普外科高危手術醫患共同決策面臨的困境及對策

〔摘要〕普外科高危手術通常風險高、不確定性大，患者可能面臨生活和健康狀況的重大改變，容易引發醫患糾紛。總結普外科高危手術醫患共同決策實施的障礙，探索將共同決策納入臨床實踐的最佳方式。在決策過程中，存在普外科醫生和患者需要共同克服溝通與決策能力欠缺、知情同意與認知能力不足、體制與文化問題等倫理困境。為幫助患者選擇最適合的治療方法，真實作出關于高危手術的決定，建議應加強普外科醫生溝通技能培訓，開發、運用決策輔助工具，同時多方支撐，為普外科醫患共同決策的實施提供良好的環境。

〔關鍵詞〕普外科；高危手術；知情同意；共同決策；臨床決策倫理

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）10-1202-05

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 10. 12

*基金項目：中央支持地方高校改革發展資金（高水平人才項目）“藥物臨床試驗倫理審查規范化問題研究”；四川醫事衛生法治研究中心課題“互聯網+醫療”模式下普通患者醫療權保障問題研究（YF20-Y11）

The dilemma and countermeasures faced by doctor-patient joint decision-making in high-risk procedures in general surgery

WANG Yujia， ZHANG Weishuai， YIN Mei

（College of Humanities and Social Sciences， Harbin Medical University， Harbin 150081， China）

Abstract： High-risk procedures in general surgery usually carry high risks and uncertainties， and patients may face significant changes in their living and health conditions， which can easily lead to doctor-patient disputes. This paper summarized the obstacles to implementing joint decision-making of doctors and patients in high-risk procedures in general surgery， as well as explored the best way to incorporate joint decision-making into clinical practice. In the decision-making process， general surgeons and patients need to work together to overcome ethical dilemmas such as lack of communication and decision-making abilities， inadequate informed consent and cognitive abilities， as well as institutional and cultural issues. To help patients choose the most suitable treatment method and truly make decisions about high-risk procedures， it is recommended that China strengthen communication skills training for general surgeons， develop and utilize decision-making support tools， and simultaneously supported multiple parties， to provide a good incubation soil for the implementation of joint decision-making of doctors and patients in general surgery.

Keywords： general surgery； high-risk surgery； informed consent； joint decision-making； clinical decisionmaking ethics

知情同意是實施醫患共同決策的前提，真正意義上的知情同意也必定會體現共同決策的理念。共同決策（shared decision making，SDM）是臨床醫生和患者在面臨決策時共享最佳可用證據，支持患者考慮多種選擇以及每種選擇可能的利弊，并表達自己的偏好，以幫助其選擇相匹配的治療方案[1]。共同決策實現了對告知型決策的升華和超越，是一種更具協作性的溝通過程，有助于構建新的醫患信任模式，真正進入知情同意“新時代”[2]。

普外科的高危手術通常是不可逆轉的，三分之一的高危手術患者在術后幾天內將會出現嚴重的并發癥[3]，這些并發癥將延遲康復、延長住院時間，患者出院后功能獨立性下降、長期的生活質量和生存率顯著下降，可能會導致患者生活和健康狀況的改變。因此，普外科術前知情同意溝通是尤為重要的，提升普外科高危手術的醫患共同決策能力也是十分必要的，可以減少決策沖突，提高患者滿意度。然而，普外科高危手術醫患共同決策存在一些困境，需要探討走出困境的對策。

1 普外科高危手術的概述

1. 1 概念界定

目前尚無指南或書籍明確定義“高危手術”。據國外現有文獻可以歸納出：個體死亡率高于5%的手術為“高危手術”，個體死亡率高于20%的手術為“極高危手術”[4]。2022年12月19日起，國家衛生健康委印發的《醫療機構手術分級管理辦法》（以下簡稱《辦法》）中要求根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，將手術分為一、二、三、四共四個等級。四級手術是指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險的手術。《辦法》中也特別對“四級手術”術前、術后全過程作出了細致要求。

世界衛生組織將65周歲及以上的成年人定義為老年人。在普外科，住院患者的死亡率隨著年齡的增長而上升，老年人群手術的死亡風險遠高于其他人群[5]。在普外科的急性闌尾炎手術中，70歲以上患者的死亡率是20～49歲患者的6～7倍[6]，80歲老人的圍手術期死亡風險遠高于年輕人[7]，90歲以上患者的死亡率可以達到20%以上[8]。老年患者常面臨手術并發癥的高風險，還伴隨著機體多項調節功能的受損，身體和精神脆弱性增加，對麻醉和手術等應激的調控能力下降。老年患者的意識狀態差、老年癡呆癥等都會影響手術決策。

因此，本文結合文獻及普外科專家意見，將外科高危手術限定為：普外科四級手術及65歲以上合并基礎病的老年患者大手術。

1. 2 普外科高危手術臨床決策的困難

三甲醫院對疾病診斷具有較強的控制力和專業能力，具備的手術條件相對更好，風險的承受能力相對更強。研究表明，三級醫院的患者比二級醫院的患者參與決策的意愿更高[9]。在這種情況下，高危手術共同決策更易于開展。但三甲醫院往往承擔著所在區域范圍內大部分的臨床診治任務，疑難危重患者多，普外科醫生往往沒有足夠的時間和精力與患者充分溝通，限制了共同決策的開展。基層醫院由于手術條件和風險承受能力有限，實施普外科高危手術共同決策存在較大困難。患者的經濟承受能力對高危手術決策也有著決定性的影響，醫療負擔會影響患者參與治療決策的實際程度。

