免T管引流與一期縫合術在復雜性膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查術取石中的應用價值

【摘要】目的 探討復雜性膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）取石應用免T管引流與一期縫合術的臨床價值，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年3月至2023年10月如皋市第四人民醫院收治的80例行LCBDE取石的膽總管結石患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據術中是否使用T管引流分為T管引流組（40例，術中采用常規縫合和T管引流）和免T管組（40例，術中采用一期縫合術和免T管引流）。比較兩組患者圍手術期指標、胃腸功能恢復情況、炎癥指標水平、應激反應指標水平、取石效果、復發情況、不良事件發生情況。結果 免T管組患者手術時間、總住院時間、腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間均短于T管引流組（均P<0.05）。兩組患者術中總出血量、術后結石殘留率、結石復發率、不良事件總發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。術后3 d，兩組患者CRP、IL-6、皮質醇、腎上腺素水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組（均P<0.05）。結論 與常規T管引流相比，復雜性膽總管結石患者在LCBDE取石治療中應用免T管引流結合一期縫合術術后應激反應更輕，手術時間與住院時間更短，胃腸功能恢復情況更好，具有一定的臨床價值，值得應用。

【關鍵詞】免T管引流；一期縫合術；腹腔鏡膽總管探查術；復雜性膽總管結石

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.20.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.041

復雜性膽總管結石好發于膽總管下端，其形成多與膽汁淤積、膽道力學改變或感染等因素有關，主要臨床表現為上腹部疼痛、黃疸、寒戰高熱等[1]。腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）是一種微創手術，常用于膽總管結石取石，具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、術中視野清晰等優勢，但術后需常留置T管進行引流[2]。 T管作為一種異物，長期留置在體內會增加感染的風險，且T管引流會導致大量膽汁丟失，影響患者的身體機能，不利于術后恢復。一期縫合術是在LCBDE取石后直接縫合膽總管切口，而不放置 T 管引流的一種縫合術式。在常規微創手術清除膽總管內結石的基礎上采用一期縫合術，實施免T管引流技術，能免除患者長期置管造成的痛苦，且可降低相關并發癥發生的風險[3]。基于此，本研究選取80例行LCBDE取石的膽總管結石患者的臨床資料，探討復雜性膽總管結石患者行LCBDE取石應用免T管引流與一期縫合術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2023年10月如皋市第四人民醫院收治的80例行LCBDE取石的膽總管結石患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據術中是否使用

T管引流分為T管引流組和免T管組，各40例。 T管引流組患者中男性16例，女性24例；年齡45～67歲，平均年齡（58.13±5.04）歲。免T管組患者中男性15例，女性25例；年齡44～69歲，平均年齡（58.51±4.72）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經如皋市第四人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合復雜性膽總管結石的診斷標準[存在多發性結石（結石數>3枚）、合并膽管炎、膽管解剖結構改變等特殊情況，膽總管直徑>0.8 cm][4]，且經臨床檢查確診；⑵符合LCBDE指征[5]；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并肝內膽總管結石者；⑵合并膽管狹窄或先天性畸形者；⑶合并嚴重消化系統疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一組外科醫師完成手術，行常規氣管插管全身麻醉，采用標準腹腔鏡四孔法建立氣腹，氣腹壓維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。后行LCBDE取石：⑴置入腹腔鏡[瑞惜康（蘇州）醫療科技有限公司，蘇械注準20222060408，型號： LPS200]，利用腔鏡系統檢查腹腔內粘連情況。采用超聲刀（江蘇德樂邦醫療科技有限公司，蘇械注準20212010166，型號： DLB-I-36）處理粘連組織；⑵確認膽總管、膽囊管及周圍血管間的解剖關系，根據探查結果對肝左動脈區、門靜脈等進行游離、結扎處理，離斷肝臟包膜、肝實質，血管、膽管作夾閉、離斷處理；⑶借助膽道鏡（上海歐太醫療器械有限公司，滬械注準20232060259，型號： OEV-HP266）進一步探查膽總管內結石情況，使用取石網籃[金傅（北京）醫療科技有限公司，京械注準20242020239，型號： QW-815-RD]取出體積相對較大、肉眼可見的結石，其余采用激光碎石術進行處理，在超聲引導下確認結石徹底清除完畢。

