基于扎根理論的醫保性醫患糾紛影響因素質性研究

〔摘要〕醫療保障政策進入深度改革并能夠有效緩解醫患緊張關系，但在實際執行過程中仍會發生醫保性醫患糾紛。根據扎根理論研究方法，進行半結構式訪談，從而直觀、真實地描述醫患雙方醫保性醫患糾紛的經歷。運用Nvivo11軟件對訪談資料進行三級編碼，提取誘發醫保性醫患糾紛的原因。針對醫保性醫患糾紛的影響因素提取“醫務人員、患方群體、醫療環境以及社會環境”4個核心概念并提出緩解醫保性醫患糾紛的對策：政府加強統籌規劃，政策宣傳多樣化；醫院服務精細化，優化醫務人員評價體系；提升醫務人員職業素養，引導從業規范化；轉變患者就醫思維，提高政策認知程度。

〔關鍵詞〕扎根理論；醫患糾紛；醫療保險；醫患關系

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）10-1195-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 10. 11

*基金項目：山西省研究生教育創新項目“醫保性醫患糾紛的成因及對策研究”（2021Y427）

Qualitative study on the influencing factors of medical insurance-related doctor-patient disputes based on grounded theory

HAN Yongbin1， YAN Juan2， ZHAO Lijuan2

（1. Linfen Municipal Health Commission of Shanxi Province， Linfen 041000， China； 2. School of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China）

Abstract： The medical insurance policy has entered into a deep reform and can effectively alleviate the tensions between doctors and patients. However， medical insurance-related doctor-patient disputes still occur during the actual implementation process. Based on the grounded theory research method， semi-structured interviews were conducted to intuitively and realistically describe the experiences of both doctors and patients in medical insurance-related doctor-patient disputes. Nvivo 11 software was used to conduct three-level coding on interview data and extract the reasons that trigger medical insurance-related doctor-patient disputes. in response to the influencing factors of medical insurance-related doctor-patient disputes， four core concepts of “medical staff， patient groups， medical environment， and social environment” were extracted. Additionally，countermeasures to alleviate medical insurance-related doctor-patient disputes were proposed， including the government strengthening overall planning and diversifying policy publicity； hospitals refining services and optimizing the evaluation system for medical staff； improving the professional quality of medical staff and guiding the standardized practice； and transforming patients’ medical thinking and improving their policy awareness.

Keywords： grounded theory； doctor-patient dispute； medical insurance； doctor-patient relationship

2018年，國家醫療保障局正式掛牌成立，對推進醫療、醫藥、醫?！叭t聯動”改革有著巨大的促進作用，可更好地保障人民群眾的就醫需求[1]。醫保政策的完善對于改善醫患關系也起到了不可估量的作用，但在實際執行中遇到一些問題，導致產生醫保性醫患糾紛，干擾了醫保改革進程。扎根理論是基于經驗資料建立理論的質性研究方法，強調在沒有理論的假設基礎上，研究者從實際觀察著手，從原始資料中通過三級編碼由下至上找出經驗，歸納出具有統領性的理論。因此本文基于扎根理論研究方法系統性地界定醫保性醫患糾紛，探究主要影響因素，尋求相應解決對策。

1 資料來源與方法

1. 1 研究對象

采用方便抽樣選取山西省兩所醫院及其周邊社區實施訪談。訪談對象通過目的抽樣選取醫務人員22名、患者及其家屬23名。患者群體納入標準：①年齡≥18歲；②有個人或陪同家屬于近5年內前往醫院就醫并報銷的經歷；③有參與訪談的意愿以及能夠清晰地表達自己的觀點。醫務人員納入標準：①醫院注冊醫務人員；②近5年內有醫保性醫患糾紛經歷；③有參與訪談的意愿。

1. 2 研究方法

采用半結構式訪談，結合現有文獻資料和專家意見，制定訪談提綱。訪談內容包括：醫患關系及糾紛認知、醫保性醫患糾紛的經歷以及防范該類糾紛的建議等。在訪談前告知參與者訪談相關內容，如訪談時長、目的、錄音同意權等，并簽署知情同意書。訪談后24小時內轉錄為逐字稿并按要求刪除錄音。

