SAPHO綜合征的全身骨顯像及SPECT/CT影像分析

摘要：目的" 分析滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨肥厚-骨炎（SAPHO）綜合征全身骨顯像和SPECT/CT的影像特點，探討兩種檢查方法在SAPHO綜合征中的診斷價值。方法" 回顧性分析2017年1月～2022年12月就診于首都醫科大學附屬北京中醫醫院的41例SAPHO綜合征患者的臨床、全身骨顯像及SPECT/CT斷層顯像資料。結果" 41例患者中，56%合并有皮膚損害，血紅細胞沉降率、C反應蛋白、C3補體、C4補體升高的比例分別為63%、59%、17%、6%，14%的患者HLA-B27呈陽性。全身骨顯像發現6例前胸壁受累、1例胸椎受累、1例胸腰椎及雙側骶髂關節受累，其余33例為多部位受累，依次為前胸壁（95%）、脊柱（58%）、骶髂關節（46%）、四肢關節（22%）、肋骨（12%）、恥骨（7%）、坐骨（5%）、股骨和顱骨（各2%）。19例行胸部和腰骶部SPECT/CT斷層顯像，前胸壁病灶主要位于胸鎖關節和第一胸肋關節，“牛頭征”是本病的特征性表現；脊柱病變多分布在胸腰椎，椎體前角骨質硬化較具特異性；骶髂關節多為雙側、髂骨面受累，多表現為骨質增生硬化。結論" 全身骨顯像能夠全面評估全身骨關節受累情況，SPECT/CT同時結合了骨斷層顯像的代謝信息及CT的解剖信息，二者聯合在SAPHO綜合征的早期診斷、精準定位和評估病情等方面具有重要價值。

關鍵詞：SAPHO綜合征；放射性核素顯像；骨顯像；SPECT/CT

Whole-body bone scintigraphy and SPECT/CT imaging analysis of SAPHO syndrome

CUI Can1， LI Junqiu1， YU Meiyan1， WEN Qingxiang2

1Department of Radiology， 2Department of Nuclear Medicine， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China

Abstract： Objective To analyze the imaging characteristics of whole-body bone scintigraphy and SPECT/CT in SAPHO syndrome and to investigate the diagnostic value of the two examination methods in SAPHO syndrome. Methods The clinical， whole-body bone scintigraphy， and SPECT/CT data of 41 patients with SAPHO syndrome admitted to Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University from January 2017 to December 2022 were retrospectively analyzed. Results Among the 41 patients， 56% had a combination of skin lesions， and the proportions of patients with elevated ESR， CPR， C3 complement， and C4 complement were 63%， 59%， 17%， and 6%， respectively， while 14% were HLA-B27 positive. The whole-body bone scintigraphy showed that there were 6 cases of anterior chest wall involvement， 1 case of thoracic vertebra involvement， 1 case of thoracolumbar and bilateral sacroiliac joint involvement， and the remaining 33 cases of multisite involvement， in the order of the anterior chest wall （95%）， spine （58%）， sacroiliac joints （46%）， joints of the limbs （22%）， ribs （12%）， pubis （7%）， ischium （5%）， femur and skull （2% each）. Nineteen cases underwent SPECT/CT tomography of the chest and lumbosacral.The anterior chest wall lesions were mainly located in the sternoclavicular joints and the first sternocostal joints， and the “bullhead sign” was a characteristic manifestation of the disease. The spinal lesions were mostly distributed in the thoracolumbar spine， and the osteosclerosis of the anterior corners of the vertebral body was more specific. Sacroiliac joints were mostly involved bilaterally and on the surface of the ilium and mostly showed osteophytic sclerosis. Conclusion Whole-body bone scintigraphy can comprehensively evaluate the whole-body bone and joint involvement. SPECT/CT combines the metabolic information of bone tomography and the anatomical information of CT at the same time. The combination of the two is of great value in the early diagnosis， accurate localization， and disease assessment of SAPHO syndrome.

