的合理化研究

〔摘要〕醫(yī)患溝通不僅是醫(yī)療行為的一部分，更是社會交往行為的重要組成部分。從交往行為理論的核心范疇即交往行為合理化的視角出發(fā)，對紀(jì)錄片《中國醫(yī)生》中醫(yī)患溝通行為的合理化要素進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：合理的醫(yī)患溝通是以醫(yī)患雙方的互主體性為基礎(chǔ)，醫(yī)方主體和患方主體圍繞病情、診治等客體對象展開平等互動；醫(yī)患言語要遵循溝通的有效性要求，即以真實(shí)性、正確性、真誠性為條件；應(yīng)以理想的溝通情境為途徑，實(shí)現(xiàn)自由理性對話，最終以實(shí)現(xiàn)理解和共識為導(dǎo)向，構(gòu)建起和諧的醫(yī)患交往關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕交往行為理論；醫(yī)患溝通；合理化；《中國醫(yī)生》

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）10-1181-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 10. 09

Research on the rationalization of doctor-patient communication behavior from the perspective of communicative action theory： a case study of the documentary Chinese Doctors

ZHANG Yaning， CHE Xiangqian

（School of Foreign Studies， Northwestern Polytechnical University， Xi’an 710129， China）

Abstract： Doctor-patient communication is not only a part of medical behavior， but also an important part of social communicative action. Starting from the perspective of the core category of communication action theory， namely the rationalization of communication behavior， this paper investigated the elements of rationalization in the doctor-patient communication behavior in the documentary Chinese Doctors. It was found that reasonable doctor-patient communication was based on the intersubjectivity between doctors and patients，with the medical and patient subjects engaging in equal interaction around illness， diagnosis and treatment， and other objects； doctor-patient speech should follow the requirements for communicative validity， which require authenticity， correctness， and sincerity as conditions； doctor-patient communication should take the ideal speech situation as a way to achieve free and rational dialogue， and ultimately should take understanding and consensus as orientation to build a harmonious doctor-patient communication relationship.

Keywords： communicative action theory； doctor-patient communication； rationalization； Chinese Doctor

近年來，中國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為和諧的主流之中存在著不和諧的支流，如醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患糾紛形式多樣化、醫(yī)患雙方容易出現(xiàn)信任危機(jī)等[1]。不可忽視的原因是醫(yī)患之間缺乏良好的溝通。醫(yī)患溝通主要是指醫(yī)患之間通過言語和非言語交流來分享信息、意義和感受的過程[2]，是適應(yīng)人們祛除疾病、維護(hù)健康的需求而產(chǎn)生的[3]，本研究主要聚焦醫(yī)患溝通中的言語交流。希波克拉底曾指出，醫(yī)生有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。醫(yī)患溝通作為一門語言藝術(shù)，不僅直接或間接地影響著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率和效益，而且已經(jīng)成為解決醫(yī)患沖突、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、推動醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進(jìn)步的重要因素之一。醫(yī)患之間更合理有效的溝通機(jī)制是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要條件和必然選擇。在此背景下，探究醫(yī)患溝通的本質(zhì)，進(jìn)一步挖掘合理有效的醫(yī)患溝通模式有其必要性。本研究基于哈貝馬斯的交往行為合理化理論，就交往主體關(guān)系界定、言語的有效性要求、理想的言談情境三個維度對紀(jì)錄片《中國醫(yī)生》中的醫(yī)患溝通行為加以闡釋，從而探究交往行為理論視域下醫(yī)患溝通行為的合理化要素，以期為實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通提供相應(yīng)的對策或建議，促進(jìn)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和“共治共享”的醫(yī)患命運(yùn)共同體。

1 理論述要與語料收集

在推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)患良性互動的社會背景下，醫(yī)患溝通逐漸成為研究熱點(diǎn)，其中主要涉及語言學(xué)視角下的實(shí)證性研究以及社會學(xué)視角下的非實(shí)證性研究。前者主要基于語言學(xué)的相關(guān)理論，利用會話分析方法并結(jié)合具體語料，對醫(yī)患溝通中的沖突性話語、會話打斷、回聲問等語言現(xiàn)象進(jìn)行實(shí)證性考察；后者主要從社會學(xué)視角圍繞醫(yī)患角色、身份構(gòu)建、醫(yī)學(xué)人文等話題展開非實(shí)證性研究以了解醫(yī)學(xué)社會的運(yùn)行特點(diǎn)，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考[4]。已有研究取得了較為豐碩的成果，同時(shí)也留下了有待拓展的研究空間。比如，鮮有學(xué)者從交往行為合理化這一理論視角對醫(yī)患溝通展開研究。德國社會學(xué)家、哲學(xué)家尤爾根·哈貝馬斯提出的交往行為合理化理論集西方思想界關(guān)于社會學(xué)理論以及語言哲學(xué)的新成果[5]，能從不同維度為構(gòu)建有效的醫(yī)患溝通機(jī)制提供啟示。