1. 3 資料分析

運用Nvivo11質性分析軟件，基于扎根理論對整理完成的訪談文本進行編碼。隨機選取4份訪談資料進行理論飽和度檢驗。結合有關文獻在研究中采用的三重編碼[2] ，對訪談文本進行自下而上地歸納，從資料中進行經驗概括，在提煉過程中不斷發掘范疇及范疇間的關聯，抽象出新的概念。

2 結果

2. 1 醫保性醫患糾紛原因

2. 1. 1 雙向轉診不順暢

分級診療是將患者按照病情的輕重緩急以及診治難易程度進行分級定位，引導患者合理就醫，使醫療資源得到充分、合理的利用。然而，結合目前分級診療的現狀及取得的效果來看，仍存在部分患者因轉診難而與醫務人員發生糾紛的情況。部分患者趨向大醫院的心理以及由于達不到轉院要求或者沒有在基層醫院就診未開具轉診證明影響醫保報銷，從而引發糾紛。

2. 1. 2 目錄執行落地難

目前的醫保目錄由省級醫保行政部門制定，全國的目錄不統一，更新較慢，各地財政保障能力不同，造成醫保統籌比例的差異。因此，異地就醫患者因得不到與本地相同的報銷待遇而可能產生不滿情緒；或者部分醫生不能及時掌握目錄限制條件，從而使用了超醫保范圍自費藥，導致患者及家屬無法及時辦理出院手續，且“退藥-補藥”流程繁瑣。

2. 1. 3 部門溝通不充分

醫保政策逐年完善，對醫保科工作人員的工作能力提出更高要求。醫院與醫保中心政策銜接不暢，耽誤患者辦理出院，從而引發糾紛。同時醫院內部各部門協調溝通不及時、不到位也會導致醫保工作不能順利進行。醫務人員不重視政策告知工作，或因醫務人員信息告知與醫保人員告知的存在偏差，影響患者判斷，引發矛盾。

2. 1. 4 住院標準把握不當

部分門診患者因心存僥幸心理，在未達到住院條件的情況下要求住院，以達到醫保報銷的目的；部分參?；颊咭蜥t保能夠報銷而要求多開藥品、檢查，醫務人員本著杜絕醫療資源浪費的原則拒絕其不合理需求時，也會引發患者的不滿情緒。或者因醫生自身住院標準把握不當，將不符合住院標準的患者收治入院，最后出院結算時達不到患者對于報銷比例及自付費用的心理預期時，就會引發糾紛。

2. 1. 5 政策宣傳不到位

部分患者初次住院，不清楚醫保報銷的相關流程和條件，如未及時備案而多次往返于當地醫保部門與就診醫院；醫務人員因醫保政策掌握不到位，未及時對住院患者進行醫保政策宣教，導致患者辦理醫保延誤，證明材料準備不充分而無法合理報銷；或出院時未告知患者及家屬具體流程，患者及家屬因排錯隊無法較快辦理，從而怨聲載道。部分患者詢問報銷細則等較為敏感問題時，醫務人員的態度，如熱情、耐心、尊重會緩解患者及家屬治療期間焦慮、不安的情緒，反之則會導致其將不滿情緒堆積，在診療效果較差、結算久等、無法按時出院時爆發。

2. 2 醫保性醫患糾紛影響因素模型建構

2. 2. 1 開放性編碼

開放性編碼，是一個將資料打亂再重新組合的過程[3]。通過Nvivo 11軟件，將原始訪談記錄進行編號，對每段原始文句進行逐條分析，概念化為抽象節點。經過開放式編碼登錄分析，從45份訪談資料中抽離出大醫院趨向、醫保了解偏差、醫患互信理解、法律法規素養、心理預期、醫保類別、防御性醫療行為、醫保目錄限制、政策解釋與宣傳等50個副范疇作為影響因素，其中選取醫患雙方以及醫保相關的重要節點進行詳細羅列（見表1）。

