腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年全髖關節置換術患者術中血流動力學、術后認知功能及疼痛程度的影響

【摘要】目的 分析腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年全髖關節置換術患者術中血流動力學、術后認知功能、疼痛程度的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年3月至2023年5月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九一醫院收治的60例老年全髖關節置換術患者為研究對象。以隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者采用全身麻醉，觀察組患者采用腰硬聯合麻醉。比較兩組患者穿刺前（T0）、切開皮膚時（T1）、切開皮膚后30 min（T2）、術畢（T3）的血流動力學指標[心率（HR）、脈壓差（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）]水平、阻滯見效及恢復時間、術后認知功能及疼痛程度。結果 兩組患者HR、MAP均具有時間、組間差異，無交互效應差異（HR：F時間=14.923，P時間<0.001；F組間=13.670，P組間<0.001；F交互=1.159，P交互=0.327。MAP：F時間=7.359，P時間<0.001；F組間=4.708，P組間=0.034；F交互=0.617，P交互=0.605）；兩組患者T0～T3的HR、MAP水平均呈現先降低后升高趨勢，且觀察組T1、T2時間點均高于對照組（均P<0.05）。兩組患者SpO2具有時間差異，無組間、交互效應差異（F時間=42.363，P時間<0.001；F組間=0.576，P組間=0.451；F交互=1.117，P交互=0.330）；兩組患者T0、T1、T2、T3時間點SpO2水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。兩組患者RR具有時間、組間、交互效應差異（F時間=256.761，P時間<0.001；F組間=119.806，P組間<0.001；F交互=10.329，P交互<0.001）；兩組患者T0～T3的RR水平均呈現先降低后升高趨勢，且觀察組T1、T2、T3時間點均高于對照組（均P<0.05）。觀察組患者運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間、運動恢復時間、感覺恢復時間均短于對照組（均P<0.05）。麻醉蘇醒后3 h，兩組患者簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評分均降低，但觀察組降低幅度小于對照組（均P<0.05）。兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分具有時間、組間差異，無交互效應差異（F時間=109.506，P時間<0.001；F組間=6.412，P組間=0.014；F交互=2.358，P交互=0.099）；兩組患者術后3 d VAS疼痛評分均低于術前及術后1 d，術后1 d VAS疼痛評分均低于術前，且觀察組術后1、3 d均低于對照組（均P<0.05）。結論 采用腰硬聯合麻醉對進行老年全髖關節置換手術的患者進行麻醉，效果較為顯著。這種麻醉方式有助于減輕對血流動力學的影響，促進術后康復，緩解疼痛，因此，在臨床上具有一定的應用價值。

【關鍵詞】腰硬聯合麻醉；全身麻醉；老年全髖關節置換術；血流動力學；認知功能

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.20.0141.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.044

老年患者因骨強度降低、慢性疾病等因素易導致多種髖關節疾病，如髖關節骨折、嚴重髖關節炎等，這會嚴重影響其行動能力和生活質量。老年全髖關節置換手術是一項高度復雜且效果較好的治療方法，可減輕患者疼痛、恢復髖關節功能、增強自主生活能力[1-2]。然而，手術是否成功不僅依賴于外科技術，還取決于麻醉管理的專業性和有效性。老年患者常伴多種合并癥和慢性疾病，在行老年全髖關節置換手術時須更謹慎地選取麻醉方案。目前，醫師在處理這類患者時通常會選擇全身麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉結合硬脊膜外腔阻滯麻醉（簡稱腰硬聯合麻醉）等不同的麻醉方式，但這些麻醉方式對患者的影響各有不同。基于此，本研究旨在探討腰硬聯合麻醉在接受老年全髖關節置換手術的患者中的實際應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年5月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九一醫院收治的60例老年全髖關節置換術患者為研究對象。以隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡64～77歲，平均年齡（71.36±4.75）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（20.56±2.14）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡64～78歲，平均年齡（72.34±4.73）歲； BMI 18～RH0wUwxORAK7IOckRUiSKA==26 kg/m2，平均BMI （20.54±2.16）kg/m2； ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九一醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均已充分了解并簽署研究知情同意書。納入標準：⑴符合全髖關節置換術手術指征[4]；⑵ASA<Ⅲ級；⑶對本研究所用藥物無禁忌證。排除標準：⑴合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑵合并肝、腎等重要器官功能障礙者；⑶合并神經系統類疾病者；⑸合并嚴重全身感染者。

