三叉神經痛的治療現狀

摘要：三叉神經痛是最常見的顱面痛之一、疼痛發作時影響日常生活，且有些患者常伴有焦慮和抑郁等負面情緒。大多數療法側重于緩解癥狀，以減輕疼痛的強度和發生率。治療方法多種多樣，但都有其局限性和副作用，因此迫切需要深入對三叉神經痛發病機制的研究，優化三叉神經痛治療方案。

關鍵詞：三叉神經痛；藥物治療；手術治療；中醫治療；卡馬西平

三叉神經痛（Trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的神經疾患，可引起強烈的面部疼痛，其特點是在三叉神經分布區反復出現的、單側的、短暫的（1 s～2 min）、電擊樣的疼痛。三叉神經（V）是所有顱神經中的第五個也是最大的，負責檢測從顱面區域引起的感覺刺激。神經分為3個分支，即眼科（V1），上頜神經（V2）和下頜神經（V3），三叉神經痛常見的病變為三叉神經的第二（上頜）或第三（下頜）分支，右側面部比左側更容易受到影響，雙側三叉神經痛較罕見。

TN發病機理尚不清楚，按發病原因可分為原發性、典型性和繼發性3種。原發性TN以其原因未明為特點，約10%的患者經手術或核磁共振檢查后仍無法確診[1]。典型性TN最常見的病因是三叉神經根入口區的血管壓迫，這可能導致脫髓鞘和膜中電壓門控鈉通道表達失調。繼發性TN可能由一些潛在的原因導致，如腫瘤或者血管異常等，有文獻報道新型冠狀病毒感染（COVID-19）可引發，隨著COVID-19的改善，面部疼痛得到了緩解，并推測出新型冠狀病毒SARS-CoV-2是繼發性TN的可能病因，隨著分子生物學研究的進展，已經發現多種分子物質如CGRP、炎癥相關物質（如TNF-α和IL-1β）、microRNA等和TN有著密切的聯系。總之，三叉神經痛是復雜的病理過程，其發病機制目前仍不是很明確，隨著發病機制的深入研究，希望能找到更好的治療三叉神經痛方法。主要從藥物治療、手術治療和中醫治療三方面對三叉神經痛治療方法進行綜述。

1藥物治療

治療TN的藥物目前有30多種，長期治療首選藥物為卡馬西平和奧卡西，均為鈉離子通道阻滯劑。

1.1 卡馬西平

卡馬西平通過調節電壓門控鈉通道，導致動作電位抑制和突觸傳遞減少，主要治療原發性TN，療效尚可，但單獨用于治療TN副作用多。副作用有頭痛、神經肌肉協調性降低、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐、腎臟疾病、心律不齊、便秘、皮膚病反應等。為了提高療效、降低副反應發生率，常在卡馬西平治療基礎上聯合其他治療，如芎歸止痛湯聯合卡馬西平、天麻素膠囊聯合卡馬西平、卡馬西平聯合加巴噴丁。患者癥狀得到緩解，生活質量得到改善，且不良反應少[2～4]。

1.2 奧卡西平

奧卡西平是一種用于治療部分性癲癇發作的藥物，屬于抗驚厥藥物。奧卡西平是卡馬西平的10酮衍生物，可作為鈉離子通道調節劑，治療TN的療效與卡馬西平相當。比卡馬西平有更好的耐受性，過敏反應和藥物相互作用發生風險更低。

1.3 其他藥物

拉莫三嗪和巴氯芬可作為二線治療藥物，用于治療對一線藥物無反應的患者或卡馬西平副作用無法耐受的患者。卡馬西平、巴氯芬、加巴噴丁、羅哌卡因、替扎尼定和匹莫齊特組合用藥效果較好，可提高患者治療的耐受性。其他藥物，如托吡酯、左乙拉西坦、加巴噴丁、普瑞巴林、肉毒桿菌毒素-A是替代治療藥物。肉毒桿菌毒素-A（BTX-A）與卡馬西平和奧卡西平相比，因其副作用小且少，近幾年在TN治療中引起了廣泛關注。BTX-A源自強效神經毒素肉毒梭菌，已被用于治療人類的神經性疼痛，BTX-A通過抑制參與疼痛傳遞的神經遞質、P物質等的釋放而顯示出鎮痛作用。肉毒桿菌毒素-A 還可用于難治性三叉神經痛，慢性偏頭痛合并原發性TN患者應用注射A型肉毒毒素治療，其偏頭痛及TN療效顯著[5]。

2手術治療

對已無效或無法耐受藥物療法的患者，可行外科手術治療。微血管減壓術（MVD）是一線手術方法，其他手術方法還有經皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫術、三叉神經射頻熱凝術、經皮神經根切開術、伽馬刀放射外科手術及立體定向放射治療等。