2. 2. 2 主軸編碼

主軸編碼是對上一級編碼獲得的概念進一步歸納、提煉。經過對相關概念進行深度解析并結合訪談文本進行情境分析，獲得“醫務人員從業規范、綜合素質、從業偏向；患者就醫規范、就醫心理、就醫能力；醫院建設、醫療行業環境；政策制定與執行、社會環境”等10個主范疇，即主要影響因素（見表2）。

2. 2. 3 選擇性編碼與理論飽和度檢驗

選擇性編碼是針對已獲取的主要影響因素，經過系統分析、高度概括后選擇一個核心類屬。以達到統領性、全面性囊括其他所有類屬的作用。即通過對 10個主要影響因素進行反復分析，并通過對隨機選取的4份訪談文本進行理論飽和度檢驗，并無新的主范疇產生，故核心影響因素可以確定為醫務人員、患方群體、醫院與醫療環境以及政治與社會環境。

2. 2. 4 醫保性醫患糾紛影響因素模型建構

通過三級編碼，獲得醫保性醫患糾紛的核心影響因素。醫患雙方個體因素是引起該類糾紛的直接因素，社會及醫療環境是深層次因素。結合歸因理論，醫方群體以及患方群體可歸為主體性原因，而社會及醫療環境則歸為外源性因素，由此構建醫保性醫患糾紛影響因素的理論模型（見圖1）。

3 醫保性醫患糾紛影響因素分析

3. 1 政治與社會環境

傳統的醫患關系為單純的“求醫”與“治療”的線性關系，但在以控制成本為核心內容的基本醫療保險制度下，醫患關系演變為“醫患?！比降年P系，即醫保經辦機構、醫務人員以及患者三方的關系。因此，醫務人員在診療過程中不得不增加對醫保政策的考量，即：醫生是以患者生命為第一要素，窮盡一切醫療資源盡力搶救？還是因考慮使用不符合醫保目錄用藥后會引發系列糾紛而“保守治療”？由此是否會帶來更大的后果：患者生命健康能否得到最大保障？如部分醫務人員表示醫保目錄范圍內的部分藥物與醫療器械質量較差，于患者而言身體舒適度，術后恢復等有不良影響，因此引發糾紛。同時，目前醫保政策宣傳更多只是涉及參?；颊吣軌蛳硎艿囊恍皟灮荨?，部分參?；颊咧魂P注出院時報銷單上實際的報銷金額，而不清楚診療規范及醫保報銷的限制條件，導致信息偏差，在結算時只作簡單的一步乘法來判斷自己是否切實享受政策福利。

從社會角度看，人口基數與醫療資源、經濟發展水平之間的不平衡是引起醫患糾紛的內在因素。公共衛生倫理學的公正原則要求在政策、制度、法律等方面糾正因社會因素造成的不平等[4]。而醫療資源的分配公正決定人的平等健康權[5]。各地區對相關政策的解讀及經濟水平存在差異，醫療保障政策也有所不同，部分患者對于不同類型醫保報銷比例之間的差異存在不滿，這種不公平感導致就醫滿意度較低。此外，異地就醫的患者由于兩地報銷材料要求不一致而導致醫保報銷進度較慢，從而產生不滿情緒。

3. 2 醫院與醫療環境

各級醫院作為執行醫保政策的基層單位，是保障醫保政策貫徹落實、參?；颊咔袑嵪硎苷叩闹匾块T。醫患糾紛給醫療機構帶來諸多負面影響，而部分醫院發生糾紛后并沒有快速地應對與處理，不利于醫院良好形象的樹立。同時醫患糾紛預防也應受到重視，醫院對于患者醫保政策宣傳的不足、患者出院引導的缺位、不合理的逐利行為以及不良的醫院環境都會導致醫患糾紛的產生。

