“醫患沖突”背景下辯論式倫理教學在本科護理實習生教育中的應用研究

〔摘要〕目的 探討“醫患沖突”背景下辯論式倫理教學在本科護理實習生教育中的應用效果。方法選取2022年1月—2023 年7月在濱州醫學院煙臺附屬醫院實習的128例護理學專業實習生作為研究對象，采用歷史性對照研究，根據隨機信封法將2022年6月—2022年12月的本科護理實習生作為干預組共64例，2023年1月至2023年7月的本科護理實習生分為對照組共64例，最終干預組和對照組各60例本科護理實習生完成研究。對照組采用傳統護理倫理教學模式；干預組采用基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學，干預前后采用護生倫理敏感性量表、護生職業認同量表、臨床護理教師評價量表評價教學效果。結果 研究結果表明，干預后干預組護理實習生倫理敏感性、職業認同感以及臨床護理教師評價得分均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高護理實習生倫理敏感性、職業認同感及臨床護理教師評價，并顯著提高臨床護理倫理帶教效果。

〔關鍵詞〕醫患沖突；辯論式；護理倫理；護理實習生

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）10-1246-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 10. 19

Research on the application of debate-style ethics teaching among undergraduate nursing interns under the background of “doctor-patient conflicts”

LUO Fei1， ZHU Yanbo1， TAO Zunxiao2

（1. Department of Gastrointestinal Surgery， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Binzhou 264100， China； 2. Department of Ophthalmology， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Binzhou 264100， China）

Abstract： Objective：To explore the application effect of debate-style ethics teaching among undergraduate nursing interns under the background of “doctor-patient conflicts”. Method：A total of 128 nursing interns， who interned in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2022 to July 2023， were selected as the research subjects. Using the historical controlled study and according to the random envelope method， undergraduate nursing interns from June 2022 to December 2022 were divided into the intervention group with a total of 64 cases， and undergraduate nursing interns from January 2023 to July 2023 were divided into the control group with a total of 64 cases. Finally， 60 undergraduate nursing interns both the intervention group and the control group completed this study. The control group adopted the traditional nursing ethics teaching mode， while the intervention group adopted debate-style ethics teaching based on the background of“doctor-patient conflicts”. The teaching effect was evaluated by using the Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students， the Professional Identity Questionnaire for Nursing Students， and the Clinical Nursing Instructors before and after the intervention. Result：The research results showed that the scores of ethical sensitivity， professional identity， and clinical nursing instructors of nursing interns in the intervention group were higher than those in the control group after the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：Debate-style ethics teaching based on the background of “doctor-patient conflicts” can improve the ethical sensitivity， professional identity， and clinical nursing instructors of nursing interns， as well as significantly improve the effectiveness of clinical nursing ethics mentoring.

Keywords： doctor-patient conflict； debate-style； nursing ethics； nursing intern

護士作為臨床工作中與患者接觸最多的群體之一，當醫患雙方在診療護理過程中因認識和理解產生分歧時，就會產生醫患倫理沖突[1]。護理實習生作為臨床護理預備軍，其工作經驗、社會經驗不足導致在臨床中缺乏一定自主性、臨床決策參與度不高，因此護理實習生更容易遭受各種倫理沖突困擾[2]。護理倫理學是提高護理本科生人文素質的核心課程之一，但目前中國護理倫理教育主要集中在在校階段，在臨床護理規范化培訓過程中并未受到充分重視[3]。而國外相關研究證實，辯論式倫理教育模式能夠提高護理學生道德敏感性和判斷力[4]。鑒于此，本研究擬探討在“醫患沖突”背景下辯論式倫理教育模式在本科護理實習生中應用研究[5]，為護理實習生迎接未來工作角色中的護理倫理挑戰提供指導借鑒。