2.1 微血管減壓術

MVD被認為是典型性三叉神經痛病因學外科手術治療方法，可緩解95%的神經血管壓迫。MVD術中精確探查責任血管，避免遺漏血管，是決定手術成功的關鍵；術前磁共振斷層血管成像有助于手術醫師明確責任血管，提高手術成功率。此外，全內窺鏡MVD是治療TN的一種安全有效的選擇，可為手術醫生提供明亮的照明和全景視圖，使其更好地觀察小腦橋腦角深部區域的神經血管沖突。術后并發癥有持續性感覺異常、聽力損失、腦脊液滲漏、面癱等。

2.2 經皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫術

經皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫術屬于微創手術，創傷小，安全性高，適用于年老體弱、術后易復發、畏懼開顱等TN患者的治療。球囊壓迫術成功的關鍵在于精確穿刺和置管于Meckel囊內，對囊內的三叉神經半月節進行充分的壓迫。傳統的穿刺依賴C 臂引導，對外科醫生的要求高，手術中需要反復調整穿刺角度和深度，出血率高，采用立體定向引導經皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫術更安全，無明顯并發癥，可以避免手術導致的出血率高問題[6]。隨著醫療技術的不斷進步，出現了機器人引導下經皮三叉神經半月節球囊壓迫術，臨床操作精確度高[7]。

2.3 其他手術治療

射頻熱凝通過破壞在半月神經節中傳導面部疼痛感覺的細纖維，并保留傳導觸覺和運動感覺的粗纖維來實現疼痛緩解目的，一般用于無法進行開顱手術的患者，術后面部麻木發生率較高。王淑蘭等[8]通過CT引導下經皮眶上孔、圓孔或卵圓孔射頻熱凝治療原發性TN，結果顯示臨床應用安全、有效。

3中醫治療

中醫認為TN屬于“面痛、頭風”等范疇，其發病機制與感受外邪、正氣虧虛、臟腑失司等密切相關，疏經通絡，活血化瘀鎮痛是其主要治法[9]。中醫治療TN的主要方法有針灸、中藥、電針、艾灸、溫針、穴位注射、放血拔罐等。

3.1 針灸

有研究表明，針灸對患者造成的壓力小于藥物治療或手術治療，常用的治療腧穴主要為下關、合谷、四白、頰車和顴髎，針刺手法主要為透刺和深刺[10]。有研究基于三陰三陽開闔樞理論，頭穴透刺治療PTN的臨床療效優于常規針刺，配合療法有耳針法、中藥、灸法、拔罐法、推拿、穴位埋線、火針等[11]。逯紅蓮等[12]對100例患者在常規針刺的基礎上予以穴位埋3 cm的無菌生物蛋白線治療，結果顯示該治療方案可快速減輕患者疼痛，改善睡眠質量，不良反應少，認為傳統針刺方法結合穴位埋線方法辨證取穴可作為治療原發性TN的首選方案。

3.2 中藥治療

中藥治療TN主要是湯劑，湯劑以活血化瘀、通絡止痛、息風鎮痙、清熱瀉火等為主。王潔等[13]基于數據庫挖掘軟件，對治療TN的中藥及方劑選擇規律進行了分析，發現最常用的10種中藥分別為川芎、全蝎、防風、白芍、白芷、當歸、甘草、蜈蚣、僵蠶和細辛。常與西藥或其他中醫治療方式聯合治療TN，效果顯著，是近幾年研究的熱點。黃宇豪[14]采用半夏白術天麻湯加減聯合耳穴壓豆治療原發性TN，發現治療效果要優于卡馬西平。有研究通過針刺、麻黃附子細辛湯加減聯合西藥治療TN，結果顯示能明顯提高治療效果，減輕患者疼痛程度，提高生活質量，治療安全性高[15]。

3.3 其他治療

電針可疏通經絡、行氣止痛。熱敏灸具有溫通經絡、益氣活血作用，比普通灸法更具穿透性和更大的刺激性，可明顯增強灸法效果。有研究采用電針加熱敏灸治療33例原發性TN患者，效果顯著[16]。有研究發現，在中醫證候的辨證分型基礎上，電針聯合穴位注射藥物野木瓜針，治療TN效果明顯優于單純電針、火針治療[17]。維生素B12參與神經細3s6S2smtkyoOv584p/P2Kw==胞內軸突結構蛋白的合成，可促進神經髓鞘合成，減輕神經損害，穴位注射維生素B12可用來緩解TN[18]。另有研究顯示，針對風寒型原發性TN，深刺下關穴再加上配合雀啄灸效果顯著，治療組有效率高達95%[19]，該方法通過降低血漿致痛物質（P物質、CGRP）的含量，增加鎮痛作用β-內啡肽含量，達到止痛目的。也有研究顯示，針對TN氣滯血瘀證，使用通絡安神法結合放血拔罐可明顯減輕原發性TN疼痛程度，改善患者精神狀態[20]。蝶腭神經節包括交感神經以及副交感神經，是中樞神經系統調節頭面部血管和腺體的橋梁和通路。研究表明，通過刺蝶腭神經節法治療三叉神經痛可取得良好的臨床效果，患者情緒及癥狀得到有效緩解[21]。