哈貝馬斯認(rèn)為，要解決社會的合理化問題，關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)人的交往行為合理化，因?yàn)槿藗冎挥性诤侠砘慕煌邪盐兆灾髋c歸屬的關(guān)系，才能找到一種合理的共同生活的方式[6]。他指出，交往行為指人們的相互作用，以及以符號為媒介的相互作用。它由具有約束力的經(jīng)雙方認(rèn)可的規(guī)范所支配[7]。交往行為發(fā)生在兩個及以上主體之間，交往主體以語言為媒介，以溝通為取向，以實(shí)現(xiàn)相互理解和認(rèn)同為目標(biāo)。醫(yī)患溝通是建立在醫(yī)方和患方之間的互動行為，雙方從各自所處語境出發(fā)，圍繞病情、治療、費(fèi)用、服務(wù)等內(nèi)容展開協(xié)商和討論，以達(dá)成彼此間的共識。由此可見，醫(yī)患溝通是一種交往行為，以哈貝馬斯合理化交往行為的構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)去分析醫(yī)患間的溝通行為是可行的。根據(jù)交往行為理論，合理化的交往行為是交往主體以語言為媒介、以對話協(xié)商為形式、以理想的言談情境為背景以達(dá)成主體間的理解和共識，這種行為的實(shí)現(xiàn)同時(shí)依賴于言語的真實(shí)性、正確性和真誠性。合理化的交往行為可以從交往主體、交往言語、交往情境三個要素的滿足進(jìn)行界定，這也是哈貝馬斯對每一個有意發(fā)起并開展合理化交往行為的個人或組織的要求[8]。醫(yī)患溝通涉及的醫(yī)患主體關(guān)系、言語溝通內(nèi)容以及交流互動情境均可以在醫(yī)患間的日常對話中觀測到，因此可以以自然醫(yī)患溝通場景為研究語料，從合理化交往行為構(gòu)成要素著手構(gòu)建研究框架，以展開醫(yī)患溝通行為的合理化研究。

本研究語料采集于張建珍執(zhí)導(dǎo)的以醫(yī)護(hù)群體為主角的醫(yī)療人文紀(jì)錄片《中國醫(yī)生》。該片深入全國各地六家大型三甲醫(yī)院的不同科室，聚焦普通人與醫(yī)院最常發(fā)生交集的場景，通過跟蹤拍攝一系列醫(yī)患故事多視角呈現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)在國民生命進(jìn)程中扮演的角色。該片主要涉及18位最具代表性的醫(yī)護(hù)人員，本研究對以上醫(yī)護(hù)人員與患者間展開的對話交流進(jìn)行收集和記錄，并以此作為研究語料。本研究對象的樣本量適中且具有一定的代表性。