1 資料與方法

1. 1 研究對象

選取2022年6月—2023年 7月選取濱州醫學院煙臺附屬醫院實習的護理學專業實習生120名作為研究對象。為避免沾染，影響研究結果的準確性，本研究采用歷史性對照研究，根據隨機信封法將2022年6月—2022年12月的本科護理實習作為干預組共64例，2023年1月至2023年7月的本科護理實習生分為對照組共64例。對照組采用傳統臨床教學模式，干預組采用基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學模式。至干預結束后，共120例完成本研究，其中干預組3例中途轉入社區醫院實習，1例退出本研究；對照組4例轉入社區醫院實習。干預組年齡20～24歲，平均（21.71±1.12）歲；其中男生3人，女生57人。對照組年齡20～23歲，平均（21.16±1.22）歲；其中男生4人，女生56人。兩組研究對象年齡及性別構成差異無統計學意義（P>0.05）。

1. 2 納入和排除標準

納入標準：①學歷為本科及以上的護理實習生；②能夠知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①因各種原因不能完成本研究者；②見習生或者在職護士。

1. 2 實施

本研究將128例本科護理實習生分為干預組和對照組，干預時長均為6個月，每個月組織本科護理實習生定期進行護理倫理教學活動。對照組與干預組臨床護理倫理教學授課教師均相同。

1. 2. 1 對照組：常規護理倫理教學

對照組采用理論+案例分析方法，其中案例選取原則從臨床護理工作中護理實習生面臨的護理倫理困境如護理心路歷程、姑息治療、保密原則等相關臨床案例中選取。

1. 2. 2 干預組：基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學實施

①成立研究團隊：研究干預團隊由3人組成，包括護士長2名，副主任護師1名。所有研究對象均經過統一的辯論式護理教學理論及教學實踐培訓；②選擇倫理案例：倫理案例應具有現實意義、對立性和可辨性，選擇能夠體現臨床護理實踐中常見、迫切需要關注的護理倫理困境和倫理決策案例；③確定護理倫理辯題：根據倫理案例篩選主要護理倫理問題，選定辯題：“護患關系中保密與護士職責之間的沖突”“為治療和護理目的使用身體約束”“腦死亡后的器官捐贈”“癌癥晚期患者的知情權”“無意義的生命維持和治療護理”，旨在讓學生明確與知情同意相關的倫理問題、尊重患者的自主權，并對不斷變化的醫療環境和倫理相關問題進行反思，以及他們在此類情況下的專業職責，以及如何應對倫理沖突問題；④組織學生進行課前倫理學習，發放倫理課件、倫理案例，督促學生自主進行課前文獻檢索及相關護理倫理相關法律學習；⑤講解醫學倫理準則及醫學護理倫理案例并播放相關科普視頻并普及法律法規，通過營造豐富的案例環境和倫理氛圍引導學生主動感悟思考，彌補倫理思維情感訓練的不足；⑥向學生介紹講解辯論式倫理教學模式及其運作方式，如辯論式倫理教學的概念、程序和規則，并將學生進行分組，干預組小組全員參與，隨機分正反方各5組，每組6人，每人均需發言；⑦組織學生開展辯論活動，辯論開場：正反雙方分別闡述本方觀點，各5分鐘；攻辯階段：雙方依次互相提問并作答，各10分鐘；自由辯論階段：雙方依次輪流發言，各10分鐘；⑧研究人員陳詞階段，總結雙方觀點：梳理倫理的重點知識，分析難點和要點，圍繞倫理案例和辯論情況進行總結，布置課后辯論倫理心得作業。

1. 3 評價工具

1. 3. 1 護生倫理敏感性量表

護生倫理敏感性量表（The Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students）由Muramatsu等[6]編制，王勝男等[7]漢化，用于評估學生在臨床護理實踐中遇到的倫理問題，適用于評估護生的倫理敏感性結構，Cronbach’s α系數為0.926。該量表包含尊重個人（6個條目）、分配公平（3個條目）和保護患者隱私（2個條目）3個維度共11個條目。采用4級評分，“一點兒也沒有覺得”到“非常覺得”依次計1～4分，均為正向計分，總分為14～44分，分值越高表示護生的倫理敏感性越強。本研究重測Cronbach’s α系數為0.934。