4結論

TN治療方式多種多樣，從各種治療方式來看，單一的效果低于聯合治療。上述方法都有其局限性和副作用。總之，三叉神經痛是復雜的病理過程，其發病機制目前仍不是很明確，隨著發病機制的深入研究，希望能找到治療三叉神經痛更好的方法和藥物。

參考文獻

[1]張宏偉.TLR7通過NF-κB炎癥通路參與大鼠三叉神經痛[D].合肥：安徽醫科大學，2023.

[2]陳鵬.芎歸止痛湯聯合卡馬西平治療原發性三叉神經痛的臨床療效觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2023.

[3]楊超，單曉會，梁艷，等.天麻素聯合卡馬西平治療三叉神經痛臨床療效及對瞬目反射的影響[J].北華大學學報（自然科學版），2023，24（6）：792-794.

[4]張龍濱，徐麗群，陳朋.卡馬西平聯合加巴噴丁治療重度原發性三叉神經痛的效果分析[J].中外醫療，2023，42（31）：94-97.

[5]劉明煦，吳蘭香，田勝，等.A型肉毒毒素治療慢性偏頭痛合并三叉神經痛1例[J].中國疼痛醫學雜志，2023，29（8）：636-638.

[6]劉金陽，閆麗，謝文友，等.立體定向引導經皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫術治療原發性三叉神經痛的效果分析[J].中國現代藥物應用，2023，17（9）：68-71.

[7]司雨，吳超，陳素華，等.“四步法”機器人引導經皮三叉神經半月節球囊壓迫術[J].中國微創外科雜志，2022，22（12）：929-933.

[8]王淑蘭，黎冬梅，陳琴，等.CT引導下經皮眶上孔、圓孔或卵圓孔射頻熱凝治療原發性三叉神經痛的效果[J].中國當代醫藥，2024，31（6）：78-81.

[9]夏淑敏，姚紋，曹淑華.基于CiteSpace的中醫治療三叉神經痛可視化分析[J].中國中醫藥圖書情報雜志，2023，47（6）：171-176.

[10]孫遠征，高揚，于天洋，等.基于數據挖掘技術分析針灸治療三叉神經痛的選穴規律[J].上海針灸雜志，2023，42（9）：984-991.

[11]陳秀香，樊偉，王天磊，等.頭穴透刺治療原發性三叉神經痛療效觀察[J].上海針灸雜志，2023，42（8）：825-830.

[12]逯紅蓮，張祖善.針刺聯合穴位埋線治療原發性三叉神經痛療效觀察[J].河北中醫，2021，43（1）：134-136.

[13]王潔，伍大華，謝樂.基于數據挖掘探討中藥治療三叉神經痛的用藥規律[J].湖南中醫雜志，2023，39（3）：33-37.

[14]黃宇豪.半夏白術天麻湯加減聯合耳穴壓豆治療原發性三叉神經痛的臨床研究[D].南昌：江西中醫藥大學，2023.

[15]鄒天賜，姚禮平，席娜，等.針刺加麻黃附子細辛湯加減聯合西藥治療三叉神經痛的研究[J].中醫研究，2023，36（10）：62-65.

[16]向慧竹.電針結合熱敏灸治療三叉神經痛33例臨床觀察[J].湖南中醫雜志，2021，37（5）：90-91，116.

[17]董旭，張蕊.電針聯合穴位注射藥物治療原發性三叉神經痛療效觀察[J].四川中醫，2017，35（11）：177-180.

[18]李玉平.穴位注射維生素B12聯合卡馬西平治療原發性三叉神經痛患者的效果[J].中國民康醫學，2022，34（8）：80-83.

[19]劉小華. 深刺下關穴配合雀啄灸治療風寒型三叉神經痛的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2023.

[20]王銘.通絡安神法結合放血拔罐治療原發性三叉神經痛（氣滯血瘀證）的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2024.

[21]陳娟.針刺蝶腭神經節治療三叉神經痛的臨床療效觀察[D].南昌：江西中醫藥大學，2023.