中醫(yī)藥基于“疏肝理氣，健脾化濕”辨治腹瀉型腸易激綜合征

摘要：腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病原因是感受外邪、情志不調(diào)、飲食所傷、由于先天體質(zhì)偏弱或年邁體衰導(dǎo)致的臟腑機(jī)能減退。脾胃虛弱為其根本病機(jī)，主要病機(jī)在于濕邪為患，而其他的病因須以此為基礎(chǔ)才會(huì)導(dǎo)致腸易激綜合征。辨治以健脾化濕理氣為主，佐以清利、固澀之治療方法，為腸易激綜合征的中醫(yī)辨證以及組方思路提供一定的借鑒與參與。

關(guān)鍵詞：腸易激綜合征；腹瀉型；中醫(yī)藥；辨治；健脾化濕；理氣

腸易激綜合征（IBS）為臨床常見(jiàn)的慢性功能性腸道障礙，其特征為周期性腹部疼痛，這些疼痛往往與排便行為直接關(guān)聯(lián)，或伴隨著排便模式的變動(dòng)。排便異常的典型癥狀包括腹瀉與便秘。又或者是腹瀉與便秘交替，同時(shí)可能伴有腹脹或者腹部不適的癥狀[1]。IBS在臨床中共分為4種亞型：包括IBS便秘型（IBS-C）、IBS腹瀉型（IBS-D）、IBS混合型（IBS-M）和IBS不定型（IBS-U）。其中，腹瀉型IBS（IBS-D）在我國(guó)最為常見(jiàn)，發(fā)病率高，影響范圍比較廣泛，人群中好發(fā)于中青年。依據(jù)羅馬Ⅳ診斷準(zhǔn)則，腸易激綜合征（IBS）典型地體現(xiàn)為周期性腹痛，此癥狀需在最近3個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)生1天，同時(shí)滿足以下至少2項(xiàng)特征：一是疼痛與排便相關(guān)；二是伴隨排便次數(shù)的變化；三是排便時(shí)糞便形態(tài)出現(xiàn)改變。診斷需基于癥狀已持續(xù)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)癥狀穩(wěn)定存在，但未發(fā)現(xiàn)可通過(guò)常規(guī)臨床檢測(cè)確認(rèn)的器質(zhì)性疾病來(lái)解釋上述癥狀[2]。

1腹瀉型腸易激綜合征的病名

中醫(yī)無(wú)腸易激綜合征這一病名相關(guān)記載，主要基于患者存在主要癥狀，如腹痛、腹瀉、便秘等，將其歸屬于“泄瀉、便秘、腹痛”等范疇，其與“郁證”也有一定關(guān)系。溯求其本源，關(guān)于腸易激綜合征這一病名記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。腹瀉型腸易激綜合征在中醫(yī)辨證中對(duì)應(yīng)的是“泄瀉”這一病名。泄瀉的特點(diǎn)是排便頻次增加，糞質(zhì)稀薄，嚴(yán)重時(shí)如水樣便，這是其主要的臨床特征[3]。

古時(shí)醫(yī)學(xué)專家將排便稀軟且緩慢下泄的現(xiàn)象定義為“泄”，大便清稀如水樣而勢(shì)急迫者稱之為瀉，現(xiàn)在兩者統(tǒng)稱為“泄瀉”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于泄瀉的最早記載為后世醫(yī)家用中醫(yī)藥治療IBS-D奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。《素問(wèn)·氣交變大論》中提道“鶩溏、飧泄”等病名，其中指出風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣留連于體內(nèi)，都可能導(dǎo)致泄瀉發(fā)生。《素問(wèn)·宣明五氣》中提道與泄瀉相關(guān)的臟腑就是大腸和小腸。

2腹瀉型腸易激綜合征的關(guān)鍵病因病機(jī)

泄瀉多由于感受外來(lái)寒濕暑熱之邪氣、飲食不潔或者飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天的稟賦不足、勞累導(dǎo)致脾胃虛弱等而發(fā)病，臨床表現(xiàn)雖以脾胃為主，但其根本主要在于肝。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中指出“濕盛則濡泄”，脾虛濕盛是泄瀉發(fā)生的基本病機(jī)。此外，腎氣不足，命門火衰導(dǎo)致脾胃失于命門之火的溫煦，最終失于運(yùn)化，運(yùn)化水谷失職，水谷運(yùn)化不暢，則容易內(nèi)生濕邪，形成久瀉甚至是脾腎陽(yáng)虛的五更泄瀉。