1. 3. 2 護生職業認同量表

護生職業認同量表（Professional Identity Scale for Nursing Students）由郝玉芳[8]編制，用于評估護理實習生職業認同水平，Cronbach’s α 系數為0.827。量表共17個條目，分為職業自我概念（6個條目）、留職獲益與離職風險（3個條目）、社會比較與自我反思（4個條目）、職業選擇自主性（2個條目）和社會說服（2個條目）5個維度。量表采用Likert 5級評分法，從“很不符合”到 “很符合”依次為1～5，其中第12個條目反向計分?？偡?7～85分，得分越高表示護理實習生職業認同水平越高。本研究重測Cronbach’s α系數為0.907。

1. 3. 3 臨床護理教師評價量表

采用宋春燕等[9]編制的臨床護理教師評價量表（Clinical Nursing Teacher Evaluation Scale）評價教學滿意度，共包括 3個部分：師生關系（15個條目）、教學組織（9個條目）、臨床護理工作（6個條目），共34項條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“非常同意”至“非常不同意”賦值5～1分，得分越高，說明研究對象滿意度越高。將初始總得分進行百分制轉換得到最終總得分，劃分為：90分為滿意，80～ 89分為基本滿意。

1. 4 質量控制

按照干預方案制定干預計劃，明確研究人員的任務和分工，制定監測、檢查、評估干預效果，確保干預實施的質量和效果。

建立反饋機制：研究人員與本科護理實習生保持溝通，根據本科護理實習生的實際倫理需求和情況收集反饋信息和建議，及時調整和改進干預方案。

精細化管理：確保實施的每個環節都符合辯論式倫理教學的標準和要求，對各辯論式倫理教學各個環節進行精細化管理，以確保干預的質量和效果。

1. 5 統計學方法

應用SPSS 25.0對數據進行統計分析，計數資料以百分率表示；計量資料以（xˉ±s）分表示；組間差異進行t檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 本科護理實習生倫理敏感性

本研究結果顯示，干預前，對照組與干預組在本科護理實習生倫理敏感性總分、尊重個人、分配公平和保護患者隱私方面差異無統計學意義（P> 0.05）；干預后，干預組在本科護理實習生倫理敏感性、尊重個人、分配公平和保護患者隱私方面優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2. 2 本科護理實習生職業認同

本研究結果顯示，干預前，對照組與干預組本科護理實習生在職業認同總分、職業自我概念、留職獲益與離職風險、社會比較與自我反思、職業選擇自主性、社會說服方面差異無統計學意義（P> 0.05）；干預后，干預組本科護理實習生在職業認同總分、職業自我概念、留職獲益與離職風險、社會比較與自我反思、職業選擇自主性、社會說服方面優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2. 3 本科護理實習生臨床護理教師評價

本研究結果顯示，干預后干預組在本科護理實習生臨床護理教師評價總分、師生關系、教學組織及臨床工作優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 結論

3. 1 基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高本科護理實習生倫理敏感性

《中國護士倫理準則》[10]提出，當代護理服務的宗旨是以人為本。而如何提高本科護理實習生護理倫理敏感性是臨床護理教學中亟須解決的重要問題[11]。辯論式教學是一種以學生為中心的積極教學模式，旨在加強學生溝通技巧、協作和批判性思維[12]。本研究結果顯示，基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高本科護理實習生倫理敏感性，干預后干預組本科護理實習生護理倫理敏感性的得分高于對照組（P<0.05），與Choi等[12]研究結論一致。分析原因與辯論式倫理教學通過開放式辯論激活學生倫理思考能力、提高倫理敏感性，通過案例及辯論式教學將尊重、維護患者權利的專業護理職業素質融入臨床護理實踐，促使學生成為教學活動中的積極參與者，最大限度地調動護理實習生護理倫理學的自覺性，了解臨床護理實踐中經典倫理案例的真諦，鍛煉學生的語言表達能力、邏輯思維能力，從而克服傳統護理倫理學課程教學方法的弊端，提高學生分析護理倫理學案例的能力、護理倫理執行規范，從而提高課程的教學效果[13-14]。