此外，在普外科高危手術的患者群體中，老年患者占絕大部分。而國內外臨床試驗通常排除老年人群，當前針對普外科老年手術患者的治療策略缺乏足夠的循證醫學證據[10]，部分情況下普外科老年患者的高危手術決策也面臨著較大困難。

2 普外科高危手術醫患共同決策面臨的困境

2. 1 溝通與決策能力欠缺

隨著普外科診療技術的不斷創新，疾病的治療方案越來越多，普外科的診療局面愈加復雜。普外科高危手術風險更高、術后并發癥更多，不確定性更大，手術決策面臨著更大的挑戰。因此，在普外科的共同決策實踐中，醫生不僅需要具備良好的臨床判斷能力，先進的技術和操作技能，同樣重要的是具備良好的溝通與決策能力。然而，在目前的醫學教育體系中，大多數普外科醫學生和初級醫生通過同伴觀察進行非正式學習[11]，很少有正式的決策溝通技能培訓，因此外科醫生對于如何在實踐中教學、提升和評估溝通技能尚不清楚，醫生的溝通技能掌握情況存在較大差異。在溝通能力欠缺的情境下，醫生很難將醫患對話從簡單的“同意”引向具體、完整的共同決策過程，更難以消弭摩擦，從而建構醫患信任和醫患共同體。

2. 2 知情同意與認知能力不足

在侵入性醫療操作和外科手術之前，臨床知情同意在倫理和法律上都是必需的，外科醫生必須以患者能夠理解的方式解釋手術計劃的風險、益處和備選方案。知情同意程序植根于自主原則。然而，在現實的醫療實踐中，同意在某種程度上流變為程序主義，背離了行善的初衷[12]，主要表現在兩個方面：告知的程序性與同意的形式主義。目前，在部分醫務人員的認知中，知情同意通常只被視為獲得患者的簽名，而不是患者和外科醫生之間的商議過程。在醫患信任缺失的現實情況下，醫療知情同意干預的主要目的仍為降低醫療事故風險，而非增強患者自主性，知情同意書的使用仍是以醫生為中心。在這種意義上，知情同意就脫離了尊重和保護患者最佳利益的初衷，成為醫務人員自我保護的工具，造成過度追求程序合法化而偏離其實質價值的道德問題。知情同意是實施醫患共同決策的前提，與共同決策的實現也有著密切的相關性。共同決策是知情同意的超越，但同時需要以知情同意的充分性作為堅實基礎。因此，醫務人員知情同意能力不足、對知情同意與共同決策的認識不清將影響共同決策的發展。

2. 3 制度與文化的影響作用

國內醫患共同決策相關研究起步較晚，普遍停留在研究推介和探索層面，醫患共同決策診療模式尚未成為我國臨床實踐中的標準制度，實施程度不高，地區發展不平衡[13]。理論層面缺少本土化的共識，實踐層面的轉化效果差。在中國傳統家庭文化背景下，臨床醫療決策的主要表現為家庭主義范式，即家庭替代患者扮演了醫療決策中的主體角色，并承擔該過程中的絕大部分義務。家庭對患者治療決策過程的參與，既有傳統文化的合理性，也有現實制度的合法性。《中華人民共和國民法典》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規均賦予家屬以決策合法性。然而，家庭決策與患者利益之間存在沖突，也存在著家庭權威損害患者權益的風險。第一，個人自主原則不是決策的主要驅動原則。當普外科醫生更直接地與家屬而不是與患者溝通時，溝通的方向可能會偏離患者。第二，普外科醫生難以從患者的價值觀和偏好出發，充分評估患者對疾病的理解程度和可用治療方案。第三，普外科醫生可能難以辨別患者是否真正愿意放棄自主，是否在他人壓力和價值觀的驅動下作出非自主決策。

此外，患者文化背景也將影響他們對疾病的認知，影響他們作出治療決策的方式，既表現在群體意義上的文化相似性，也表現在個體意義上的文化差異性[14]。普外科醫生在面對不同文化價值觀的患者時可能會遇到復雜的倫理困境，需要在決策過程中更加關注，以確保文化價值得到識別、重視和尊重。

3 普外科高危手術醫患共同決策實施建議

3. 1 加強普外科醫生溝通技能培訓

通過共同決策對話獲得高質量知情同意是一項復雜而精細的技能，需要培訓和實踐。英國“在協作中作出正確的決策”（making good decisions in collaboration，MAGIC）項目的研究結果表明，相較于以理論為主的課程，以角色扮演為基礎的交互式技能培訓效果更好，接受培訓后患者的參與程度有明顯提高[15]。中國應制定教育戰略，加強普外科醫生的溝通培訓，推動普外科醫生的角色演變：從家長式的專家轉變為患者知情選擇的倡導者和臨床決策中的合作伙伴，鼓勵普外科醫生將共同決策視為其日常臨床實踐的一個基本組成部分，更重要的是，將其視為培養醫患關系的一個重要路徑。提高外科醫師臨床決策能力既是對醫生的專業素質的要求，也是對患者負責任的表現，更是時代發展和醫學發展的必然要求。