陳必勤教授等[4]認(rèn)為，腸易激綜合征是由于情志傷于內(nèi)、六淫之邪氣傷于外、因后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)或先天體質(zhì)虛弱等因素，引發(fā)肝氣郁結(jié)，疏泄功能受阻，大腸的傳導(dǎo)機(jī)能失調(diào)，脾胃的正常生理運(yùn)化能力下降，以致人體的升降功能失調(diào)，津液輸布功能失常，濕邪內(nèi)生，使?jié)駶嶙铚隗w內(nèi)，阻礙腸道的氣機(jī)運(yùn)化，氣機(jī)阻滯不通。腹瀉主導(dǎo)型的腸易激綜合征在初期常顯現(xiàn)為實(shí)證，主要表現(xiàn)為肝郁氣滯或是濕濁阻滯的癥候；隨著病情演變，肝氣乘犯脾土，脾虛不能正常運(yùn)化，導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜的狀況，或寒濕久居體內(nèi)，逐漸轉(zhuǎn)化為熱，形成寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病態(tài)；本病遷延日久，脾胃虛弱，不足以化生氣血，腎氣失于充足濡養(yǎng)則最終成為虛證。王慶國(guó)教授[5]認(rèn)為，IBS-D的發(fā)生與脾胃有著密不可分的關(guān)系，脾胃是消化系統(tǒng)的核心，脾胃主運(yùn)化，如果脾胃的升降功能失調(diào)，對(duì)于水谷精微的吸收和運(yùn)化作用降低，就會(huì)發(fā)為本病。脾氣虛弱不能使清陽(yáng)之氣上升，而胃主導(dǎo)降下濁氣功能失常，濁氣不能下降，向下影響到小腸的泌別清濁之氣的功能，最后水谷之精微物質(zhì)不能被人體吸收并且輸布至全身，反而和形成的糟粕一起走行于大腸中，所以形成《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“清氣在下，則生飧泄”的癥狀。高文艷教授[6]等認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征起初時(shí)發(fā)病的所在臟腑是脾，脾虛日久則牽連及腎，腎陽(yáng)虛損，病情纏綿不愈。脾虛日久，下焦腎元失于脾之陰精的濡養(yǎng)滋潤(rùn)，則使命門之火衰憊；腎陽(yáng)虛弱，相火不能向上溫暖脾土，脾運(yùn)不健，脾陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致IBS-D。

3基于“疏肝理氣，健脾化濕”的遣方用藥原則

3.1 疏肝理氣

疏肝理氣即疏散肝氣郁結(jié)，疏理肝臟氣機(jī)[7]。氣機(jī)升降主要依靠肝臟的調(diào)節(jié)氣機(jī)，以及正常的疏泄條達(dá)功能。肝主調(diào)節(jié)氣機(jī)，喜愛(ài)疏泄條達(dá)而厭惡抑郁，肝氣平靜調(diào)和，人體的氣機(jī)就會(huì)條達(dá)舒暢，脾胃的氣機(jī)升降進(jìn)出會(huì)有序正常的進(jìn)行，也就是《素問(wèn)》所說(shuō)的“土得木而達(dá)”[8]。常用的疏肝理氣藥物有柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、陳皮、延胡索等。針對(duì)肝氣乘脾造成的腹瀉型腸易激綜合征，可用痛瀉藥方加減，方中白術(shù)苦溫，燥濕補(bǔ)脾氣并能止泄瀉，為君藥；白芍酸寒，養(yǎng)血柔肝、止痛緩急，可用于瀉土中之木，為臣藥；陳皮味辛苦性溫，功用理氣燥濕，還能醒脾和胃；防風(fēng)散肝之郁，舒脾之氣，與陳皮同為本方之佐藥。

3.2 健脾化濕

健脾化濕即運(yùn)用補(bǔ)益脾氣，增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能以消除水濕。脾胃之陽(yáng)氣是運(yùn)化人體內(nèi)水濕的原動(dòng)力，健脾以補(bǔ)充脾胃之陽(yáng)氣，使其有充足的動(dòng)力去運(yùn)化停聚于體內(nèi)的水濕，從而治療IBS-D。薏苡仁、黨參、砂仁、蓮子肉、茯苓、白術(shù)、扁豆等是臨床中常見(jiàn)的健脾化濕藥物，以及一些芳香化濕之品，如蒼術(shù)、藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻、砂仁等。典型方劑是參苓白術(shù)散加減，方中人參大補(bǔ)脾胃之氣，白術(shù)、茯苓可以補(bǔ)益脾胃、化濕滲濕，三者同為君藥；蓮子肉和山藥健脾、澀腸止瀉，兩者合用可以增強(qiáng)參術(shù)補(bǔ)益脾氣之功效；薏苡仁健脾滲濕，白扁豆健脾化濕，兩者合用可增強(qiáng)茯苓健脾助運(yùn)化、滲濕止瀉功效；砂仁芳香醒脾，行氣和胃，可祛除體內(nèi)濕氣，疏理氣機(jī)，為佐藥；桔梗宣發(fā)肺氣，通調(diào)水道，載藥上行，向上補(bǔ)益肺氣，大有培土生金之意；甘草健脾和中，調(diào)和藥性，共為使藥。全方共奏健脾益氣、化濕止瀉之功效。