2 交往主體關(guān)系界定：構(gòu)建醫(yī)患主體間性

就主體要素而言，哈貝馬斯視域下的交往行為指的是兩個及以上具有語言行為能力的主體之間的互動。整體上看，醫(yī)患溝通中的交往主體主要包括醫(yī)方和患方。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)方已由單純的醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)展為參與醫(yī)療活動的全體機(jī)構(gòu)和人員；患方也由單純的患者擴(kuò)展為與患者相關(guān)的每一種社會關(guān)系，具體包括與其有直接或間接聯(lián)系的親屬、監(jiān)護(hù)人員以及其所在的工作部門、單位等。按照哈貝馬斯的觀點(diǎn)，如果交往雙方不能以自由、平等、自主的主體而存在，雙方的交往關(guān)系就會被異化。異化的交往實(shí)際上是一種“虛偽交往”，即在交往活動中主體之間不存在交往的實(shí)質(zhì)性的內(nèi)涵和意蘊(yùn)[5]。現(xiàn)代醫(yī)患溝通行為中時(shí)常出現(xiàn)這種異化交往現(xiàn)象。一方面，醫(yī)方天然具有強(qiáng)勢地位，掌握著話語主動權(quán)，在此過程中，患方容易被“客體化”，即醫(yī)生和患者之間成為“改造者”和“被改造者”的關(guān)系，患者為完全服從、被控制的一個客體。另一方面，患方卻常常過于強(qiáng)調(diào)自身的主體地位，異化了醫(yī)方和疾病之間的主客體關(guān)系，將不理想的治療結(jié)果完全歸結(jié)于醫(yī)方，比如在紀(jì)錄片《中國醫(yī)生》第一集中，某醫(yī)生提道：“曾經(jīng)有一個老太太是一個老爺子的家屬。那個阿姨說，我想把你撕成碎片。說我把她家老爺子給害死了。我也不希望高灌注（腦高灌注綜合征）發(fā)生。”可以看出，異化的交往關(guān)系往往造成醫(yī)患之間難以進(jìn)行合理有效的溝通，甚至形成醫(yī)患糾紛。根據(jù)哈貝馬斯交往行為理論，主體間性是作為交往理性的前提而存在的，主體間性將主客體之間的對立關(guān)系轉(zhuǎn)化為主體間的交往關(guān)系[9]。建構(gòu)面向主體間性的交往理性是交往行為合理化的基本條件[10]。在現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患方作為具有自主意識的人，都是獨(dú)立的認(rèn)知主體、生存主體、倫理主體和實(shí)踐主體[11]。醫(yī)患雙方雖然在知識水平、認(rèn)知能力、價(jià)值取向、利益訴求等方面存在差異，但為了實(shí)現(xiàn)治療疾病的共同目標(biāo)，需要在承認(rèn)差異的基礎(chǔ)上相互認(rèn)可，擺脫“一方將另一方歸為客體”的尷尬局面或“一方主導(dǎo)”的不平衡性，構(gòu)建醫(yī)患互為主體的平等交往關(guān)系。如《中國醫(yī)生》第四集中，醫(yī)方和患方進(jìn)行的術(shù)前談話：

[例1]

醫(yī)方：但是對于再生障礙性貧血來講，沒有什么特別。最重要的是讓他植活。

患方：因?yàn)槟銈冊趪鴥?nèi)算是絕對權(quán)威，就是臍帶血這一塊兒，因?yàn)槲乙擦私膺^很多。

醫(yī)方：要做移植的話，我們醫(yī)生和（你們）患者及家屬，實(shí)際上我們就變成同一個戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友了。

患方：對！對！對！目的是一樣的。

醫(yī)方：而且我們每一個人有不同的分工……最后成功肯定是我們共同努力的結(jié)果。但是關(guān)鍵的人是你，你有沒有信心？

患方：有。

在交往范式中，建構(gòu)醫(yī)患互動的主體間性意味著醫(yī)方與患方均被視作具有主觀能動性的交往主體，而原本維持彼此關(guān)系的健康與疾病則統(tǒng)歸為二者需共同面對的客體[12]。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)患雙方通過語言這一中介實(shí)現(xiàn)相互理解以達(dá)成共識。在例1中，醫(yī)患雙方在進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)，醫(yī)方明確地向患方表示醫(yī)患雙方是在同一條戰(zhàn)線上的戰(zhàn)友，疾病是雙方共同的敵人；患方在回應(yīng)中也表示完全同意醫(yī)方的說法。在這一溝通行為中，醫(yī)方?jīng)_破了獨(dú)白式的純粹意識領(lǐng)域，通過言語表述直接地肯定了患方的主體地位，使得主體間性具備了真正的交流性。醫(yī)患雙方能夠在相互溝通中承認(rèn)彼此都是具有獨(dú)立意識和自主活動的人，從而在實(shí)踐層面成功地建構(gòu)起主體間性。哈貝馬斯堅(jiān)信只要通過語言交流建立起主體間性，自我就處于一種人際關(guān)系當(dāng)中[13]。也就是說，醫(yī)患雙方通過這種溝通能夠建立起平等對話關(guān)系，建立起一種相互協(xié)商性的、相互理解式的人際關(guān)系。