改變關于自主性和手術決策的根深蒂固的文化觀念需要一個長期的過程。技能勝于工具，態度勝于技能，改變醫生的認知和態度至關重要。外科醫生在不斷總結經驗，精進醫療技術的同時，也應回顧醫患溝通過程，調整溝通方法。更好地溝通也是一種醫學創新。只有當普外科醫生將共同決策視為常規做法，并將其視為保障患者安全、提高醫療服務效率并富有同理心的醫療保健的基本組成部分時，才能真正地接受并實現醫患共同決策。

3. 2 開發、運用決策輔助工具

決策輔助工具可以提升患者決策能力，提高患者決策的參與度，促進醫患共同決策[16]。決策輔助工具以文字、圖片、視頻等形式幫助患者獲取專業信息，通過比較不同治療方案的風險與收益，幫助醫患共同制定符合患者個人利益和價值偏好的治療方案，引導患者及家屬對治療結果產生合理預期，保障患者自主決策權，減少醫患糾紛，提升患者滿意度。

實施普外科高危手術醫患共同決策最重要的是要向患者提供準確、科學的證據，說明替代治療方案的利弊及其對患者的可能影響。良好的共同決策需要普外科醫生掌握詳盡的知識，國外目前使用的“最佳情況-最壞情況”溝通工具、手術風險計算器等決策輔助工具即可以總結最新證據，以高效方式向患者完整提供治療的核心信息。在醫患關系緊張的背景下，這些工具可以在患者與醫生討論之前提高患者的主觀能動性、積極性和健康素養，幫助提高決策滿意度，避免決策沖突，有效提高決策質量。對信息的充分討論也可以提高患者對普外科醫生的信任度。

研究表明，使用決策輔助工具可以為術前討論節約更多時間，將有限時間更多地用于促進患者參與，將談話引導到患者的問題或擔憂上[17]，幫助患者更好地理解手術的核心信息。與傳統健康宣教手冊相比，決策輔助工具更具個性化，更符合“以患者為中心”的理念。因此，需要結合實際情況，在符合衛生政策法律規定和醫學倫理原則的基礎上，開發出能滿足普外科高危手術共同決策臨床實踐需求的決策輔助工具，并形成患者決策輔助標準。

3. 3 多方支撐，提供良好孵化土壤

美國、英國、德國等多個國家從立法、衛生政策支持、衛生機構評估問責、基金激勵促進、醫學中心科學引導等方面為共同決策創建了良好的孵化土壤[18]。加拿大醫學協會最新修訂的道德規范和行為準則將共同決策作為一個單獨章節[19]，強調“醫療決策應該是一個基于患者價值觀和經驗以及醫生臨床判斷的審議過程。”日本也正在采取政策推動、建立學術團體、發布指南等方式促進共同決策發展，越來越多地將共同決策納入專業教育。未來中國普外科醫患共同決策的發展首先也應從政策制度上創造先決條件，再通過醫師協會等牽頭舉辦學術年會、衛健部門對醫療機構進行定期監督評價、醫保部門制定獎懲激勵措施、醫學院校開展科學系統的研究等方式，促進政府、社會和其他相關方的參與。

中國可以參考英、美等國家的經驗，資助開展大范圍、多方參與的普外科醫患共同決策質量評估與改進項目，例如：2020年，英國國家健康研究所資助了一項為期六年的研究“優化高危手術共同決策”（Optimising Shared Decision-Making for HighRisk Major Surgery ， OSIRIS），希望能制定一種干預措施，幫助患者更好地了解他們的風險，選擇最適合他們的治療方法，真正幫助患者作出關于高危手術的決定[2]。同時，探索實踐案例，發布“普外科高危手術共同決策指南”，有助于確定共同決策在中國普外科高危手術臨床實踐中成功實施所需要的條件及面臨的挑戰，將共同決策更好地嵌入普外科臨床實踐。醫學院校和研究機構也可以協同合作，參考國際經驗，建立技能培訓網站。

共同決策模式在普外科實施會面臨醫護人員人手短缺、醫患認知偏差、溝通時間緊張、決策輔助工具欠缺等諸多困難[20]，要想從體系上作出整體改變，需要在組織層面作出努力，在頂層設計做好規劃，組織認同和支持至關重要。在MAGIC項目中，組織領導向臨床醫生闡明共同決策是重要的優先事項，推動臨床醫生的深度參與。團隊需要組織的支持來優化臨床工作流程，也需要得到團隊內部所有成員的支持，將責任進行具體分配，即領導層面堅決支持，團隊和個人層面通力配合。定期開展臨床質量評估也可以幫助醫院管理者和外科醫生更直觀地看到共同決策模式與傳統決策模式之間的差異，提供改進的更大動力。

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