逆行輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡取石術治療直徑>20?mm腎結石的效果與安全性比

【摘要】目的 比較逆行輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）與經皮腎鏡取石術（PCNL）治療直徑>20 mm腎結石的效果與安全性，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2024年1月湄潭縣人民醫院收治的98例直徑 >20 mm腎結石患者進行回顧性分析，根據手術方法不同分為對照組（50例）與觀察組（48例）。對照組患者接受PCNL治療，觀察組患者接受RIRS治療。比較兩組患者圍術期指標、腎功能指標水平、白細胞計數（WBC）水平、C反應蛋白（CRP）水平和并發癥發生情況。結果 與對照組比較，觀察組患者術中出血量更少，術后住院時間更短（均P<0.05）；兩組患者手術時間、一期結石清除率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。術后1 d，兩組患者血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平均升高（均P<0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。術后1 d，兩組患者WBC、CRP水平均升高，但觀察組均更低（均P<0.05）。兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 RIRS與PCNL治療結石直徑>20 mm腎結石患者在清除一期結石和并發癥方面效果相似，且RIRS能減少術中出血量，縮短患者住院時間，加速恢復，減輕炎癥反應。

【關鍵詞】逆行輸尿管軟鏡碎石術；經皮腎鏡取石術；腎結石；安全性

【中圖分類號】R692.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.19.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.023

腎結石是一種常見的泌尿系統疾病，以陣發性腰腹部疼痛為主要表現，多表現為惡心、嘔吐、血尿等癥狀，部分患者還會發生尿路感染等并發癥[1]。目前，手術是治療腎結石的主要手段，隨著泌尿外科技術的不斷進步，逆行輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）、經皮腎鏡取石術（PCNL）因其微創、恢復速度快等優勢在泌尿系統結石的治療中具有較好的應用效果[2-3]。RIRS通過自然腔道進入泌尿系統，創傷小，但適用范圍相對有限，可能需要分期分次處理直徑>20 mm的結石；而PCNL的結石清除率較高，可以一次性清除大部分結石，減輕患者的痛苦和減少手術頻率，但術中出血風險比RIRS高，且術后恢復慢[4]。基于此，本研究比較RIRS與PCNL對直徑>20 mm結石患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2024年1月湄潭縣人民醫院收治的98例腎結石患者進行回顧性分析，根據手術方法不同分為對照組（50例）與觀察組（48例）。對照組患者中男性30例，女性20例；年齡24～72歲，平均年齡（47.78±6.11）歲；結石最大直徑21～32 mm，平均結石最大直徑（26.51±3.66）mm。觀察組患者中男性29例，女性19例；年齡24～73歲，平均年齡（48.11±6.02）歲；結石最大直徑21～34 mm，平均結石最大直徑（26.88±3.42）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經湄潭縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合腎結石的診斷標準[5]，且經影像學檢查確診；⑵結石最大直徑>20 mm；⑶年齡18～75歲。排除標準：⑴合并重要臟器功能障礙者；⑵合并輸尿管先天畸形或狹窄者；⑶合并凝血功能障礙者；⑷合并泌尿系統感染者；⑸合并認知功能障礙者。