3. 2 基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高本科護理實習生職業認同感

目前護士群體的倫理知識仍存在不足，臨床護理實踐中也面臨一些倫理問題[15]，如果不能識別并解決這些倫理問題，會影響護士的職業認同感，甚至損害患者權利[16]。本研究結果顯示，基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高本科護理實習生職業認同感，干預后干預組本科護理實習生職業認同感的得分高于對照組（P<0.05），與Chen等[17]的研究結果一致?；凇搬t患沖突”背景下的辯論式倫理教學通過豐富的倫理案例和倫理氛圍引導學生主動感悟思考，提升學生倫理情感感悟能力，并通過團隊匯總、組織和準備過程中提高資源、數據、信息搜索技能和處理意見的能力，還能通過積極傾聽他人的意見來提高溝通技巧及職業認同感，從而協助學生較好地化解臨床護理倫理實踐難題[17]。

3. 3 基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高本科護理實習生臨床護理教師評價

本研究結果顯示，基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學干預后干預組護理實習生臨床護理教師評價高于對照組（P<0.001）。分析原因與基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學模式有利于構建和諧良好的教學氛圍，鞏固“教與學”的關系，并引導護理實習生自主思考及小組討論、合作，激發了護理實習生的學習動機，調動其主觀能動性，通過建立融洽的師生關系，有利于培養護生的獨立思考及其解決問題能力、實踐操作與團隊協作能力、溝通能力，基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學能夠提高本科護理實習生教學評價[18-19]。

4 結語

本研究結果顯示，基于“醫患沖突”背景下的辯論式倫理教學通過引導學生自主學習、思考問題，讓學生深刻融入臨床案例情景中，并通過改變傳統被動接受理論知識的帶教模式，提高學生自主學習能力和學習積極性，能夠提高本科護理實習生倫理敏感性、職業認同感和教學滿意度，這對于拓寬師生互動交流渠道、鞏固護生倫理理論和應對能力具有重要意義。但辯論式倫理教學法仍存在學生對課程的重要性認知不足、師生之間互動存在不足以及理論與實踐脫節等問題，部分學生短時間內難以適應新的教學方法，因此要求授課教師具備較強的組織、協調能力，否則存在師生互動欠佳現象；辯論案例需與所授課程契合，給予學生充分的查閱資料與準備時間，避免教學與實際脫離。綜上所述，辯論式教學可提高學生學習效率，激發學生學習的熱情和動力，但仍需結合學生接受能力精心設計辯論式教學課程及辯題，以有效實現辯論式倫理教學優勢。

〔參考文獻〕

[1]王超. “醫患沖突”背景下醫學倫理教育的檢視與重構 [J]. 倫理學研究， 2018（1）： 100-105. WANG C.Review and reconstruction of medical ethics education in the context of doctor patient conflict [J]. Studies in Ethics， 2018（1）：100-105.

[2]HAAHR A， NORLYK A， MARTINSEN B，et al. Nurses experiences of ethical dilemmas： a review [J]. Nursing Ethics， 2020， 27（1）：258-272.

[3]夏藝萍，肖艷梅.我國護理倫理學教育現狀與教學體系構建的探討[J].中國醫學倫理學，2018，31（7）：894-897.

[4]KIM W J， PARK J H. The effects of debatebased ethics education on the moral sensitivity and judgment of nursing students： a quasiexperimental study [J]. Nurse Education Today，2019， 83： 104200.

[5]馮軍旗， 陳弱霄. 辯論式教學的實踐與規則研究 [J]. 教育科學研究， 2022 （8）： 53-57. FENG J Q，CHEN R X.Research on the practice and rules of debate teaching [J]. Educational Sci‐ence Research， 2022 （8）： 53-57.

[6]IMMONEN K， OIKARAINEN A， TOMIETTO M， et al. Assessment of nursing students’ com‐petence in clinical practice： a systematic review of reviews [J]. International Journal of Nursing Studies， 2019， 100： 103414.