醫保經辦機構會及時根據現實需求調整目錄，因此部分藥品、檢查或治療項目會變為自費項目，或由自費項目變為報銷項目[6]。而當上級醫保部門和醫療機構協調不及時或不充分時，導致患者無法及時辦理出院結算手續，增加醫院的醫保部門因目錄不并行與患者溝通解釋的難度。在藥品集中帶量采購（以下簡稱“集采”）制度下，部分藥企為中標而采取犧牲質量換低價的策略，部分醫務人員考慮到患者舒適性而選擇目錄外的藥，最后導致患者無法及時辦理出院或面臨科室罰款。加之部分集采藥品未進入醫院藥房，需患者前往藥店購買，患者會因不理解而產生怨言。

3. 3 醫方群體

醫療行業的專業性決定著醫務人員專業素養需受到重視。醫療保障政策的逐年完善，對醫務人員的工作提出更高的要求。醫務人員作為與患者直接接觸的群體，其從業規范與綜合素質直接影響著患者就醫及參保滿意度。同時醫務人員的從業意愿偏向三級醫院，導致基層醫院人才缺失，基層醫院從業人員因收入等問題工作積極性不高，醫院醫療水平提升難，從而影響患者基層就醫滿意度不高、就醫意愿較低。

醫務人員的綜合素質包括職業素養、人文關懷、溝通技巧與態度等，其影響患者就醫期間的體驗。如患者及家屬在醫院就診過程中，醫生的神情、語氣、用詞等直接影響其就醫體驗和滿意度，是引發醫患糾紛最重要的因素[7]。對于患者的用藥、檢查等都需要與患者溝通，友善的溝通方式與有效的溝通技巧能夠幫助其快速實現醫療行為。如部分醫生在術前與患者溝通預估的報銷后所需的費用，與術后由于并發癥等其他因素需患者實際支付的費用差距較大時，患者會因難以接受巨大落差而不滿。部分從業不久的護士由于業務不熟練，未能及時進行政策宣教而影響患者出院報銷。同時醫務人員尊重感、信任感不足，也會影響其從業積極性。

醫務人員的從業規范包括醫保限額、醫保政策掌握、患者知情同意、出院指導等。由于近年醫保政策改革，醫務人員政策學習、解釋、宣傳壓力較大，加之本身繁忙的醫療、科研工作導致醫務人員為避免后續的醫療糾紛，逐漸趨于妥協，選擇防御性醫療行為[8]。醫務人員醫保政策的掌握程度以及對于患者用藥知情同意的重視程度，與患者因醫藥費用問題而產生不滿的情緒具有反向關系。

3. 4 患方群體

患者群體因經濟壓力、教育水平、個人特性的不同，而有不同的就醫心理；同時，因醫保類別、法律法規素養、醫保了解的偏差致使其對治療效果以及報銷結果有不同的心理預期。醫院對于患者而言是一個陌生的環境，且醫療又是專業程度較高的行業，部分患者就醫期間存在擔心治療效果不佳而盡力“討好”醫生的就醫心理。同時由于患者及家屬存在“小病大治”、過度追求大醫院的就醫觀念要求轉診，因無法開具轉診證明而不滿。

部分患者對醫護人員信任不足、理解不夠而懷疑醫務人員存在多開檢查和藥品的行為，加之報銷后的費用達不到心理預期而不滿。部分患者過度強調醫務人員的服務性，當就醫過程稍有不順，則將矛頭指向醫務人員，指責其未提供及時、貼心的服務。當醫務人員并未受到尊重與理解時，則在溝通中難免語氣失當，導致醫患之間矛盾加劇。同時由于患者及家屬對醫保政策的了解程度不足，缺乏法律意識，提出不合理的醫保報銷需求，如雙重報銷等。報銷需求被拒后，患者因不理解原因而產生不滿情緒。