徐景藩、顏德馨等國(guó)醫(yī)大師也認(rèn)為，治療腹瀉型腸易激綜合征應(yīng)以健脾化濕理氣之法為主，以清利、固澀之法為輔。他們的遣方主要為四君子湯加減，必用的是木香、陳皮等行氣之品，主要也是加砂仁、薏苡仁等藥化濕，主要目的是補(bǔ)益脾胃，但補(bǔ)而不滯，氣行那么濕氣則隨著氣行。不應(yīng)過(guò)用辛溫、苦寒、淡滲利濕、行氣活血之品。待病情有所好轉(zhuǎn)后用理中丸或者香砂六君丸等健脾以鞏固療效。

4腹瀉型腸易激綜合征其他中醫(yī)治法

4.1 針灸治療

足三里、天樞、三陰交等穴為主，實(shí)證宜瀉，虛證宜補(bǔ)，脾腎陽(yáng)虛加腎俞、命門、關(guān)元，也可用灸法；脾虛濕盛加脾俞、章門；肝郁加肝俞、行間；脘痞納呆加公孫。

4.2 非藥物治療

4.2.1 飲食原則

合理膳食，以清淡、易消化、少油膩為主，避免進(jìn)食一些生冷、辛辣刺激、難于消化的食物；一日三餐定時(shí)定量，不應(yīng)過(guò)饑過(guò)飽，更不應(yīng)該饑一頓飽一頓，不暴飲暴食，保持腸道消化吸收平衡，避免因?yàn)椴灰?guī)律的飲食習(xí)慣導(dǎo)致腸道功能紊亂。多食用果蔬粗糧，多飲水。低FODMAP飲食，減少乳糖、果糖、果聚糖、多元醇、低乳半聚糖等難以被腸道吸收的短鏈碳水化合物的攝入量。

4.2.2 精神心理、認(rèn)知和行為學(xué)指導(dǎo)

保持心情舒暢，避免過(guò)度精神刺激。對(duì)一些有嚴(yán)重焦慮抑郁行為的患者，要盡早實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)以及后續(xù)的認(rèn)知行為指導(dǎo)、引導(dǎo)。

5典型病例

于某某，男，51歲，2024年2月24日初診。患者4個(gè)月前因情志不遂后出現(xiàn)腹瀉、腹痛癥狀。自行服用“腸炎寧片”（具體用量不詳）等西藥治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。現(xiàn)癥：腹瀉，每日泄下便溏2～3次，伴有腹痛，泄瀉后腹痛有所減輕，平素?zé)┰暌着坑谇橹静凰旌蟾篂a加重，口干口苦，兩脅肋時(shí)有脹痛，偶有腹脹，腸鳴矢氣，頭痛，周身乏力，食欲尚可，睡眠尚可，小便正常。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白微膩，脈弦細(xì)。既往體健，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。輔助檢查：電子結(jié)腸鏡顯示，未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷，泄瀉（肝氣乘脾）。西醫(yī)診斷，腸易激綜合征。治療原則：治以抑肝扶脾，疏肝健脾，用痛瀉方加減，白芍20 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，黨參 10 g，黃芪10 g，白術(shù)12 g，柴胡10 g，香附10 g，木香10 g，厚樸10 g。3劑，上方水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次，口服。

2月28日二診：患者腹瀉伴有腹痛癥狀減輕，大便溏每日2次，口干口苦以及兩脅肋脹痛有所改善，偶有腹脹，周身乏力。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白微膩，脈弦細(xì)。予以初診方減木香、香附，加郁金10 g，薏苡仁10 g，服藥5劑，病獲痊愈。囑咐患者保持心情舒暢，盡量低FODMAP飲食為主。

6結(jié)語(yǔ)

隨著腸易激綜合征的發(fā)病率逐年增加，中醫(yī)藥因其基于整體觀念以及辨證論治對(duì)本病有著顯著療效，患者接受度高，治療后可顯著提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低，具有一人一方的個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)。根據(jù)臨證變化，以“疏肝理氣，健脾化濕”為基本治法治療腹瀉型腸易激綜合征更是取得非常好的療效。在此基礎(chǔ)上輔助以中醫(yī)藥特色療法，注意飲食調(diào)節(jié)、心理認(rèn)知以及行為指導(dǎo)，可提高臨床療效。中醫(yī)治療IBS-D具有非常廣闊的應(yīng)用前景，臨床應(yīng)不斷進(jìn)行深入研究，充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)。

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