交互性是主體間性的基本特性之一，這意味著交往主體要從他者的視角出發(fā)與作為互動參與者的自我建立聯(lián)系，從參與者的視角作出反思[13]。在醫(yī)患溝通行為中，交互性的表現(xiàn)之一是醫(yī)患之間進(jìn)行雙向協(xié)調(diào)以彌合主體間認(rèn)知背景的差異，協(xié)調(diào)的成功與否在一定程度上取決于醫(yī)患主體在面對疾病這一客體時(shí)的認(rèn)知差補(bǔ)缺和行為維護(hù)[12]。在例1中，醫(yī)患之間就疾病治療存在認(rèn)知差異，如果是從單一主體出發(fā)的溝通行為，當(dāng)醫(yī)方主體在對自己的認(rèn)知行為進(jìn)行表述時(shí)，不得不同時(shí)扮演被認(rèn)知對象的角色，兩個主體就不可避免地產(chǎn)生對立：一個是作為主體的認(rèn)知主體，另一個則是作為客體的被認(rèn)知的主體。而在主體間互動的前提下進(jìn)行溝通，就可以避免因?yàn)樯鲜鰧α⒍鴮?dǎo)致的分裂[14]。在上述對話中，醫(yī)方向患方分享關(guān)于疾病的專業(yè)性知識，患方也向醫(yī)方分享自己對于疾病現(xiàn)狀的了解。患方同醫(yī)方一道成為交往行為的共同參與者，而不是單一地作為信息的被動接受者。醫(yī)患雙方通過主動地進(jìn)行雙向協(xié)調(diào)可以達(dá)到對疾病治療的一致性認(rèn)知，這種交互性溝通能夠有效避免醫(yī)患主體間產(chǎn)生誤解或沖突，有利于實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患互動。

3 言語的有效性要求：建構(gòu)和諧醫(yī)患話語

哈貝馬斯指出：“使交往理性成為可能的，是把諸多互動連成一體，為生活形式賦予結(jié)構(gòu)的語言媒介[15]。”他強(qiáng)調(diào)依靠“話語”達(dá)成主體與主體之間的共識。任何處于交往活動中的人，在施行任何言語行為時(shí)，必須滿足若干普遍的有效性要求并假定它們可以被驗(yàn)證或得到兌現(xiàn)[16]2。言語的有效性要求具體包括真實(shí)性、正確性以及真誠性，這三種有效性要求是交往行為順利達(dá)成的前提。

3. 1 醫(yī)患陳述事態(tài)的真實(shí)性要求

根據(jù)交往行為理論，言說者必須有提供一個真實(shí)陳述（或陳述性內(nèi)容，該內(nèi)容的存在性先決條件已經(jīng)得到滿足）的意向，以便聽者能分享說者的知識[16]3。話語的真實(shí)性要求主要體現(xiàn)于描述性命題之中，此時(shí)言語主體進(jìn)行的是一種記述式的言語行為，其對應(yīng)著對客觀世界中真實(shí)事態(tài)的說明。在進(jìn)行言語溝通的過程中，醫(yī)患提供的陳述性內(nèi)容或展開的描述性命題主要表現(xiàn)為醫(yī)方對疾病知識的解釋、對病情或所需費(fèi)用等情況的說明方面，也表現(xiàn)為患方對患者個人情況的描述、對自身家庭情況的說明等方面。如《中國醫(yī)生》第九集中，手術(shù)前一天，患者及家屬因?qū)κ中g(shù)方案表示困惑而與醫(yī)生進(jìn)行的溝通：

[例2]

醫(yī)方：因?yàn)樗F(xiàn)在才16歲，所以我們做手術(shù)的話要考慮到她以后骨盆的功能。因?yàn)榕⒆酉露椎臋C(jī)會要比男的多，包括上洗手間、以后結(jié)婚生育這些，所以這個骨盆我們不能給你固定住。尤其她現(xiàn)在16歲，所以（要有）良好的骨盆的旋轉(zhuǎn)功能。你能理解這個意思嗎？

患方：能理解。

醫(yī)方：不要把這個目光完全看在這個度數(shù)上面，這個度數(shù)我們從技術(shù)上來講是可行的，但是它可能帶來危害，通俗地講就是這個意思。所以放心好了，沒問題的。