Keywords： SAPHO syndrome; radionuclide imaging; bone scintigraphy; SPECT/CT

滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨肥厚-骨炎（SAPHO）綜合征是一種累及骨關節和皮膚的慢性無菌性炎癥［1］ ，因臨床表現差異較大常被誤診、漏診。影像學檢查是評估SAPHO綜合征骨關節病變的主要方法，既往研究以全身骨顯像和MRI為主［2］。全身骨顯像被認為是診斷SAPHO綜合征的首選檢查方法［3］，“牛頭征”是高度特異性的影像學表現［4］，但近年來其敏感性存在一定爭議［5］；另外，因全身骨顯像是平面顯像，其對胸腰段脊柱病變的顯示不及CT和MRI［2］；MRI可清晰顯示骨髓和軟組織的炎癥改變，但對于前胸壁的評估易受呼吸運動的影響，圖像常出現偽影，目前多被用于評價脊柱和雙髖關節，由于掃描時間長、禁忌較多，其應用也受到一定限制［6］。全身骨顯像結合SPECT/CT不僅能評價全身骨骼的受累情況，同時有針對性地進行局部SPECT/CT斷層掃描，可以清晰顯示病變，且輻射劑量較單獨進行全身CT更低，具有較高的臨床應用價值。目前國內外相關文獻報道較少，研究多為個案報道或小樣本量回顧性研究［7-11］，其病變特征表現差異較大［12］。本研究回顧性分析了41例SAPHO綜合征患者的全身骨顯像、SPECT/CT斷層顯像及臨床資料，旨在進一步加深對SAPHO綜合征的認識，以提高對該病的診斷水平，從而有助于患者的早期診斷和及時治療。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

收集2017年1月～2022年12月就診于首都醫科大學附屬北京中醫醫院行全身骨顯像和SPECT/CT斷層顯像，并最終臨床診斷為SAPHO綜合征的患者41例，其中男性15例，女性26例，年齡15～73（41±14）歲。納入標準［13］：骨關節表現伴聚合性痤瘡、爆發性痤瘡或化膿性汗腺炎；骨關節表現伴掌跖膿皰病；骨肥厚（前胸壁、四肢或脊柱），伴或不伴皮膚損害；包含中軸或外周骨的慢性多灶性復發性骨髓炎，伴或不伴皮膚損害。滿足以上1條即可。排除標準：骨腫瘤、骨感染性疾病、朗格漢斯組織細胞增多癥、佩吉特病、Erdheim-Chester病、彌漫性特發性骨肥厚或藥物性骨關節病變。回顧性分析其臨床、全身骨顯像及SPECT/CT斷層顯像資料。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經本院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2018BL-0-050-01），免除受試者知情同意。

1.2" 全身骨顯像和SPECT/CT斷層顯像方法

靜脈注射99mTc-MDP（由北京原子高科股份有限公司或北京森科醫藥有限公司提供）740～925 MBq（放化純度≥95%），囑患者檢查前多飲水多排尿，3～6 h后行全身骨顯像。使用GE Discovery NM/CT 670，配低能高分辨率準直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1024，雙探頭前后位同時采集，床速15 cm/min。根據全身骨顯像所示代謝異常濃聚部位，選擇SPECT/CT斷層掃描的部位及范圍，分別采集SPECT和CT圖像。SPECT采集條件：6°/幀，20 s/幀，雙探頭各采集30幀，矩陣128×128。CT采集條件：電壓120 kV，電流150 mA，層厚1.25 mm。應用Xeleris程序重建圖像并進行SPECT和CT的圖像融合。

1.3" 影像分析

由2位具有8年及以上工作經驗的醫師共同閱片，若結果出現分歧則通過討論達成一致。記錄骨代謝的異常部位，觀察其在骨窗和軟組織窗上的CT表現和周圍軟組織情況。

2" 結果

2.1" 臨床表現

41例患者中因前胸壁疼痛就診21例，強直性脊柱炎9例，四肢關節痛7例，骨折和腫瘤就診各2例，病程1周至20年不等，其中56%（23/41）合并有皮膚損害，包括掌跖膿皰病18例、痤瘡2例、銀屑病1例、掌跖膿皰病合并銀屑病2例。24例進行了血紅細胞沉降率（ESR）檢測，其中63%（15/24）增高；29例進行了C反應蛋白（CPR）檢測，其中59%（17/29）增高；18例進行了C3補體和C4補體檢測，分別有17%（3/18）和6%（1/18）增高；14例進行了人白細胞抗原（HLA）-B27檢測，其中14%（2/14）為陽性。

2.2" 影像學表現

全身骨顯像：41例患者中33例同時累及全身多個部位，僅出現前胸壁（包括鎖骨、胸骨以及胸鎖關節、肋胸連接和胸骨柄體連接）放射性異常濃聚者6例，僅胸椎受累者1例，胸腰椎和雙側骶髂關節受累者1例。前胸壁受累最多見，占比高達95%（39/41），其中23%（9/39）呈典型的“牛頭征”表現。其余受累部位分別為脊柱58%（24/41）、骶髂關節46%（19/41）（單側6例、雙側13例）、四肢關節22%（9/41）、肋骨12%（5/41）、恥骨7%（3/41）、坐骨5%（2/41）、股骨和顱骨各2%（1/41）。