1.2 麻醉方法 術前，兩組患者均常規禁食，并于術前30 min接受0.5 mg硫酸阿托品注射液（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H20237033，規格：1 mL∶0.5 mg）肌肉注射。在患者上肢建立靜脈通路，持續靜脈滴注乳酸林格氏液。術中密切監測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）的變化情況。

對照組患者采用全身麻醉：患者進入手術室后行外周靜脈壓開放，麻醉狀態下給予患者足背動脈或橈動脈穿刺，同時進行右側頸內靜脈穿刺。患者按順序靜脈滴注以下藥物：0.04 mg/kg（對存在耐藥者，單次最大劑量<0.6 mg/kg）咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20227066，規格：5 mL∶5 mg）；0.2 μg/kg（單次最大劑量<5.0 μg/kg）枸櫞酸舒芬太尼注射液[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203653，規格：10 mL∶50 μg]；0.2 mg/kg（單次最大劑量<0.3 mg/kg）依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg）；0.15 mg/kg（單次最大劑量<0.15 mg/kg）注射用苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg]。維持麻醉處理：給予患者0.3 μg/（kg·min）（單次最大劑量<1.0 μg/kg）注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg]和4 mg/（kg·min）（單次最大劑量<2.5 mg/kg）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）微量泵靜注，以45～60的腦電指數（BIS）進行術中維持，間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨。觀察組患者采用腰硬聯合麻醉：于L2-3間隙行硬膜外穿刺，成功后使用25 G腰麻穿刺針插入蛛網膜下隙，待有清亮的腦脊液從穿刺針口流出時，以1 mL/8 s的速度緩慢注入13 mg（單次最大劑量<225 mg/kg）甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字H20060476，規格：10 mL∶24 mg）與0.9% NaCl溶液（西安京西雙鶴藥業有限公司，國藥準字H20059041，規格：500 mL∶4.5 g）配置而成的混合溶液。隨后，根據患者的手術需求和個體反應，每隔約90 min，通過硬膜外導管追加3～5 mL甲磺酸羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標 ⑴血流動力學指標。于穿刺前（T0）、切開皮膚時（T1）、切開皮膚后30 min（T2）、術畢（T3）測定兩組患者心率（HR）、脈壓差（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）。⑵阻滯見效及恢復時間。記錄兩組患者的運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間、運動恢復時間及感覺恢復時間。⑶認知功能。于麻醉前、麻醉蘇醒后3 h，采用簡易精神狀況檢查量表（MMSE）[5]評估兩組患者的認知功能，該量表包括注意力與計算力、語言能力等5個方面，共11道題目，滿分30分， ≥27分為正常，分值越高提示患者認知功能越好。⑷疼痛程度。于術前、術后1 d、術后3 d，采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]評估兩組患者疼痛程度，分值越低提示患者疼痛程度越輕微。

1.4 統計學分析 利用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，對計量資料以（x）形式呈現，使用t檢驗進行分析，對多時間點結果進行比較則采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者HR、 MAP均具有時間、組間差異，無交互效應差異；兩組患者T0～T3的HR、 MAP水平均呈現先降低后升高趨勢，且觀察組T1、T2時間點均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。兩組患者SpO2具有時間差異，無組間、交互效應差異。兩組患者RR具有時間、組間、交互效應差異；兩組患者T0～T3的RR水平均呈現先降低后升高趨勢，且觀察組T1、 T2、 T3時間點均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者阻滯見效及恢復時間比較 觀察組患者運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間、運動恢復時間、感覺恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者認知功能比較 麻醉蘇醒后3 h，兩組患者MMSE評分均降低，但觀察組降低幅度小于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者疼痛程度比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間差異，無交互效應差異；兩組患者術后3 d VAS疼痛評分均低于術前及術后1 d，術后1 d VAS疼痛評分均低于術前，且觀察組術后1、 3 d均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