4 討論與建議

4. 1 政府加強統籌規劃，促進政策宣傳多樣化

針對醫保目錄不統一、集采的質量問題，政府應進行宏觀調控，在統一醫保目錄和統籌比例方面試點示范區，探索縮小地區差異的有效途徑。有關部門應加強市場調研，嚴格篩選中標企業，國家藥品監督管理局應全程監督中標藥品質量[9]。

同時，應著力解決城鄉之間醫療資源分配不均衡的問題，利用大數據動態監測社會弱勢群體，并給予實質的政策傾斜。政府聯合社區、醫院、媒體等多方力量，構建醫保宣傳、教育、培訓、溝通平臺，在人流量大的地方印發相關宣傳手冊、開展社區講座等。重點對農村地區、邊遠地區以及文化程度較低的參保患者進行口頭宣教，增加宣傳的趣味性、通俗性，如拍攝情景短片來宣傳報銷比例、報銷范圍及其他現實生活中會遇到的一些問題，切實打消公眾疑慮、解決公眾難題。

4. 2 促進醫院服務精細化，優化醫務人員評價體系

公立醫療機構應著力改變醫患之間“服務者與消費者”的關系，回歸公益性質以提供服務，收獲信任與獲得感。各級醫院應定期組織員工學習醫保政策，制定考核目標，設置醫保咨詢臺，提供詳細、全面的解釋服務。同時加強管理，縮短患者就醫、結賬排隊時間，提供簡捷、便利的就醫服務。健全醫患糾紛處理機制，高效應對各種突發情況，及時有效地提供糾紛調解服務。

優化醫務人員評價體系，讓醫務人員回歸治病救人的本職工作。升級醫療管理系統、電子處方系統，及時更新相關目錄，提供更加智能的提醒服務，減輕醫生開具處方壓力；改革醫院薪酬分配制度，提高醫務人員薪酬，協調醫務人員付出與收入。優化激勵機制，如獎勵完成集采藥使用量的醫生，以提高醫務人員工作積極性[10]。

4. 3 提升醫務人員職業素養，強化規范從業

醫務人員作為與患者直接溝通、接觸的群體，其工作態度、專業能力、政策掌握程度是醫患關系和諧與否的重要影響因素。醫務人員應積極主動學習相關醫保政策，避免出現因政策解釋有誤，引起患者不滿與誤解[11]；重視與患者的有效溝通，要以患者能夠理解的話語以及能夠接受的態度傳達準確信息，給予詳細的解釋。同時尊重患者知情同意，任何診療行為均應充分告知患者，取得患者的理解與支持[12]。

醫務人員要具有“想患者之所想、急患者之所急”的人文情懷，具備同理心。遇到患者不合理的報銷需求，從對方角度考慮，了解原因并耐心解釋。給予患者自主選擇權，面對醫保目錄內外的藥、械，應詳盡、客觀地向患者解釋、說明，尊重患者意愿。

4. 4 轉變患者就醫思維，提高政策認知程度

隨著健康中國戰略的提出，“醫患命運共同體”的構建顯得尤為重要。公眾作為自身健康的管理者，需對自身健康負責[13]。在政府提供學習政策渠道的同時，公眾也應自覺把握機會，學習相關知識，主動了解醫保政策。明白“免費醫療”的應有之義，理解職工醫保和居民醫保差異的原因等。減少醫務人員政策解釋工作，增加醫患互信。

轉變“小病大治”的就醫觀念，理性看待醫生與患者之間的關系，給予醫務人員應有的尊重。規范就醫行為，遵守相關法律法規和醫院規章制度，在遇到不合理情況或對某項結果不滿意時，采取合理、正確的途徑來表達自己的意見與訴求。

5 結語

隨著醫療保障制度的深入改革，醫療、醫保、醫藥的三醫聯動使得醫患雙方的關系演變為醫患保三方的關系。當減少醫療費用開支時可能帶來醫療機構以及醫務人員收入降低，工作積極性也受到影響；嚴格限制醫保目錄等時，存在醫務人員的診療自治權被干預等可能，這一系列問題均可能導致醫療糾紛的發生。因此，構建和諧的醫患關系，緩解醫保性醫患糾紛需形成政府、社會、醫務人員及患者等多方主體共同解決的機制。政府牽頭，社會助力，醫患雙方共同努力，才能促效。

〔參考文獻〕

[1]譚中和.如何建立公平可持續的醫療保障體系：以推進城鄉醫保整合為契機[J].中國醫療保險，2018（8）：6-9. TAN Z H.How to establish a fair and sustainable medical security system：to promote the integra‐tion of medical insurance in urban and rural areas as an opportunity[J]. China Health Insurance，2018（8）：6-9.