SPECT/CT斷層顯像：19例患者進行了SPECT/CT斷層掃描，其掃描范圍為胸部和腰骶部（圖1）。病灶主要位于前胸壁、胸腰椎和雙側骶髂關節。19例前胸壁的病變中，68%（13/19）存在胸鎖關節受累，均為骨質硬化表現，其中31%（4/13）伴有關節肥厚，15%（2/13）伴周圍軟組織腫脹，8%（1/13）伴關節融合；37%（7/19）存在第一胸肋關節受累，均有骨質硬化，其中57%（4/7）伴關節肥厚，29%（2/7）伴關節融合，14%（1/7）伴周圍軟組織腫脹；32%（6/19）為胸骨病灶，包括胸骨體骨質硬化3例、骨質破壞引起病理性骨折1例，胸骨角和劍突骨質硬化各1例。14例脊柱病變中，57%（8/14）為胸腰椎受累，14%（2/14）為頸胸腰椎受累，單獨胸椎和腰椎受累各占21%（3/14）和7%（1/14），均存在骨質硬化，其中57%（8/14）伴骨質增生，50%（7/14）伴骨質破壞，21%（3/14）合并壓縮骨折。8例骶髂關節受累，其中75%（6/8）累及髂骨面，25%（2/8）同時累及骶骨面和髂骨面，6例雙側受累的病例中3例表現為硬化增生、3例為骨質破壞；2例單側受累者均表現為髂骨面骨質硬化。

3" 討論

SAPHO綜合征于1987年由法國風濕病學會首先提出[14]，是一種以皮膚損害和骨關節癥狀為特征的疾病，發病機制尚不清楚，可能與感染、遺傳、免疫和環境因素有關［1］，其中，在細菌培養中偶然發現的痤瘡丙酸桿菌抗原被認為是引發炎癥的因素之一［15］；有研究表明30%的患者存在HLA-B27基因，CSF2RA、NOD2、MEGF6和ADAM5的拷貝數變異與本病的易感性也存在一定關聯［16］；既往研究中也有關于SAPHO綜合征患者存在免疫系統功能障礙的描述［17］。本病可發生于各年齡段，常見于中年人，女性多于男性，本組病例的發病年齡和性別均與文獻報道［18］相符。SAPHO綜合征無特異性實驗室檢測指標，部分患者表現為ESR、CPR、C3補體和C4補體升高，可提示病變處于炎癥活躍期。本組病例中ESR、CPR、C3補體和C4補體升高的比例分別為63%、59%、17%和6%；此外，本組病例中14%的患者HLA-B27陽性，與相關報道一致［19］。

研究顯示SAPHO綜合征皮膚損害的發生率約58%［20］，本組病例中56%的患者合并有皮膚損害，主要為掌跖膿皰病，痤瘡和銀屑病較少，也有少數病例合并兩種皮損。大多數患者的皮膚損害和骨關節改變并非同時發生［13］，皮膚損害可能因其發生在骨病變之前數年而被遺忘，也可能在骨關節病變數年之后才出現，由此增加了該病的診斷難度。

從目前的診斷標準可以看出影像學在SAPHO綜合征的診斷中起著至關重要的作用，其骨關節病變最常累及的部位依次為前胸壁、脊柱和骶髂關節。本研究中SAPHO綜合征骨關節病變最常累及的部位依次為前胸壁（95%）、脊柱（58%）和骶髂關節（46%）。前胸壁通常也是最先受累的部位，特別是第一胸肋關節，有研究認為這可能是由于第一肋軟骨在青春期開始骨化，并且肋胸骨區域有許多肌肉的韌帶附著，如肋鎖韌帶和胸肋輻狀韌帶附著于第一肋，該部位的內部環境和結構較為復雜，因此易發生炎癥反應［21］。當病變同時累及胸骨柄及雙側胸鎖關節和（或）第一胸肋連接時呈典型的“牛頭征”表現，被認為是SAPHO綜合征的特征性表現［22］，不同研究中“牛頭征”的出現頻率差異較大，一項對164例SAPHO綜合征患者骨關節受累模式的研究顯示其出現率約為10%［23］，而另有研究報道該征象的發生率高達87.8%［3］，本組病例中23%的患者存在“牛頭征”，與文獻［23］較低的發生率相近。前胸壁的病變分為3個階段［24］：第1階段病變局限于肋鎖骨韌帶，可表現為原發性骨病；第2階段胸鎖關節病變進一步發展，累及鎖骨內側端及鄰近結構（胸骨、第1肋和肋軟骨），表現為溶骨性病變或骨硬化改變；第3階段上述結構和鄰近區域出現骨硬化、骨質增生和骨肥厚。本組病例主要為第2、3階段患者，第一階段少見，可能是由于病變早期缺少骨關節病的臨床表現未就診而出現選擇性偏差造成的。與既往研究不同［8， 25］，本組病例并非所有SAPHO綜合征患者均有前胸壁受累，其中1例掌跖膿皰病患者為胸椎受累，另1例為胸腰椎和雙側骶髂關節受累，提示當患者僅出現脊柱和骶髂關節病變時也需要結合病史考慮SAPHO綜合征的可能，有學者認為這類表現為脊柱受累和掌跖膿皰病的SAPHO綜合征屬于反應性脊柱關節病的一個亞型［26］。

