CO₂激光輔助深層鞏膜切除術聯合小梁切除手術治療繼發性青光眼手術后失敗患者的效果分析

【摘要】目的 探討CO2激光輔助深層鞏膜切除術（CLASS）聯合小梁切除手術（Trab）治療繼發性青光眼手術后失敗患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2023年2月至12月新疆生產建設兵團醫院收治的40例繼發性青光眼手術后失敗患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（20例）和觀察組（20例）。給予對照組患者CLASS治療，給予觀察組患者CLASS聯合Trab治療。比較兩組患者視力、眼壓、手術成功情況和并發癥發生情況。結果 兩組患者術后視力水平無時間、組間、交互效應差異（均P>0.05）；兩組患者術后眼壓有時間、組間、交互效應差異；兩組患者術后1、3個月眼壓均呈先降低后升高的趨勢，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者手術成功率高于對照組（P<0.05）；兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。結論 CLASS聯合Trab治療繼發性青光眼手術后失敗的效果較好，有效降低眼壓，安全性理想。

【關鍵詞】繼發性青光眼手術后失敗；CO2激光輔助深層鞏膜切除術；小梁切除手術；眼壓

【中圖分類號】R779.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.19.0019.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.007

青光眼是以特征性視神經萎縮和視野缺損為特征的疾病。手術是常見的治療方式，但存在一定的失敗概率，手術失敗可導致頑固性高眼壓、角膜水腫等，并發生難以忍受的眼部劇烈疼痛，有較高的致盲率[1]。既往濾過性手術是主要治療方式，能在一定程度上降低眼壓、改善癥狀，但無法避免濾過泡瘢痕化等問題，導致手術失敗率較高[2]。隨著手術技術的發展，CO2激光輔助深層鞏膜切除術（CLASS）利用CO2激光，在不穿透眼球壁的前提下精準消融深層鞏膜及施勒姆（schlemm）管外壁，降低房水引流阻力，房水被引流至眼球壁的夾層（鞏膜池）進行吸收，避免傳統手術濾過泡引流可能導致的瘢痕化和破裂感染等問題，可有效降低眼壓[3]。而聯合小梁切除手術（Trab）可增加房水引流通道，提高房水引流的有效性及安全性，可平穩降低眼壓[4]。基于此，本研究分析CLASS聯合Trab治療繼發性青光眼手術后失敗的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年2月至12月新疆生產建設兵團醫院收治的40例繼發性青光眼手術后失敗患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組患者中男性12例，女性8例；年齡23～68歲，平均年齡（39.15±10.06）歲；病程3～30個月，平均病程（16.62±3.45）個月；青光眼類型：原發性開角型青光眼12例，色素播散性青光眼2例，玻璃體切除術后繼發性青光眼3例，外傷性青光眼2例，虹膜角膜內皮綜合征1例。觀察組患者中男性11例，女性9例；年齡25～65歲，平均年齡（38.94±9.82）歲；病程3～27個月，平均病程（16.57±3.11）個月；青光眼類型：原發性開角型青光眼12例，色素播散性青光眼3例，玻璃體切除術后繼發性青光眼2例，外傷性青光眼2例，虹膜角膜內皮綜合征1例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經新疆生產建設兵團醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合青光眼的診斷標準[5]；⑵繼發性青光眼手術后失敗，眼壓>18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑶前房角鏡檢查可見房角開放；⑷存在明顯的高眼壓不能控制。排除標準：⑴新生血管性青光眼、房角狹窄或閉角型青光眼者；⑵合并眼表活動性炎癥者；⑶屈光間質渾濁影響視盤觀察者；⑷合并嚴重視神經損傷，杯盤比值≥0.9，或視野嚴重受損者；⑸合并嚴重心、腦血管疾病者。