[2]張敬偉.扎根理論研究法在管理學研究中的應用[J].科技管理研究，2010，30（1）：235-237.

[3]陳向明.扎根理論的思路和方法[J].教育研究與實驗，1999（4）：58-63.

[4]翟曉梅，邱仁宗.生命倫理學導論[M].北京：清華大學出版社，2020.

[5]王倩倩，蘇振興.我國醫療資源配置公正的必要性和有限性原因探析[J].中國醫學倫理學，2012，25（1）：89-90. WANG Q Q，SU Z X.Analysis on the necessity and limitation of justice in medical resources allo‐cation in China[J].Chinese Medical Ethics，2012，25（1）：89-90.

[6]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.醫保費用投訴原因分析及防范措施[J].中國衛生質量管理，2012，19（2）：40-41. YANG L H，LIU R F，JIA H Y，et al.Analysis and containment of complaint on medical insur‐ance cost[J]. Chinese Health Quality Manage‐ment，2012，19（2）：40-41.

[7]田桂香，寧翠萍，李雪，等.三醫聯動踐行中醫患糾紛的管見及芻議[J].醫學與哲學，2019，40（23）：58-61. TIAN G X，NING C P，LI X，et al.Discussion on doctor-patient in tripartite alliance system[J]. Medicine and Philosophy，2019，40（23）：58-61.

[8]趙娟，劉偉，陶思怡，等.防御性醫療概念的發展與展望[J].中國醫院，2022，26（3）：22-25. ZHAO J，LIU W，TAO S Y，et al.Development and prospect of defensive medicine concept[J]. Chinese Hospitals，2022，26（3）：22-25.

[9]杜雪，馬珺，黎雯霞.藥品帶量采購存在的問題與對策分析[J].衛生經濟研究，2020（8）：42-44. DU X，MA J，LI W X.Problems and countermea‐sures on existing in the development of drug vol‐ume procurement[J]. Health Economics Re‐search，2020（8）：42-44.

[10]馬志健.藥品帶量采購的阻力、壓力與壟斷力問題探討[J].醫學與哲學，2022，43（6）：25-30. MA Z J. Discussion on the resistance，pressure and monopoly power of mass drug procurement[J]. Medicine and Philosophy，2022，43（6）：25-30.

[11]胡洪貞，張曉倩，徐學敏，等.醫患糾紛與潰壩理論逆向推斷可及性的綜合分析和應用[J].中國醫院，2021，25（9）：74-76. HU H Z，ZHANG X Q，XU X M，et al.Compre‐hensive analysis and application of the accessibil‐ity ofreverse inference of doctor patient dispute and dam break theory[J]. Chinese Hospitals，2021，25（9）：74-76.

[12]陳秀麗，賀良，陳偉，等.從兩例案例分析提示臨床醫生應注意醫患糾紛隱患[J].中國醫院，2016，20（9）：57-58. CHEN X L，HE L，CHEN W，et al.The hidden risks physicians should pay more attention： based on two clinical case[J]. Chinese Hospitals，2016，20（9）：57-58.

[13]曹茹，王錦帆.基于扎根理論與核心文獻的醫患關系影響因素模型分析[J]中國衛生事業管理，2021（9）：664-667. CAO R，WANG J F.Model analysis of the fac‐tors to influence doctor-patient relationship base‐don grounded theory and core documents[J].The Chinese Health Service Management，2021（9）：664-667.