1.2 手術方法 對照組患者接受PCNL治療。患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，全身麻醉，在輸尿管鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司，遼械注準20192060056，型號：SNJ-1）直視下逆行將輸尿管導管[張家港市華美醫療器械有限公司，蘇械注準20142140610，型號：1.7 mm（F5）]插入患側腎盂。轉換患者體位至俯臥位，在超聲引導下進行穿刺，有尿液流出后將導絲[萊凱醫療器械（北京）有限公司，型號：LKGW1032150]置入，并采用擴張引流套件（湖南瑞邦醫療科技發展有限公司，湘械注準20142030049，型號：擴張管型KZ、剝皮鞘型BP、球囊引流管型QNYL）擴張腎通道。隨后將輸尿管鏡經腎通道進入腎內，明確位置，采用醫用鈥激光（Ho：YAG）治療機（無錫市大華激光設備有限公司，國械注準20163012110，型號：DHL-1-D）碎石，確定無結石殘留后，留置輸尿管支架（優威醫療科技有限公司，型號：ST-195528-UE）。觀察組患者接受RIRS治療。患者取截石位，常規消毒、鋪巾，全身麻醉，通過尿道將輸尿管硬鏡置入膀胱，檢查輸尿管情況，并置入導絲，使用輸尿管軟鏡取石套件[湖南瑞邦醫療科技發展有限公司，湘械注準20152020030，型號：導入鞘型（DRQ）10/12F]沿導絲安置輸尿管導引鞘。隨后插入電子輸尿管腎盂內窺鏡導管（湖南瑞邦醫療科技發展有限公司，湘械注準20222061919，型號：RUF-V2E），了解結石位置、形態，并采用醫用鈥激光（Ho：YAG）治療機碎石后取石，該步驟完成后，留置輸尿管支架。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標。指標包括手術時間、術中出血量（采用稱重法測量）、術后住院時間（出院標準：行RIRS的患者術后1～2 d若尿液清澈透明即可出院；行PCNL的患者，術后3天內需絕對臥床，避免活動，若患者恢復良好，無嚴重并發癥則術后7 d即可出院）和一期結石清除（顯示無結石殘留或殘留結石直徑<4 mm患者為一期結石清除）情況。一期結石清除率=一期結石清除例數/總例數×100%。⑵比較兩組患者腎功能指標水平。采集兩組患者5 mL空腹靜脈血（采血時間點為術前、術后1 d），采用離心機離心20 min（轉速為3 000 r/min，半徑為15 cm），取上清液，采用全自動生化分析儀（上海德孚生物醫療科技有限公司，滬械注準20212220078，型號：AS-650）測定血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。⑶比較兩組患者白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平。術前、術后1 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動血細胞分析儀（希森美康，型號：XS-500ix）測定WBC水平；另采集患者空腹靜脈血3 mL，離心后取上清液[離心方法同⑵]，采用全自動生化分析儀（上海科華實驗系統有限公司，滬械注準20202220446，型號：ZY-1200M）測定CRP水平。⑷比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥總發生率=[（發熱+出血+尿外滲+腎絞痛）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比較，觀察組患者術中出血量更少，術后住院時間更短，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者手術時間、一期結石清除率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標水平比較 術前，兩組患者腎功能指標水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后1 d，兩組患者SCr、BUN水平均升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者WBC、CRP水平比較 術前，兩組患者WBC、CRP水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后1 d，兩組患者WBC、CRP水平均升高，但觀察組均更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

腎結石發病時劇烈的疼痛感會從腰部擴展到腹部，疼痛時間可持續數分鐘或者幾小時，隨著病情不斷發展，可能引發腎實質性病變，威脅患者生命安全[6]。近年來，RIRS與PCNL是治療腎結石常見的兩種微創術式，RIRS可避免大切口和并發癥，而PCNL的優點在于取石效率高[7]。因此，本研究比較RIRS與PCNL對腎結石患者療效的影響。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者術中出血量更少，術后住院時間更短；兩組患者手術時間、一期結石清除率無差異，提示RIRS更能促進患者恢復，但RIRS與PCNL治療直徑>20 mm腎結石在清除一期結石方面效果相似。分析原因為，RIRS利用先進的軟性纖維輸尿管腎鏡深入腎盂腎盞，能精確找到并擊碎結石，同時利用水流沖洗將結石碎片排出體外。而PCNL則是在患者皮膚上開通取石通道，通過腎鏡確定結石的位置并將其擊碎，再通過取石鉗將結石碎片取出[8]。RIRS是一種通過自然腔道進行的手術，無需在腎臟上打孔，可以避免由于打孔操作帶來的出血風險，促進患者盡快恢復[9]。

本研究結果顯示，術后1 d，兩組患者SCr、BUN水平均升高，但組間比較，差異均無統計學意義，提示RIRS與PCNL對直徑>20 mm腎結石患者腎功能損傷均較輕。分析原因為，RIRS是一種通過患者尿道、膀胱和輸尿管進入腎臟內部的微創手術，對腎臟周圍正常組織影響小；PCNL需要在患者皮膚上作切口，但其精準度高，可以穿刺腎盞穹窿部，精確到達結石位置，避免因盲目操作對腎臟組織造成損傷[10]。手術創傷會導致患者發生一系列應激反應，不利于術后恢復[11]。本研究結果顯示，術后1 d，兩組患者WBC、CRP水平均升高，但觀察組均更低，提示兩種術式均會對機體造成損傷，但RIRS導致的炎癥反應較輕。分析原因為，RIRS經機體自然通道實施，無須穿刺操作，對患者造成的創傷相對較小，因此炎癥反應較輕；而PCNL需要穿刺腎臟并建立通道，創傷較大，炎癥反應較嚴重[12]。本研究兩組患者并發癥總發生率無差異，提示RIRS與PCNL治療直徑>20 mm腎結石患者的安全性均理想。分析原因為，RIRS與PCNL這兩種術式均存在損傷組織、血管破裂導致的出血等風險，均有可能導致患者發生并發癥，但臨床中對這兩種術式的應用均較為成熟，因此安全性理想。

綜上所述，RIRS與PCNL治療結石直徑>20 mm腎結石在清除一期結石和并發癥方面的效果相似，且RIRS可以減少術中出血量，縮短患者住院時間，加速患者恢復，炎癥反應較輕。

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