脊柱和骶髂關節受累在SAPHO綜合征中并不少見，本組病例中約一半的患者存在脊柱和骶髂關節受累，一項對46例SAPHO綜合征患者的研究顯示，脊柱受累組比例高達73.9%［27］。脊柱病變可累及單個或多個椎體［12］，胸椎受累最多，其次是腰椎，因所處病理階段不同，影像表現可多種多樣，包括溶骨性改變、骨質硬化、椎旁骨質增生、椎間盤炎和椎體壓縮骨折等［28， 29］。通過SPECT/CT斷層顯像，我們觀察到本組患者中脊柱病變主要表現為椎體的增生硬化，可以累及整個椎體或僅累及椎體前角，對于多個椎體受累，常表現為相鄰關節面骨質破壞或骨質硬化。椎體前角病變被認為是SAPHO綜合征脊柱病變的特征性表現［30， 31］，有學者提出了兩種病理學假說：附著點炎和特殊解剖部位血液循環不良導致的微生物感染繼而引起的反應性骨炎［32］。本組骶髂關節病變以雙側多見，與文獻［18］報道的單側為主不同，具體病理機制有待進一步研究。另外，SPECT/CT表現為骨質增生硬化或骨質破壞，以髂骨側明顯，可作為與其他骶髂關節炎的鑒別點［33］。

由于SAPHO綜合征患者的骨關節受累情況和皮膚病變存在多種組合，因此常被誤診，目前的實驗室檢查尚無特異性診斷標準，而影像學檢查作為臨床評價骨關節受累情況的主要方法，對診斷該疾病有非常重要的價值［34］。有研究證實與CT相比全身骨顯像能夠檢出更多病灶［35］，本組病例中高達85%的患者存在1個以上部位的病灶，這得益于全身骨顯像具有掃描范圍廣、敏感度高的優勢，同時，由于骨顯像反映的是骨骼的代謝情況［36］，對于疾病早期的微小病灶也能夠及時發現［37］。CT具有分辨率高、能夠清晰展示病灶的組織結構和形態特征的優點［9］，當全身骨顯像缺乏前胸壁受累或“牛頭征”改變等典型影像學表現時，利用SPECT/CT融合顯像，將核素骨顯像和CT兩種檢查方法的優點相結合，對于SAPHO綜合征的診斷具有更高價值［7］。

SAPHO綜合征患病率約為0.04%，介于系統性紅斑狼瘡和硬皮病之間[13]，它被認為是罕見病可能是由于臨床對該病的認識不足導致的［38］，非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤是治療SAPHO綜合征的有效方法，并且隨著生物制劑的出現，可能有助于預防疾病的進展［35］。及時準確診斷SAPHO綜合征有利于患者早期接受治療，可迅速減輕大多數患者的疼痛，避免接受不必要的有創操作。

綜上，全身骨顯像和SPECT/CT斷層顯像可為診斷本病提供幫助，全身骨顯像能夠全面評估全身骨關節受累情況，SPECT/CT同時結合了骨斷層顯像的代謝信息及CT的解剖信息，在早期診斷、精準定位、評估病情等方面具有重要價值。

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（編輯：郎" 朗）

收稿日期：2024-05-31

基金項目：北京市屬醫院科研培育計劃項目（PX2021041）

作者簡介：崔" 璨，碩士，主治醫師，E-mail： cuican530@163.com

通信作者：溫慶祥，主任技師，E-mail： wenqingxiang714@sina.com