患方：好，謝謝！

按照交往行為理論，陳述事態(tài)的真實(shí)性要求意味著交往行為的言語主體通過語言所描述的對象或表述的事實(shí)必須符合客觀實(shí)際，沒有進(jìn)行虛構(gòu)。交往行為主體通過對現(xiàn)實(shí)世界中客觀實(shí)在的真實(shí)性描述，使對方能夠共享陳述命題的內(nèi)容。在例2中，面對患方對手術(shù)方案的困惑，醫(yī)生依據(jù)客觀情況解釋患者作為女生有特定的生理結(jié)構(gòu)和必要的現(xiàn)實(shí)需求，所以才要采取當(dāng)前制定的手術(shù)方案。醫(yī)生所說明的情況完全基于事實(shí)，符合客觀實(shí)際，沒有隱瞞、杜撰、夸張等行為。醫(yī)生通過訴諸事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)獲得了自己的陳述為真實(shí)的確定性，因而成功解答了患方的困惑。這種真實(shí)的陳述過程有利于贏得患方的理解和信任，從而提高患者在手術(shù)過程中的配合度。同時(shí)，在例2中，基于對疾病的深刻認(rèn)識，醫(yī)生向患方解釋了選擇另外的度數(shù)雖然技術(shù)上可行但可能帶來危害，這種專業(yè)性知識的闡釋進(jìn)一步降低了患方的擔(dān)憂，提高了患方的信任度。因?yàn)橄噍^于患方，醫(yī)方對疾病的認(rèn)識更專業(yè)透徹，對治療方案、可能出現(xiàn)的結(jié)果了解得更充分，所以醫(yī)方對疾病本身、患者病情、治療結(jié)果等信息展開的陳述性闡釋能夠有效提高患方對病情的認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方知識的對等。如哈貝馬斯所言，在語言的認(rèn)識式運(yùn)用中，言說者自我表明了一個言語行為內(nèi)在的義務(wù)，即提供根據(jù)[16]65。所以，醫(yī)方更需要高揚(yáng)陳述的真實(shí)性要求，將相關(guān)知識準(zhǔn)確全面、客觀真實(shí)地傳達(dá)給患方，幫助患方更充分地認(rèn)識病情，更好地作出判斷和選擇。

3. 2 醫(yī)患實(shí)現(xiàn)認(rèn)同的正確性要求

根據(jù)交往行為理論，言說者必須選擇一種本身是正確的話語，以便聽者能夠接受之，從而使言說者和聽者能在以公認(rèn)的規(guī)范為背景的話語中達(dá)到認(rèn)同[16]3。正確性話語要求的兌現(xiàn)體現(xiàn)于規(guī)范命題之中，此時(shí)言語主體進(jìn)行的是一種調(diào)節(jié)式言語行為，其對應(yīng)著社會世界中普遍價(jià)值規(guī)范和行為規(guī)范的共同選擇與認(rèn)同。在醫(yī)患溝通行為中，言語的正確性要求可以具體體現(xiàn)為醫(yī)患雙方在既定的職業(yè)要求、道德素養(yǎng)等社會規(guī)范下提供信息和服務(wù)以消除誤解、實(shí)現(xiàn)認(rèn)同等方面。如《中國醫(yī)生》第四集中，醫(yī)患雙方就手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的溝通：

[例3]

醫(yī)方：畢竟移植是一個非常大的手術(shù)，它有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

患方：這個大手術(shù)我們了解過，確實(shí)是這樣，能夠理解。

醫(yī)方：它有一定的風(fēng)險(xiǎn)，這個風(fēng)險(xiǎn)過程中出現(xiàn)了所有的并發(fā)癥，我們醫(yī)生、護(hù)士都會盡最大的力量去處理的，但也有嚴(yán)重的并發(fā)癥，有的時(shí)候，就目前的醫(yī)療的水平來看，是不可能保證百分之百的。

患方：關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)，我們在網(wǎng)上也看了一些信息，我們都清楚。

言語的正確性要求首先意味著醫(yī)患雙方必須在社會普遍認(rèn)同的規(guī)范要求下進(jìn)行溝通和互動，這也是避免醫(yī)患間產(chǎn)生誤解、矛盾或沖突的必要條件。醫(yī)療比其他社會行為更為復(fù)雜，不理想的治療結(jié)果可能會超出患方的預(yù)期，使患方難以承受進(jìn)而造成對醫(yī)方的誤解或抱怨。因此，出于職業(yè)要求，醫(yī)方需要對治療的種種可能性作出說明以便患方提前做好心理預(yù)設(shè)，同時(shí)也能幫助患方選擇最為合適的治療方案。在例3中，醫(yī)方的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知不僅是程序規(guī)范上的要求，從交往有效性角度而言，既可以讓患方做好充分的心理準(zhǔn)備，也能安撫患方的情緒，有效避免了后續(xù)醫(yī)患問題的產(chǎn)生。對醫(yī)方來說，這既是出于對患方負(fù)責(zé)的職業(yè)操守，也是出于避免發(fā)生醫(yī)患沖突的職業(yè)需求。就它與社會認(rèn)可的期望相一致而言，醫(yī)方的言語表達(dá)滿足了正確性要求。再如《中國醫(yī)生》第七集中，醫(yī)患雙方就怎樣選擇最為合適的治療方案進(jìn)行的溝通：

[例4]