羅哌卡因氨屬于基酰胺類局部麻醉藥，對血管和中樞神經系統的毒性較低，因此，在全髖關節置換術類高風險手術中應用更為安全。羅哌卡因特有的運動-感覺分離效應，即：在阻斷感覺神經纖維傳導疼痛信號的同時，對運動神經纖維的影響較小。這一效應是其在全髖關節置換術中被廣泛使用的重要原因，對于術后早期功能康復至關重要。因其可在有效控制術區疼痛的同時，對患者的肢體運動能力影響較小，有助于患者在術后盡快進行康復訓練[7]。

本研究結果顯示，兩組患者HR、 MAP均具有時間、組間差異，無交互效應差異；兩組患者T0～T3的HR、MAP水平均呈現先降低后升高趨勢，且觀察組T1、T2時間點均高于對照組；兩組患者SpO2具有時間差異，無組間、交互效應差異。兩組患者T0、T1、T2、T3時間點SpO2水平比較，差異均無統計學意義；兩組患者RR具有時間、組間、交互效應差異；兩組患者T0～T3的RR水平均呈現先降低后升高趨勢，且觀察組T1、T2、T3時間點均高于對照組。這提示老年全髖關節置換術患者在麻醉過程中，腰硬聯合麻醉的效果更佳，有助于減輕對血流動力學的干擾。分析原因如下：⑴蛛網膜下腔麻醉提供快速起效的深度阻滯，硬脊膜外腔阻滯麻醉則提供持續的鎮痛，兩種阻滯相結合可在保證所需麻醉深度的同時減少局部麻醉藥物的使用量，從而減輕對心血管系統的影響[8]。⑵腰硬聯合麻醉藥物直接作用于蛛網膜下腔，而硬膜外部分則可在手術過程中調節藥物濃度和量，以精確控制麻醉平面和強度[9]。因此，腰硬聯合麻醉可提供更精確的藥物分布和作用控制，減少對血管擴張的影響。⑶腰硬聯合麻醉相比于單純蛛網膜下腔、硬脊膜外腔阻滯麻醉，對交感神經系統的抑制作用較小，藥物分布更為局限，阻滯水平可BeREtWtRln6N1PRb/dC6AA==更精確地控制，避免廣泛的交感神經阻滯，從而減少血壓和心率的波動[10]。

另外，本研究結果顯示，觀察組患者運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間、運動恢復時間、感覺恢復時間均短于對照組；麻醉蘇醒后3 h，兩組患者MMSE評分均降低，但觀察組降低幅度小于對照組。分析原因為，腰硬聯合麻醉使用較低濃度的羅哌卡因達到所需的麻醉效果，而較低濃度的羅哌卡因對神經組織的阻滯效果溫和，因此，阻滯起效時間較短、恢復時間較快。且羅哌卡因具有感覺和運動神經阻滯分離的特性，在較低濃度下能有效地阻斷疼痛信號，同時對運動神經的影響較小，因此，患者在術后能夠較快恢復運動功能[11]。此外，因上述特性，腰硬聯合麻醉患者在整個麻醉過程中因麻醉藥物作用而遭受的毒副反應更輕，對認知功能影響更低。

本研究結果還顯示，兩組患者術后3 d VAS疼痛評分均低于術前及術后1 d，術后1 d VAS疼痛評分均低于術前，且觀察組術后1、3 d均低于對照組。分析原因為，腰硬聯合麻醉結合蛛網膜下腔與硬脊膜外腔阻滯麻醉的方案，能夠快速完成深度感覺和運動阻滯，確保術中和術后早期的疼痛控制；同時，可通過術后持續輸注麻醉藥物和鎮痛藥物提供長效鎮痛。這樣既實現術中和術后立即的深度疼痛管理，又保證術后持續有效的鎮痛效果，從而顯著提升疼痛管理的整體效果。

綜上所述，采用腰硬聯合麻醉對進行老年全髖關節置換手術的患者進行麻醉，效果較為顯著。這種麻醉方式有助于減輕對血流動力學的影響，促進術后康復，緩解疼痛，因此，在臨床上具有一定的應用價值。

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