T管引流組患者在取出結石后，選擇恰當的T管型號常規留置T管，行常規腹腔引流，逐層縫合切開的組織、皮膚。術后4周復查，經T管行膽道造影探查恢復情況，并拔除T管。

免T管組患者準備工作完成后先解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，用可吸收結扎夾（南京普立蒙醫療科技有限公司，國械注準20233021934，型號：JZ-12）夾閉膽囊動脈并予切斷，膽囊管予可吸收夾雙重結扎后暫予保留以作牽引。清除膽總管前方脂肪組織，于腹腔鏡下穿刺并確認膽總管，于十二指腸上緣膽總管前壁正中切開約1.0 cm，后行LCBDE取石；檢查結石清除無誤后，采用合適規格的可吸收性外科縫線對膽總管壁進行一期縫合，留置合適型號的鼻膽管引流，于術后3～5 d拔除。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術期指標。觀察并記錄兩組患者手術時間、術中總出血量、總住院時間。⑵胃腸功能恢復情況。觀察并記錄兩組患者腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間。⑶炎癥指標水平。于術前、術后3 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min（離心半徑8 cm）離心10 min，取血清，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP）水平，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測白細胞介素-6（IL-6）水平。⑷應激反應指標水平。于術前、術后3 d，與⑶同樣方法獲取血清，采用激素免疫法檢測皮質醇、腎上腺素水平。⑸取石效果及復發情況。于術后第2天，使用尿路X線平片及彩色多普勒超聲檢測患者取石效果，結石直徑≤4 mm 或完全無殘留為清除成功；于術后6個月行門診復查，經膽道超聲或磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查結果顯示存在膽總管結石則認定為結石復發。⑹不良事件發生情況。觀察并記錄患者住院期間不良事件發生情況，包括發熱、膽道感染、引流管脫落、膽漏。不良事件總發生率=不良事件總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 免T管組患者手術時間、總住院時間均短于T管引流組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。兩組患者術中總出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較 免T管組患者腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間均短于T管引流組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標水平比較 術前，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。術后3 d，兩組患者CRP、 IL-6水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者應激反應指標水平比較 術前，兩組患者皮質醇、腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。術后3 d，兩組患者皮質醇、腎上腺素水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者取石效果及復發情況比較 兩組患者術后結石殘留率、結石復發率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表5。

2.6 兩組患者不良事件發生情況比較 兩組患者不良事件總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

3 討論

復雜性膽總管結石是指具有特殊情況和較高治療難度的膽總管結石病癥，具有結石數量多、體積大、形狀不規則等特點，患者常伴有膽管狹窄或局部梗阻[6]。因此，術后需進行引流操作，及時將淤積的膽汁引出體外，降低膽管內壓力，防止因壓力過高而損傷膽管壁及周圍組織[7]。臨床常采用T管進行引流，但治療實踐發現T管持續引流會導致部分患者出現大量膽汁丟失的情況[8]。正常情況下，膽汁排入十二指腸參與食物的消化和吸收，而T管引流使膽汁不能正常進入腸道，導致消化功能減弱，患者可能出現食欲減退、腹脹、惡心等消化不良癥狀，影響術后恢復。同時，T管與外界相通，易成為細菌入侵的通道，若護理不當，細菌可經T管進入膽管，引起膽管炎、腹膜炎等嚴重感染，導致患者出現發熱、腹痛、黃疸加重等癥狀，嚴重時可危及生命。免T管引流結合一期縫合術是一種在膽總管結石手術中的創新方法，在取出膽總管結石后，可直接對膽總管進行縫合，患者術后不需要攜帶T管，進而降低并發癥的發生風險[9]。

本研究結果顯示，免T管組患者手術時間、總住院時間、腹痛緩解時間、腸鳴音消失時間、肛門首次排氣時間均短于T管引流組；兩組患者術中總出血量、術后結石殘留率、結石復發率、不良事件總發生率比較，差異均無統計學意義。這提示復雜性膽總管結石患者行LCBDE取石時應用免T管引流與一期縫合術可縮短手術時間和住院時間，加快患者術后恢復，且在出血量、結石殘留、復發及不良事件發生等方面與T管引流效果相當。分析原因如下：⑴免T管引流與一期縫合術避免放置和后期護理T管的步驟，減少手術操作的復雜性和時長。⑵T管作為異物，在體內留置期間會持續對膽管壁及周圍組織產生刺激，可能引發炎癥反應和組織粘連等問題[10]。術后不放置T管可減少對膽管及周圍組織的刺激和損傷。且免T管引流與一期縫合術對患者的二次創傷更小，有利于患者術后快速恢復，減少患者的痛苦和不適。⑶在T管引流過程中，大量膽汁會被引出體外，嚴重影響腸道對脂肪及脂溶性維生素等營養物質的吸收。而免T管引流與一期縫合術能使膽汁在接近生理狀態下流入腸道，參與消化過程，使患者的消化功能更快地恢復正常、腸道對營養物質的吸收不受影響、機體能更好地利用攝入的營養[11]。充足的營養攝入對于傷口愈合和整體恢復至關重要，能提高患者的免疫力，加速組織修復和再生，從而進一步促進患者的術后恢復。

本研究結果顯示，術后3 d，兩組患者CRP、IL-6、皮質醇、腎上腺素水平均升高，但免T管組升高幅度均小于T管引流組。這提示復雜性膽總管結石患者行LCBDE取石應用免T管引流與一期縫合術能在一定程度上減輕患者術后炎癥應激反應，有助于患者更快地恢復，減少術后并發癥的發生風險，提高手術治療效果。分析原因為，T管作為異物，會持續刺激膽管壁，引起炎癥反應。而一期縫合術和免T管引流，可減少刺激源，從而降低炎癥應激反應的程度[12]。同時，正常的膽汁流動有助于維持肝膽系統的內環境穩定，減少炎癥因子的產生[13]。另外，一期縫合技術能確保膽管的嚴密閉合，減少膽汁流出的發生，且由于沒有T管與外界相通，阻斷細菌入侵的通道，降低膽管炎、腹膜炎等感染性并發癥的發生風險[14]。

綜上所述，與常規T管引流相比，復雜性膽總管結石患者在LCBDE取石治療中應用免T管引流結合一期縫合術術后應激反應更輕，住院時間與手術時間更短，胃腸功能恢復情況更好，具有一定的臨床價值，值得應用。

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