[7]王勝男， 蔣召彬， 董萍萍， 等. 護生倫理敏感性量表的漢化及信效度檢驗 [J]. 蚌埠醫學院學報， 2022， 47（5）： 692-695. WANG S N，JIANG Z B，DONG P P， et al. Chinesization and validity test of ethical sensitiv‐ity questionnaire for nursing students [J]. Journal of Bengbu Medical College， 2022， 47（5）：692-695.

[8]郝玉芳. 提升護生職業認同、職業自我效能的自我教育模式研究 [D].上海： 第二軍醫大學，2011. HAO Y F.Study of the model of self-education in enhancing thelevel of professional identity and professionalself-effcacy in nurse students [D]. Shanghai： Second Military Medical University，2011.

[9]宋春燕， 沈寧. 臨床護理教師評價量表的研制[J]. 中華護理雜志， 2004 （12）： 11-13. SONG C Y， SHEN N. A scale for appraisal of clinical nursing instructors [J]. Chinese Journal of Nursing， 2004 （12）： 11-13.

[10]謝紅珍， 袁長蓉， 沈園園， 等. 《中國護士倫理準則》內容解讀 [J]. 中國醫學倫理學， 2020，33（10）： 1234-1242. XIE H Z，YUAN C R，SHEN Y Y， et al. Inter‐pretation of the Content of the Ethical Code for Nurses in China [J]. Chinese Medical Ethics，2020， 33（10）： 1234-1242.

[11]RAHMANI P， BEHSHID M， SEIF-FARSHAD M， et al. Moral awareness and its relationship with moral sensitivity among Iranian nursing stu‐dents： a basis for nursing ethics education [J]. Nursing Open， 2023， 10（2）： 773-780.

[12]CHOI Y K， KIM E J. A case study on the evalu‐ation of discussion and debate learning effective‐ness in a dental hygiene ethics class [J]. Euro‐pean Journal of Dental Education， 2022， 26（2）：223-231.

[13]COMRIE RW. An analysis of undergraduate and graduate student nurses’ moral sensitivity [J]. Nursing Ethics， 2012， 19（1）： 116-127.

[14]UNCU F， GüNE？ D. The importance of moral sensitivity in nursing education： a comparative study[J]. Nursing Forum， 2021， 56（3）： 635-639.

[15]劉苑菲， 徐語同， 馬亞君， 等. 三級綜合醫院成人ICU護士倫理沖突現狀及影響因素研究 [J].中華護理雜志， 2023， 58（8）： 915-921. LIU Y F ，XU Y T ，MA Y J ， et al. Investiga‐tion and influencing factors of ethical conflict among ICU nurses in tertiary general hospitals in China [J]. Chinese Journal of Nursing， 2023，58（8）： 915-921.

[16]MERT BO？A S， AYDIN SAYILAN A， KERSU？， et al. Perception of care quality and ethical sen‐sitivity in surgical nurses [J]. Nursing Ethics，2020， 27（3）： 673-685.

[17]CHEN Q， SU X， LIU S， et al. The relationship between moral sensitivity and professional values and ethical decision-making in nursing students [J]. Nurse Education Today， 2021， 105： 105056.

[18]王海燕， 葛巍， 吳江峰， 等. 主題辯論法在醫學倫理學案例教學中的應用思考 [J]. 中醫教育，2022， 41（2）： 60-63. WANG H Y ，GE W ，WU J F， et al. Applica‐tion of thematic debate method to case-based teaching of medical ethics [J]. Education of Chinese Medicine， 2022， 41（2）： 60-63.

[19]包潤發， 葉園園， 宗慧霞， 等. 辯論式教學法結合CBL教學法在普外科教學中的應用 [J]. 衛生職業教育， 2021， 39（24）： 84-86. BAO R F，YE Y Y，ZONG H X， et al. Application of debate based teaching method combined with CBL teaching method in general surgery teaching[J]. Health Vocational Education， 2021， 39（24）：84-86.