醫(yī)方：患者的醫(yī)療保險(xiǎn)能報(bào)得非常少。基本上就光是這一個治療，一天的費(fèi)用是六七千元。

患方：因?yàn)榛颊咧挥羞@個醫(yī)療保險(xiǎn)，其他什么都沒有。

醫(yī)方：還有一點(diǎn)，你到ICU住兩天，患者的肌酐指標(biāo)下來了，患者情況穩(wěn)定一點(diǎn)了，你轉(zhuǎn)到河南那邊的醫(yī)院去。這樣花錢又少，對吧？

患方：這醫(yī)生講的實(shí)際道理，這是實(shí)際情況。第一要根據(jù)病情說話，然后就要考慮……行，我們商量一下。

在語言的相互作用式運(yùn)用中，我們要求適合于人際關(guān)系的規(guī)范性關(guān)聯(lián)域的有效性[16]56。因此，言語的正確性要求也意味著言語主體，不管是通過直覺或經(jīng)驗(yàn)，還是通過論辯或行為結(jié)果，總是把要求的價(jià)值規(guī)范立足于獲得彼此間相互理解和認(rèn)同的基礎(chǔ)上[16]4，即言語主體的表達(dá)能讓彼此在相互作用中產(chǎn)生共識，建立人際關(guān)系，這是語言的互動功能在正確性要求中的體現(xiàn)。在例4中，患方向醫(yī)方解釋了自身的家庭情況，醫(yī)方一方面按照相應(yīng)的職業(yè)規(guī)范明確說明了病情、費(fèi)用等實(shí)際情況，另一方面按照相應(yīng)的社會規(guī)范從患方的家庭條件出發(fā)為患方提供相對合適的治療方案。醫(yī)方的言語表述滿足了充分為患方考慮的道德規(guī)范，患方作為交往行為中的另一主體也能更加感同身受，從而表示出對醫(yī)方的理解和認(rèn)同。在彼此認(rèn)可的規(guī)范性背景相關(guān)的話語正確性上，醫(yī)患兩個主體之間實(shí)現(xiàn)了某種協(xié)調(diào)，從而建立起一種相互認(rèn)同的、和諧的人際關(guān)系。

3. 3 醫(yī)患表達(dá)意向的真誠性要求

根據(jù)交往行為理論，言說者必須真誠地表達(dá)他的意向以便聽者能相信說者的話語[16]3。真誠性的話語要求主要體現(xiàn)在表現(xiàn)性命題之中，也就是言語主體對自我主觀世界的一種表現(xiàn)性言語行為。言語溝通中，醫(yī)患雙方通常使用表現(xiàn)性命題傳達(dá)自己的真情實(shí)感，但是其傳達(dá)的有效性必須建立在相互理解和信任的基礎(chǔ)上，因此，醫(yī)患雙方必須在言語表達(dá)中體現(xiàn)真誠性，表達(dá)心聲。醫(yī)患表達(dá)意向的真誠性可以具體體現(xiàn)在醫(yī)患雙方能在言語溝通中明確地表達(dá)自己的意愿、感受、立場、態(tài)度等，能在對對方的言語進(jìn)行反饋時(shí)表達(dá)自己真實(shí)的想法等。如《中國醫(yī)生》第二集中，因費(fèi)用問題，醫(yī)患雙方在治療方案的選擇上呈現(xiàn)出不同傾向，因此進(jìn)行了多次術(shù)前談話：

[例5]

醫(yī)方：總的費(fèi)用我當(dāng)時(shí)都跟你講過了。

患方：我知道，所以當(dāng)時(shí)我也跟你說了，我們只能說走一步看一步了。

醫(yī)方：我是覺得現(xiàn)在轉(zhuǎn)太早了。他現(xiàn)在全身的創(chuàng)面基本上都還沒有關(guān)閉……

患方：其實(shí)你們考慮的是希望我們做這次植皮手術(shù)，希望他盡快能恢復(fù)好。我們考慮的是什么？第一個要考慮經(jīng)費(fèi)，第二個我們要考慮這些事情。