1.2 手術方法 給予對照組患者CLASS治療。用2 mL的2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020322，規格：2 mL∶40 mg）結膜下麻醉，以穹隆部為基底制作結膜瓣，寬約5.50 mm，分離結膜下組織，暴露鞏膜，以12點位角膜緣為基底制作鞏膜瓣，面積約5 mm×5 mm，厚度達鞏膜厚度的1/3～1/2，結膜下行抗瘢痕化處理，結膜瓣及鞏膜瓣下放置含2 mg的0.04%注射用絲裂霉素（上海上藥新亞藥業有限公司，國藥準字H31020504，規格：10 mg）的棉片（河南瑞科醫療器械有限公司，豫械注準20172640409，規格：2.5 cm×10 cm），藥物浸泡前棉片可適當裁剪，大小以完全覆蓋鞏膜瓣下為宜，抗瘢痕化處理2～4 min，再用生理鹽水20 mL沖洗；識別透明角膜區域、白色鞏膜區域和灰藍色小梁網帶，行CO2激光對焦，初始能量18～21 W，矩形消融鞏膜池，范圍約4 mm×2.4 mm，鞏膜池表面放置絲裂霉素棉片，識別透明角膜區域、白色鞏膜區域和灰藍色小梁網帶，行CO2激光對焦行schlemm管消融。行前房穿刺，縮小瞳孔注入適量粘彈劑——醫用透明質酸鈉凝膠[上海昊海生物科技股份有限公司，國械注準20153140607，規格：3 mL/支（質量濃度10 mg/mL）]，鞏膜瓣采用可調節縫線縫合2針，對位縫合球結膜，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏[齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496，規格：3 g/支（妥布霉素9 mg，地塞米松3 mg）]1 g，包扎術眼。給予觀察組患者CLASS聯合Trab治療。CLASS同對照組；Trab治療：在消融區域行1 mm×2 mm小梁切除，鞏膜瓣固定縫合1～3針，可調節縫線4～6針，對位縫合球結膜，再行消融。手術成功[5]：術后無需使用抗青光眼藥物，眼壓控制在6～18 mmHg，或與術前比較降低≥30%為完全成功；術后需應用抗青光眼藥物，但眼壓控制在6～18 mmHg為條件成功。手術失敗：術后應用≥3種抗青光眼藥物后，1周內連續兩次眼壓測量結果均>18 mmHg。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者視力、眼壓水平。于術前、術后1、3個月用標準對數視力表檢查兩組患者的視力，測定裸眼視力，采用電腦驗光儀（株式會社拓普康，國械注進20162165118，型號：RM-1 ）和帶狀光檢影鏡（蘇州六六視覺科技股份有限公司，蘇械注準20182161254，型號：YZ24）檢測屈光度，用最小分辨角對數（LogMAR）表示最佳矯正視力，數值越低代表視力越好；采用電腦非接觸眼壓計（株式會社拓普康，國械注進20152161952，型號：CT-800）測定兩組患者眼壓水平，連續測量3次，取平均值。⑵比較兩組患者手術成功情況、并發癥發生情況。手術成功率=（完全成功+條件成功）例數/總例數×100%。并發癥包括脈絡膜脫離、睫狀體脫離、淺前房、前房積血和低眼壓性黃斑病。并發癥總發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，其兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力與眼壓水平比較 兩組患者術后視力水平無時間、組間、交互效應差異（均P>0.05）；兩組患者術后眼壓有時間、組間、交互效應差異；兩組患者術后1、3個月眼壓均呈先降低后升高的趨勢，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術成功情況與并發癥發生情況比較 觀察組患者手術成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（均P>0.05），見表2。

3 討論

繼發性青光眼手術后失敗患者的病情更復雜，治療難度較大，臨床治療的關鍵在于恢復房水引流、降低眼壓[6]。Trab是治療繼發性青光眼的經典術式，降眼壓效果確切，手術操作較簡便[7]。近年來，非穿透性濾過手術（NPTS）得到推廣應用，能夠避免穿透性濾過手術的弊端，成為臨床研究的熱點。CLASS是新型NPTS，具有手術操作步驟簡單、微創、并發癥少等優點，能完整保留小梁網-后彈力層，將房水引流到眼部的深層組織吸收（如鞏膜池、睫狀體脈絡膜上腔），避免眼壓驟降，且可提高房水引流的長期穩定性，降壓效果較為持久、穩定，有效提高治療的安全性[8]。CLASS未穿透眼球壁，避免對眼球內部的損傷，術后并發癥少，患者不適感較輕[9]；能夠在激光消融的同時完成止血，有效縮短手術時間[10]；降低術后淺前房和濾過泡瘢痕化等發生率，持久維持眼壓[11]。CLASS為經過繼發性手術失敗的青光眼患者提供一種新的治療選擇，但并非所有難治性青光眼患者都適合這種手術，部分患者仍存在房水引流效果較差、眼壓降低不理想的問題[12]。CLASS聯合Trab能夠增加房水引流通道，通過schlemm管、鞏膜池和脈絡膜上QtFwerpyv8MZ/b1pmgU7EsQOYKQB358WSyPvKBU0q28=腔等部位共同引流房水，能更有效降低眼壓，也有利于減少濾過泡相關并發癥[13]。

本研究結果顯示，兩組患者術后視力水平無時間、組間、交互效應差異；兩組患者術后眼壓有時間、組間、交互效應差異；兩組患者術后1、3個月眼壓均呈先降低后升高的趨勢，且觀察組均低于對照組，提示CLASS聯合Trab能提高治療繼發性青光眼手術后失敗的效果，有效降低眼壓，但對視力的提高作用不明顯。分析原因為，CLASS降低房水引流阻力并引流至鞏膜池，再結合Trab增加房水外流，可以更有效地控制眼壓[14]。但繼發性青光眼手術后失敗的患者本身眼球結構及功能存在明顯受損，而手術無法修復已有損傷，導致術后視力提高不明顯。本研究結果顯示，觀察組患者手術成功率高于對照組，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義。這提示觀察組術式可提高手術成功率，且不增加并發癥發生率。分析原因為，CLASS聯合Trab能更準確調整鞏膜切除的范圍和深度、盡快切除小梁并維持前房穩定等，有利于提高手術成功率，且能發揮各自的優勢，確保手術安全性。

綜上所述，CLASS聯合Trab治療繼發性青光眼手術后失敗的效果較好，能有效降低眼壓，維持術后眼壓穩定，安全性理想。

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