醫(yī)方：講到底反正經(jīng)費(fèi)是最大的一個難題。但這次手術(shù)不管用什么方法，我個人的建議，盡量做手術(shù)。

患方：我們也需要這一筆錢，現(xiàn)在就是這個事情最為難了。

真誠性保證交往行為主體在語言中呈示自身的透明性，它特別在語言的表達(dá)式運(yùn)用中受到重視。范例則是第一人稱語句，如“我希望……”“我覺得……”等，揭示了言說者的愿望、感覺、意向等[16]59。在例5中，醫(yī)方在言語表述中多次涉及“我是覺得”“我個人的建議”等第一人稱語句，強(qiáng)烈表達(dá)了醫(yī)方的出發(fā)點(diǎn)是治病救人，所以希望患方選擇繼續(xù)治療的主觀愿望。患方話語中也有提及“我們只能說”“我們考慮的是”等表述，這類表達(dá)式話語清楚地傳遞出患方因考慮費(fèi)用和家庭情況等問題產(chǎn)生的矛盾心理。可以看出，醫(yī)患雙方通過主觀性的言語選擇言明了各自的心聲，就它表達(dá)出言說者意向的某些內(nèi)容而言，這種言語選擇滿足了真誠性要求。

表達(dá)意向的真誠性意味著交往行為者真誠表達(dá)其作為經(jīng)驗(yàn)總體存在的主觀世界，是言語雙方實(shí)現(xiàn)彼此信任和理解的重要話語依據(jù)，這種信任和理解可以具體體現(xiàn)在醫(yī)患雙方在言語溝通中對彼此意向的真誠反饋。在例5中，醫(yī)方雖然明確希望患方能夠選擇繼續(xù)治療，但同時(shí)也提到了“講到底反正經(jīng)費(fèi)是最大的一個難題”，并積極為患方出謀劃策。這表明醫(yī)方明白患方所表達(dá)的意向，理解患方的顧慮。患方雖然明確提到要考慮費(fèi)用問題，但同時(shí)也表示理解醫(yī)方的想法，明白醫(yī)方的出發(fā)點(diǎn)是希望患者恢復(fù)健康。雖然雙方暫未在治療方案上達(dá)成充分的共識，但他們對彼此意向的真誠反饋表明他們能夠理解對方的意愿并且愿意尊重對方的想法。由此，醫(yī)患意向表達(dá)的真誠性能夠構(gòu)建起理解性的、包容性的醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)患間的信任度，展現(xiàn)出了醫(yī)患言語溝通過程中的人文情懷。

4 理想的言談情境：實(shí)現(xiàn)自由理性的醫(yī)患對話

基于言語有效性要求，哈貝馬斯進(jìn)一步解釋道，要實(shí)現(xiàn)溝通理性，還需要建立一個平等、開放、自由的理想言談情境，這是理解言說、實(shí)現(xiàn)理性有效交往的必要條件。在理想的言談情境中，主體在選擇與施行言語行為時(shí)擁有同等的機(jī)會，這樣就可以避免產(chǎn)生因交往結(jié)構(gòu)自身的局限而導(dǎo)致的強(qiáng)制[17]。交往行為主體不受任何外在的壓力和限制而自由地交流對話，主體有權(quán)進(jìn)行陳述、解釋、論證、反駁等，以使得所有的觀點(diǎn)都可以得到批判檢驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上達(dá)成理解，形成非強(qiáng)迫性的共識，交往行為由此真正實(shí)現(xiàn)了自身的合理化。

哈貝馬斯所建構(gòu)的理想言談情境可以作為一個對照的標(biāo)準(zhǔn)揭示醫(yī)患交往行為中話語互動運(yùn)作的基本因素和條件。在醫(yī)患溝通行為中，理想的言談情境更多地體現(xiàn)在醫(yī)患雙方擁有自由均等的表達(dá)機(jī)會，能夠共同參與醫(yī)療決策的過程。在紀(jì)錄片《中國醫(yī)生》中，大部分的醫(yī)患溝通是為了確定最終的治療方案，而在這類溝通過程中，醫(yī)患雙方往往是共同參與醫(yī)療決策，通過不斷地協(xié)商討論來確定最終的選擇。醫(yī)患共同決策的過程需要雙方通過對疾病社會認(rèn)知與科學(xué)認(rèn)知之間的自由交流和充分溝通，使主觀認(rèn)識的、經(jīng)驗(yàn)性的、謬誤與真實(shí)并存的患者的生活感受與本屬于自然科學(xué)、數(shù)字量化、試驗(yàn)指征的醫(yī)學(xué)知識產(chǎn)生交集[18]。在這種情況下，醫(yī)患雙方擺脫了社會、文化、個人等層面的差異性的限制，自主式地、互動式地把對方的語境解釋包容到自己的語境解釋當(dāng)中[19]，從而實(shí)現(xiàn)相互理解和認(rèn)同，并就最后的選擇達(dá)成共識，這樣的溝通過程在一定程度上建構(gòu)起了理想的言談情境。如《中國醫(yī)生》第一集中，醫(yī)患雙方就選擇治療方案進(jìn)行的溝通：

[例6]

醫(yī)方：目前手術(shù)對他來說是救命的。做得越早，他的損失就越小。

患方：我知道，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也越大嘛。

醫(yī)方：對，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然肯定比藥物保守治療要高。

患方：先保守治療吧。

醫(yī)方：你們意思是先保守治療……那行吧。你們商量好，反正我告訴你們，現(xiàn)在手術(shù)對患者來說，效果是比較好的。

患方：可以先觀察嗎？

醫(yī)方：不是不可以，這個主要取決于你們。醫(yī)生把目前最佳的治療方案告訴你們，至于怎么選擇，主要取決于你們患者和家屬，你們商量。

在例6中，醫(yī)方會依據(jù)與疾病相關(guān)的專業(yè)知識客觀解釋患者的實(shí)際情況，說明進(jìn)行手術(shù)治療、保守治療、藥物治療等不同方案實(shí)現(xiàn)的不同效果，進(jìn)而給出醫(yī)方認(rèn)為相對最佳的治療方案，同時(shí)明確表示醫(yī)方完全尊重患方的選擇這一態(tài)度。患方也會主動表達(dá)自己的意見，詢問不同治療方式的效果如何，進(jìn)而在權(quán)衡醫(yī)方建議的基礎(chǔ)上結(jié)合自身家庭情況作出選擇。在這一溝通過程中，醫(yī)患雙方能夠根據(jù)交往的需要自由地進(jìn)行言語表達(dá)。醫(yī)患雙方的交往行為發(fā)生在自愿自覺的狀態(tài)之下，雙方都有自由展開一個交往行為的權(quán)利，與此同時(shí)彼此的言語表達(dá)都能得到尊重和理解。

此外，理想的言談情境不僅意味著交往雙方?jīng)]有受到外在偶然力量的阻礙，也意味著交往雙方?jīng)]有受到交往結(jié)構(gòu)本身的約束[20]。在例6中，醫(yī)患雙方能夠自由地運(yùn)用陳述性命題說明彼此對病情的認(rèn)識以實(shí)現(xiàn)雙方共享命題內(nèi)容；能夠自由地使用規(guī)范性命題明確雙方擁有共同的決策權(quán)以在普遍認(rèn)可的社會規(guī)范中建立和諧的互動關(guān)系；能夠自由地運(yùn)用“我知道”“我告訴”等表達(dá)式命題言明雙方的意向以實(shí)現(xiàn)相互理解和信任。由于理想的言談情境體現(xiàn)了自由、公正和真誠，就使得醫(yī)患雙方能夠真實(shí)、正當(dāng)、真誠地開展交往行為，實(shí)現(xiàn)相互理解和認(rèn)同，達(dá)成理性共識[21]，最終作出最為合適的醫(yī)療決策，從而有效避免后續(xù)醫(yī)患沖突的發(fā)生，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

5 結(jié)語

綜上，基于哈貝馬斯的交往行為合理化理論，本研究以紀(jì)錄片《中國醫(yī)生》為對象，具體分析了醫(yī)患溝通主體、溝通語言及溝通情境，以探究交往行為理論視域下醫(yī)患溝通行為的合理化要素。分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通本質(zhì)上是醫(yī)患雙方以語言為媒介進(jìn)行的交往行為，合理有效的醫(yī)患溝通需要滿足交往行為的內(nèi)在要求，即以交往雙方的互主體性為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)患主體間性，建立醫(yī)患間平等的溝通關(guān)系；按照交往語言的有效性，即真實(shí)性、正確性、真誠性要求，建構(gòu)和諧的醫(yī)患溝通話語；構(gòu)建理想的交往情境以通過自由理性的對話實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的相互理解和相互認(rèn)同，進(jìn)而推動構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系和“共治共享”的醫(yī)患命運(yùn)共同體。根據(jù)以上分析，為了實(shí)現(xiàn)合理有效的醫(yī)患溝通，相應(yīng)的對策或建議主要包括明確醫(yī)患與疾病的主客體關(guān)系，構(gòu)建醫(yī)患間平等的交際地位，彌合醫(yī)患主體的認(rèn)知背景差異；遵循言語的有效性要求，選擇合適的話語展開交際；賦予醫(yī)患雙方自由的表達(dá)權(quán)和充分的決策權(quán)以實(shí)現(xiàn)理解和共識。

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